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1、急性左心衰(acute left heart failure)急性心衰急性心衰：急性左心衰急性左心衰 急性右心衰急性右心衰.由于某些急性病因（主要是急性心脏病）引起心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室内压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高,使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。一、病因急性心肌收缩力急性心肌收缩力 急性容量负荷急性容量负荷急性阻力负荷急性阻力负荷急性机械排血受阻急性机械排血受阻急性心肌梗死、急性心肌梗死、严重心肌缺血、严重心肌缺血、严重心肌炎严重心肌炎输液输血过多过快、输液输血过多过快、急性瓣膜返流急性
2、瓣膜返流高心病血压急剧升高、高心病血压急剧升高、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、流出道狭窄、流出道狭窄、心脏病伴快速心律失常心脏病伴快速心律失常严重二尖瓣狭窄伴室率过快严重二尖瓣狭窄伴室率过快左房粘液瘤二尖瓣嵌顿左房粘液瘤二尖瓣嵌顿急性左心衰病因急性左心衰病因二、发病机制 肺毛细血管压升高：肺毛细血管压升高：18mmHg18mmHg出现肺淤血出现肺淤血 30mmHg30mmHg出现肺水肿出现肺水肿 血浆渗透压降低血浆渗透压降低:各种原因所致低白蛋白血症各种原因所致低白蛋白血症 肺间质负压增加肺间质负压增加:单侧气胸。单侧气胸。肺间质渗透压增加肺间质渗透压增加三、临床表现 突发突发极度极度呼吸呼吸困
3、难困难,咳粉红色咳粉红色血性血性泡沫痰泡沫痰,满肺哮鸣音和湿满肺哮鸣音和湿啰啰音音,奔马律奔马律,心动过速心动过速,重者休克重者休克,端坐端坐,烦燥大汗烦燥大汗,四、辅助检查 心电图：心电图：急性心肌缺血及损伤表现急性心肌缺血及损伤表现 PtfPtfV1V1 心电图心电图心电图心电图V1V1导联导联导联导联P P波终末电势（波终末电势（波终末电势（波终末电势（PtFv1PtFv1），心电图），心电图），心电图），心电图PTFv1PTFv1值测定以值测定以值测定以值测定以窦性心律为前提，单位为窦性心律为前提，单位为窦性心律为前提，单位为窦性心律为前提，单位为mm.smm.s；以；以；以；以PTF
4、v1-0.04mm.sPTFv1-0.04mm.s为负值增为负值增为负值增为负值增大；大；大；大；PTFv1-0.02mm.sPTFv1-0.02mm.s为正常。为正常。为正常。为正常。快速性心律失常快速性心律失常 心室心室B B型脑钠肽（型脑钠肽（BNPBNP）BNP是是心室压力增高时，心室压力增高时，preproBNP被被酶分解而来酶分解而来，BNPBNP100pg/ml100pg/ml。如果急性心衰已确诊，则血浆如果急性心衰已确诊，则血浆BNPBNP浓度升浓度升高将会提示预后高将会提示预后较差。较差。X X线胸片线胸片:肺水肿肺水肿 肺间质性水肿：肺下野外侧肺间质性水肿：肺下野外侧Ker
5、leyBKerleyB线线.Kerley B Kerley B 线：常位于两下肺外带，以肋膈线：常位于两下肺外带，以肋膈线：常位于两下肺外带，以肋膈线：常位于两下肺外带，以肋膈角区较常见，与与胸膜相连并与之垂直，角区较常见，与与胸膜相连并与之垂直，角区较常见，与与胸膜相连并与之垂直，角区较常见，与与胸膜相连并与之垂直，长长长长2-3 cm2-3 cm、宽、宽、宽、宽1-3 mm1-3 mm水平线影水平线影水平线影水平线影 肺泡性水肿：肺门阴影呈蝴肺泡性水肿：肺门阴影呈蝴蝶状蝶状。五、诊断和鉴别诊断 诊断要点：诊断要点：病因病因(急性心脏病及诱因急性心脏病及诱因)；症状症状(极度呼吸困难伴咳粉红
6、色泡沫痰极度呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰).).体征体征(满肺湿鸣、哮鸣音满肺湿鸣、哮鸣音,室性奔马律室性奔马律)鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘病史病史病史病史多有心脏疾病史多有心脏疾病史多有心脏疾病史多有心脏疾病史反复发作哮喘病史反复发作哮喘病史反复发作哮喘病史反复发作哮喘病史伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状混合性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难混合性呼吸困难,与体位、活动、夜与体位、活动、夜与体位、活动、夜与体位、活动、夜间有关，间有关，间有关，间有关，咳粉红色咳粉红色咳粉红色咳粉红色泡沫痰。泡沫痰。泡沫痰。泡沫痰。呼气性呼吸困难呼
7、气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难体征体征体征体征哮哮哮哮鸣音，鸣音，鸣音，鸣音，哮哮哮哮鸣音鸣音鸣音鸣音,双肺湿鸣双肺湿鸣双肺湿鸣双肺湿鸣,室性奔马律室性奔马律室性奔马律室性奔马律哮哮哮哮鸣音鸣音鸣音鸣音，肺气肿征。，肺气肿征。，肺气肿征。，肺气肿征。脑钠肽脑钠肽脑钠肽脑钠肽(BNP)(BNP)(BNP)(BNP)增高增高增高增高无增高无增高无增高无增高治疗治疗治疗治疗强心、利尿、扩血强心、利尿、扩血强心、利尿、扩血强心、利尿、扩血管有效管有效管有效管有效支气管解痉有效支气管解痉有效支气管解痉有效支气管解痉有效六、抢救措施 坐位，双腿下垂。坐位，双腿下垂。四肢轮流结扎三肢，减少回心血量
8、（宽橡皮，肩以下10cm，腹股沟下15cm，每次结扎三个肢体，每肢体15-20min，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏）吸氧和辅助通气吸氧和辅助通气:急性心衰吸氧保证急性心衰吸氧保证SaO2SaO2在正常范围（在正常范围（95-95-98%98%）是重要的，以使氧气最大限度送到器官组）是重要的，以使氧气最大限度送到器官组织和保证组织氧灌注，从而预防终末期器官功织和保证组织氧灌注，从而预防终末期器官功能不全和多器官衰竭。能不全和多器官衰竭。面罩或鼻导管给氧面罩或鼻导管给氧(高流量高流量10102020L L/min)./min).急性心源性肺水肿时用急性心源性肺水肿时用持续正压通气持续正压通气（C
9、PAPCPAP），无创正压人工通气），无创正压人工通气(NIPPVNIPPV）可）可以显著减少气插管和机械通气。以显著减少气插管和机械通气。必要时必要时气管插管正压呼吸机气管插管正压呼吸机通气。通气。用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳(呼吸呼吸频率减少、高碳酸血症和神志不清频率减少、高碳酸血症和神志不清)吗啡吗啡 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。早期应用吗啡。早期应用吗啡。早期应用吗啡。吗啡可以引起静
10、脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡吗啡吗啡吗啡3mg3mg3mg3mg。如果需。如果需。如果需。如果需 要要要要15min15min15min15min可以重复此剂量。可以重复此剂量。可以重复此剂量。可以重复此剂量。快速利尿快速利尿(呋塞米、特舒尼呋塞米、特舒尼等等)利尿的目的是使心室充盈压降低，减
11、轻肺水利尿的目的是使心室充盈压降低，减轻肺水肿。肿。同时具有同时具有血管扩张血管扩张作用作用(早期早期5-305-30分钟分钟)减减少右房和肺楔压及肺阻力。少右房和肺楔压及肺阻力。用法用法:静注静注,呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg,iv(10,iv(10分钟起效分钟起效)。静滴静滴:5%5%葡萄糖葡萄糖100-250ml+100-250ml+呋噻咪呋噻咪100-200mg100-200mg。血管扩张剂血管扩张剂(控制收缩压控制收缩压100mmHg):100mmHg):药物：药物：药物：药物：硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠、硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油等。等。等。等。硝普钠硝普钠0.3u
12、g0.3ug/kg.minkg.min增加增加 1ug1ug/kg.minkg.min 维持量维持量5ug5ug/kg.minkg.min.强心剂西地兰0.40.8mg，静注.最适用于有心房颤动伴有快心室率最适用于有心房颤动伴有快心室率,并已知有心室并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。扩大伴左心室收缩功能不全者。临床指征 有外周低灌注的表现有外周低灌注的表现(低血压低血压,肾功能肾功能减退减退),),伴或不伴充血性或肺水肿伴或不伴充血性或肺水肿(在利尿剂和血管扩张在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效剂剂量合理时无效)的病人的病人,可以应用正性肌力药可以应用正性肌力药 由于正性肌力药可以增加心
13、肌需氧量由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷和钙负荷,故有潜在的危险性故有潜在的危险性,应应谨慎使谨慎使用用.氨茶碱氨茶碱 氨茶碱氨茶碱0.25g0.25g，iv0.5mg/kg/h,iv0.5mg/kg/h,静滴。静滴。有效解除支气管痉挛，还有正性肌力、外周血有效解除支气管痉挛，还有正性肌力、外周血管扩张、利尿作用。管扩张、利尿作用。治疗病因及诱因治疗病因及诱因 纠正高血压、快速心律失常，停止过快过多输纠正高血压、快速心律失常，停止过快过多输液等。液等。9.9.机械辅助治疗机械辅助治疗主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABP(IABP),),临时心肺辅助系统。临时心肺辅助系统。n n主动脉球囊反搏(IABP)n n是将导管的圆柱形气囊其安放在胸主动脉部位。近端位于左锁骨下动脉末梢，远端位于肾动脉。当心脏舒张时气囊充气，心脏收缩时气囊放气。由此产生双重血液动力学效应：心脏舒张气囊充气使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注。气囊在心脏收缩之前放气,降低收缩压（心脏后负荷）从而改善了左室射血。70岁，男性，急性心肌梗死，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善Thanks for attendingThanks for your attending