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1、输输 血血Blood Transfusion张张 清清输输 血血了解自身输血的作用掌握输血的适应证 教学大纲要求了解血浆代用品的种类与作用掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法掌握成分输血的种类和用途输输 血血 将体外的血液有型成分和血浆增量剂经过血管滴注病人体内的过程，称为输血。可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进凝血功能输输 血血血液的组成血液的组成有形成分有形成分细胞成分细胞成分 红细胞、白细胞和血小板红细胞、白细胞和血小板无形成分无形成分非细胞成分非细胞成分 血浆血浆 血液加入抗凝剂后，经过静止、血液加入抗凝剂后，经过静止、离心等方法所得到的液体部分离心等方法所得
2、到的液体部分 输输 血血血液的理化特性血液的理化特性色泽色泽 动脉血鲜红，静脉血暗红动脉血鲜红，静脉血暗红比重比重 全血：全血：1.0501.060 血浆：血浆：1.0251.030渗透压渗透压 晶体渗透压；胶体渗透压晶体渗透压；胶体渗透压酸碱度酸碱度 pH ：7.357.45血容量血容量 5000ml左右左右输输 血血血液的生理功能血液的生理功能输送输送O2和和CO2，在肺和机体组织间进行气体交换，在肺和机体组织间进行气体交换输送养份到组织，从组织带走代谢产物输送养份到组织，从组织带走代谢产物输送激素、维生素和各种药物等输送激素、维生素和各种药物等维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡维持渗透压、
3、酸碱度以及电解质平衡保持体温恒定保持体温恒定防御微生物或异物入侵防御微生物或异物入侵有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等输输 血血血液细胞成分的生理功能血液细胞成分的生理功能红细胞红细胞 向机体组织运送向机体组织运送O2，带走，带走CO2白细胞白细胞粒粒 细细 胞胞 吞噬和破坏入侵的细菌等病原体吞噬和破坏入侵的细菌等病原体淋巴细胞淋巴细胞 细胞免疫（细胞免疫（T）及体液免疫（及体液免疫（B）血小板血小板 黏附、聚集、释放黏附、聚集、释放输输 血血第一节第一节 输血的适应证、途径、速度和注意事项输血的适应证、途径、速度和注意事项 一、输血的适应证一、输血的适应证大量失血纠
4、正贫血或低蛋白血症重症感染凝血异常输输 血血根据根据20002000年卫生部输血指南建议：年卫生部输血指南建议：Hb100g/L不需要输血；Hb70g/L可输入浓缩红细胞；Hb70100g/L时根据情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。输输 血血二、输血途径二、输血途径输血途径静脉输血动脉输血周围静脉穿刺（加压输血器）中心静脉置管或静脉切开输血操作复杂，可发生肢体缺血、动脉栓塞等并发症现多已不用输输 血血输血速度成人一般5ml/min（400ml输注时间约80分钟左右）老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min;对大量出血输入速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量、病
5、人意识状态调整输血速度如无失血情况，术前输血速度一般宜12ml/min三、输血速度三、输血速度输输 血血四、注意事项四、注意事项输血前必须仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配合血单。检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常。除了生理盐水外，不可向全血或浓缩红细胞内加入任何药物，以免产生药物配伍禁忌或溶血。输血过程中要严密观察病人有无不良反应，检查体温、脉搏、血压及尿的颜色等。输血完毕后，血袋应保留2小时，以便必要时进行化验复查。输输 血血第二节第二节 大量输血大量输血（massive transfusion）概念：一次输血量大于2500ml 24小时内输血量达到或超过5000ml K+pH 红细胞
6、内ATP、2,3DPG 血小板、凝血因子破坏输输 血血1 1、低体温低体温血红蛋白对氧的亲和力体温34时，凝血因子、血小板计数正常，也将失去正常凝固性中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常输输 血血2 2、电解质、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）输输 血血3 3、枸橼酸中毒、枸橼酸中毒结合游离钙枸橼酸血钙降低低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降
7、，甚至心跳骤停输输 血血4 4、2,3-DPG（2,3-二磷酸甘油酸）变化贮存血2,3-DPG低大量输入氧亲和力升高，组织缺氧5 5、凝血功能变化血液1 6保存超过24小时，血小板活力丧失输输 血血第三节第三节 输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治一、发热反应一、发热反应临床表现：临床表现：最常见，发生率2%10%。多发生在输血后15分钟 2小时内。表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛，伴有恶心、呕吐及皮肤潮红。体温可达39 40，30分钟2小时后缓解。原因：原因：免疫反应:反复输血或多次妊娠的受血者，体 内产生抗白细胞或血小板抗体。致热源：输血器或制剂被致热源污染。细菌污染和溶血。输输 血血
8、治疗：治疗：症状轻的可先减慢输血速度。病情严重的停止输血。抑制发热反应的常用药物有阿司匹林。伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪。预防：预防：应强调输血器具的严格消毒、控制致热源。对多次输血或经产妇病人选用洗涤红细胞或用尼龙滤柱过滤血液。输输 血血二、过敏反应二、过敏反应 临床特点：临床特点：多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率3%。轻者表现为皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，严重者可发生喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克。原因：原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，或过敏体质的供血者将其抗体转移给病人。此类抗体为IgE型。病人多次输血，体内产生抗血清免疫球蛋白抗体，以IgA为主。免
9、疫功能低下的病人，对IgA发生过敏反应。输输 血血 治疗：治疗：轻者可应用抗过敏药物。反应重者应停止输血，皮下注射肾上腺素和（或）糖皮质激素。预防：预防：对有过敏史者可在输血前半小时应用抗过敏药物。并选用洗涤红细胞输注。对IgA低下或检出IgA抗体的病人应输不含IgA的血制品。有过敏史者不宜献血。献血员在采血前4小时应禁食。输输 血血 最严重的并发症，可引起休克、急性肾衰。原因：原因：绝大多数是免疫性的，即输入ABO血型不配 合的红细胞所致。少数是非免疫性的，如输入低渗液体、冰冻或过热破坏红细胞等。受血者患自身免疫性贫血。三、溶血反应三、溶血反应输输 血血ABO血型系统血型系统血型 红细胞凝集
10、原 血清凝集素A A 抗 BB B 抗 AAB A和B 无O 无 抗A和抗 BRh血型系统血型系统 Rh+汉族99.8%Rh-交叉配血实验交叉配血实验输输 血血 典型症状：典型症状：u输几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。u麻醉中的手术病人唯一最早的征象是伤口渗血和低血压u 怀疑有溶血反应时，即应停止输血，核对受血者与供血者姓名和血型。u并立即抽静脉血以观察血浆色泽，正常血浆内眼观察呈澄明黄色；只要输入异型血超过810ml，血浆游离血红蛋白增至25mg，血浆即呈粉红色泽，可协助诊断。输输 血血溶血反应治疗溶血反应治疗抗休
11、克抗休克保护肾功能保护肾功能维持水、电解质与酸碱平衡维持水、电解质与酸碱平衡防治弥散性血管内凝血（防治弥散性血管内凝血（DICDIC）换血治疗法换血治疗法：发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理发生少尿、无尿时按急性肾功能衰竭处理输输 血血 延迟性溶血反应延迟性溶血反应时间：时间：发生在输血后714天。原因：原因：输入未被发现的抗体。引起全身炎症反应综合征：体温升高或降低，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克，引起多脏器功能衰竭。临床表现：临床表现：发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿治疗：治疗：通过置换性输血治疗。输输 血血四、细菌污染反应四、细菌污染反应 细菌种类细菌种类：u可
12、以是非致病菌或致病菌，后者大多数是革兰阴性细菌 ，如大肠杆菌，这类细菌可在46冷藏温度中迅速滋生u如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些类似发热反应的症状。u但因多数是毒性大的致病菌，即使输入1020ml，也可立刻发生休克。u库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。输输 血血诊断：诊断：对血袋内剩余血作直接涂片检查，同时进行病人血和血袋血浆的细菌培养。必要时，病人的血、尿需重复作多次培养。防治防治：各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色（溶血）或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可
13、能而废弃不用，以策安全。治疗与感染性休克的治疗相同。输输 血血五、循环超负荷五、循环超负荷 心脏代偿功能减退的病人，如心脏病病人、老年人、幼儿或慢性严重贫血病人，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。早期症状是头部剧烈胀痛、胸紧、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水肿。颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高、胸部摄片显示肺水肿形象，严重者可致死。输输 血血u治疗应立即停止输血，半坐位、吸氧和利尿。无效者，四肢轮扎止血带，以减少回心血量。u预防在于严格控制输血速度，或采用换血输血法，即抽出病人的血浆后再输入等量的浓缩红细胞。输输 血血六、输血相关的急性肺损伤六、输血
14、相关的急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury)发病机制发病机制：供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致。诊断诊断：输血时出现急性呼吸困难（排除心脏原因）。淋巴细胞毒性试验、白细胞凝集试验及中性粒细胞抗体试验以提供证据。预防预防：不采用多次妊娠供血者血浆作为血制品。输输 血血七、输血对肝的影响七、输血对肝的影响原因原因：输入较多的库血时，使血内的胆红素含量增加。临床症状临床症状：出现或加重黄疸。输输 血血八、疾病传播八、疾病传播 病毒和细菌可经输血途径传播。病毒：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）、等
15、。细菌性疾病：布氏杆菌病、梅毒、疟疾等 预防：1.严格掌握输血适应症；2.严格献血员体检；3.血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；4.自体输血；输输 血血 输血可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年生存率（3单位）。九、九、免疫抑制免疫抑制输输 血血出血倾向（输大量陈旧血）；枸橼酸钠中毒；钾中毒，血液酸化，高血氨。输输 血血第四节 自体输血 (autologous blood transfusion)回回收收式式自自体体输输血血预预存存式式自自体体输输血血稀稀释释式式自自体体输输血血输输 血血一、回收式自体输血一、回收式自体输
16、血(salvaged autotransfusion)外伤性脾破裂、异位妊娠；大血管、心内直视手术及门脉高压手术患者等腹腔出血、6小时内引流血血液回收机（去除血液回收机（去除血浆和有害物质血浆和有害物质输输 血血输输 血血输输 血血二、预存式自体输血二、预存式自体输血(predeposited autotransfusion)择期手术患者（无感染，Hct30%)术前一个月，每次术前一个月，每次300400m/(34300400m/(34天）天）至术前至术前3 3天天获得预存血每每天天补补充充铁铁剂剂营营养养支支持持术中、术后回输术中、术后回输输输 血血三、稀释式自体输血三、稀释式自体输血(he
17、modiluted autotransfusion)手术当天患者最大量8001000毫升/次34倍抽血量电解质溶液血浆增量剂HCT25%、HG100g/L，白蛋白30g/L术前输液获得存血术前抽血200/min术中失血量300ml术中输血输输 血血自体输血的禁忌症自体输血的禁忌症血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受肿瘤细胞沾污者；肝、肾功能不全的病人；已有严重的贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；有脓血症或菌血症者；胸腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者。输输 血血第五节第五节 血液成分制品血液成分制品血细胞血浆血浆蛋白成分输输 血血各种血液成
18、分流程图各种血液成分流程图新鲜全血新鲜全血 血浆血浆+70%70%血小板血小板浓缩红细浓缩红细胞，贮于胞，贮于1616血浆，贮血浆，贮于于18 18 或或36 36 血小板及除血小板及除因子以外因子以外的凝血因子的凝血因子蛋白成分（白蛋白，蛋白成分（白蛋白，球蛋白）球蛋白）冷沉淀冷沉淀纤维蛋白原纤维蛋白原FFvWvW因子因子浓缩红细胞（浓缩红细胞（Hct75%80%Hct75%80%）洗涤红细胞去除洗涤红细胞去除90%WBC90%WBC，PltPlt离心离心6 6小时小时离心离心血小板及除血小板及除因子以外因子以外的凝血因子的凝血因子4 4 输输 血血一、红细胞制品一、红细胞制品品名特点适应证
19、浓缩红细胞(concentrated red blood cells,CRBC)每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110120ml，Hct 70%80%各种急性失血，慢性贫血及心肺功能不全者输血。洗涤红细胞(washed red blood cells,WRBC)200毫升中含红细胞170190ml，内含少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库血中之高钾者。冰冻红细胞(frozen red blood cells)200ml中含红细胞170190ml，不含血浆，在甘油媒介中65可保存3年，有利于稀有血型的保存同洗涤红细胞
20、；自身红细胞的储存。输输 血血二、血小板及白细胞二、血小板及白细胞血小板血小板：血小板输注适用于血小板减少症和（或）血小板功能障碍所致出血或具有较大出血可能的病人。白细胞白细胞：主要有浓缩粒细胞，主要用于粒细胞减少症病人伴有感染征象如血培养阳性，体温持续高于38.5 而对抗生素无反应者，需每日输注粒细胞直至感染控制或粒细胞计数1 109/L。输输 血血血浆制品输注血浆制品输注全血采集后6h内分离制备的血浆为新鲜液体血浆(FP)，如将FP在2h内冰冻成块，即为新鲜冰冻血浆(FFP)用于多种凝血因子的缺乏，如肝功能不全，DIC和输大量库血后引起的出血倾向；也适用于免疫球蛋白缺乏感染性疾病的治疗。F
21、P和FFP均含全血中全部血浆蛋白和凝血因子FFP在-20以下可保存1年，1年后成为普通冰冻血浆。普通冰冻血浆与FP及FFP比较，缺少不稳定的FV和FVIII。输输 血血冷沉淀冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo)(cryoprecipitate,Cryo)：是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含纤维蛋白原、凝血因子、（纤维蛋白稳定因子），适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，包括血友病，获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏等。输输 血血输输 血血一、一、Hb代用品代用品Hb代用品全氟化碳：具有携带氧气及快速运输的功能，其结合氧的的量与吸入氧的浓度成正比。主要用于急性贫血血液极端稀释时，以维
22、持组织的氧供，为输血争取时间。Hb：是存在于红细胞中的寡聚蛋白质，通过各种手段包封Hb、微囊化Hb、交联Hb、聚合Hb等以稳定Hb四聚体结构，减少其毒性作用。尤其基因工程产生的重组人Hb氧合能力与正常人血液相似，能用于各种急性失血和休克的紧急救治。输输 血血二、血浆代用品二、血浆代用品右旋糖酐中分子右旋糖酐：增加血容量。低分子右旋糖酐：增加血容量效果小，有渗透性利尿作用，降低血液粘稠度、减轻血管内红细胞聚集、改善微循环、有利于休克和外伤后组织灌流，对预防血栓形成等并发症也有效。羟乙基淀粉有扩张血容量的作用，无毒性及过敏反应，对肝肾功能无影响，大量应用影响凝血（1500ml/24h)明胶类商品名
23、海脉素，抗休克改善微循环作用。大量输注不影响血凝，安全性好。输输 血血全血输注有弊端，但目前医务人员仍存在两大误区误区一：认为全血比较“全”，可以顺便补充白细胞和免疫球蛋白提高抵抗力，补充凝血因子和血小板以增补止血功能，甚至把全血当作营养品。误区二：认为血越新鲜越好。输输 血血血血液液离离体体后后即即发发生生“保保存存损损害害”全血并不全全血并不全血小板血小板 412h丧失大部分活性丧失大部分活性丧失全部活性丧失全部活性24h 4FV、FVIII活性丧失活性丧失501d3d 4 44-8h丧失全部活性丧失全部活性24h 4丧失大部分活性丧失大部分活性中性中性粒细胞粒细胞输输 血血血并非越新鲜越
24、好血并非越新鲜越好新鲜血至今无明确定义,目前认为用ACD 保存5 d 或用CPD-A 保存10 d 的血可以视为新鲜血。1过于新鲜的“热”血中含有大量免疫活性淋巴细胞,对新生儿、有严重疾病及严重免疫功能缺陷的病人,可以增加输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)的发生率,这是一种致命的输血后并发症,一旦发生,死亡率高。2.输当天血传染疾病的风险更大,因为未经冷冻库存的血中致病微生物活力更强,且当天鲜血未对肝炎、艾滋病等进行第2 次和第3 次复检,漏检率相对较高。输输 血血大量输全血可使循环超负荷大量输全血可使循环超负荷;输入越多，患者代谢负担越重输入越多，患者代谢负担越重;除除RBC外，其余成分均达不到治疗浓度外，其余成分均达不到治疗浓度.不良反应多，易产生同种免疫不良反应多，易产生同种免疫,全血中的全血中的WBC是传播血源性病毒的主要媒介是传播血源性病毒的主要媒介.全血输注的缺点全血输注的缺点输输 血血我们所有的努力都为我们所有的努力都为了您增长知识和才干了您增长知识和才干祝您走上成功之路祝您走上成功之路!结束结束ENDEND