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1、质量安全行为监督检查表建设项目名称：建设单位：表 1检查项目序号检查情况责任人1234567891011121314开工报告手续办理情况参建单位（含分包单位）资质审查情况安质部门机构设置、人员配备、制度建设、责任制建立及运行情况组织施工图文件审核、设计交底、设计变更等技术管理情况对参建方履约检查情况工程质量安全检查及问题整改复查情况工程质量安全事故报告及（配合）调查处理情况组织单位工程验收情况安全生产费拨付情况组织风险评估情况，对重点风险工点专项方案的审查情况安全隐患排查、治理及台帐建立情况项目应急预案管理情况工程竣工验收情况其他质量安全行为检查结论及处理意见：检 查 人（签名）：年月日受检单
2、位（签名）：年月日1/5质量安全行为监督检查表建设项目名称：勘查设计单位：表 2检查项目序号检查情况责任人12345678910111213初步设计批准文件的执行情况强行性标准执行情况现场配合组情况，包括机构设置、人员配备、制度建设、责任制建立和运行情况配合施工情况，包括设计交底、现场交桩、地质确认、设计变更等工作开展情况地质资料与实际地质条件相符情况按规定参加地基、基础、主体结构及有关重要部位工程质量验收和工程竣工验收情况施工安全风险、重大危险源的评估情况对施工安全重点部位和环节的防范安全事故指导意见新结构、新材料、新工艺和特殊结构设计保障安全与预防事故措施是否明确超前地质预报措施意见和方法
3、（含施工方法、机具配置、风险防范预案和事故逃逸措施）营业线施工，是否提出施工过渡方案，以及保证营业线施工期间安全运营的措施和注意事项有无设计原因的质量安全事故，是否及时提出事故处理技术方案其他质量安全行为检查结论及处理意见：检 查 人（签名）：年月日受检单位（签名）：年月日2/5质量安全行为监督检查表建设项目名称：监理单位：表 3检查项目序号检查情况责任人1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616监理人员资格及到位情况：监理试验检测设备配备及到位情况：试验资质、试验人员资格及实验设备情况监理规划、监理实施细则编制、审批及执行情
4、况，是否包括施工安全管理内容开工报告、施组方案审核或审批情况对施工单位项目负责人和专职安全管理人员、以及特种作业人员持证上岗情况的审核情况对施工企业质量安全保证体系（含机构设置、人员配备、制度建设、落实责任等）审核情况对施工企业应急救援预案审核情况对施工企业试验资质、人员、设备、能力的审核情况对分包单位资质核查情况对大型施工机械设备验收检验手续审查情况见证检验和平行检验情况重点部位、关键工序旁站监理情况监理发现的安全事故隐患、问题是否闭合管理质量安全问题通知单签发及问题整改结果复查闭合情况组织（参与）工程质量验收情况监理资料管理情况其他质量、安全行为检查结论及处理意见：检 查 人（签名）：年月
5、日受检单位（签名）：年月日3/5质量安全行为监督检查表建设项目名称：施工单位：表 4检查项目序号检查情况责任人1 1质量安全管理部门机构设置、人员配备、制度建设及责任制建立和运行情况；试验室资质、试验人员资格及实验设备的计量认证情况；特种作业人员上岗资格情况主要施工设备配备及到位情况工程分包和劳务用工情况施工组织设计和施工专项方案编制、审批及实施情况安全生产教育培训计划的制定及实施情况国家、铁道部有关规范、标准、规程资料的配备情况2 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617171818现场施工图核对、技术交底、作业指导书编制、测量、地质核对、变更设计等技术管理情况施工起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施的验收和检验情况设计文件、施工质量验收标准等的执行情况营业线施工各项规章制度的执行情况危险部位安全警示标志设置情况重大危险源的登记、公示及监控情况检验批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量的验收情况质量安全问题检查、整改及反馈情况生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况质量安全事故报告及配合调查处理情况内业资料管理情况其他质量、安全行为检查结论及处理意见：检 查 人（签名）：年月日受检单位（签名）：年月日4/55/5