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1、晕厥的诊断及治疗指南晕厥的诊断及治疗指南Guidelines on management(diagnosis and treatment)of syncope背 景由欧洲心脏病学会提供始于1999年8月发表于2001年3月主要内容 Part 1：分类，流行病学和预后 Part 2：诊断 Part 3：治疗 Part 4：评估中的特殊问题需要解决的主要问题 晕厥病因的诊断标准是什么？对于不同种类的晕厥患者其最佳的诊断检查手段是什么？怎样对晕厥患者进行危险分层？什么时间患者需收治入院？怎样的治疗对防止晕厥复发是有效的？评估方法（1）推荐的强度分以下3组：Class I:有临床依据和/或共识认为诊断
2、程序或治疗方法是有用的。Class II:诊断程序或治疗方法的有效性尚不能很好地确立。Class III:被证实是无效的，或在某种程度上是有害的。评估方法（2）Level of Evidence A=资料来源于多个随机临床试验或荟萃分析（meta-analyses）Level of Evidence B=资料来源于单个随机临床试验或多个非随机临床研究 Level of Evidence C=专家的一致意见Part 1：分类，流行病学和预后Classification,epidemiology and prognosis定 义 晕厥是一种临床症候群。是一种短暂的、自限性的意识丧失。相对而言，起病
3、急剧随后迅速自发地完全恢复。其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。实用神经病学（第二版）晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。晕厥的病理生理机制脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。当PO2或 PCO2时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来
4、调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。分 类真正或明显的短暂意识丧失Syncope神经介导的反射性晕厥综合征 直立性晕厥 作为原发病因的心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管疾病Non-Syncope伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境
5、性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛）排尿（排尿后）活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛晕厥病因二、直立性晕厥二、直立性晕厥 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病 晕厥病因三、作为原发病因的心律失常三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征）房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、IC
6、D)障碍、药物性心律失常晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包疾病/心包填塞 肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病五、脑血管疾病 血管盗血综合征非晕厥发作病因（误诊）伴有意识丧失或障碍的疾病伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）发病率 Framingham Stud
7、y 自由生活者5209例，每2年随访一次，共26年。男 2336 人，女 2873 人 至少发生一次晕厥事件的比例，男3%女3.5%初始发病年龄，男 52岁（1778岁）女50岁（1387岁）Savage DD et al.Stroke 1985;16:626-9预后分层判断一、死亡率一、死亡率 1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约1833%，非心源性为012%，不明原因6%。猝死的发生率为24%，其它两组为34%。因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。预后分层判断 年轻健康没有心脏疾病且年轻健康没有心脏疾病且ECG正常：正常：第一年死亡率和猝死
8、率很低（45岁）。虽然没有年龄和性别配对对照研究，尚没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。这些病人中大部分是神经介导性晕厥或不明原因晕厥。预后分层判断 神经介导综合征：神经介导综合征：有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。这些病人大部分没有心脏疾病。研究中没有病人突然死亡。预后分层判断 直立性低血压：直立性低血压：直立性低血压病人的死亡率取决于具体病因 血容量减少和药源性因素是暂时性问题，随着治疗的进行，而不至于引起长期不良后果。自主系统疾患是良性的，其潜在的死亡率增长取决于疾病的严重程度。伴有直立性低血压的老年患者，其预后很大程度上取决于患者的伴随疾
9、病。预后分层判断 不明原因晕厥：不明原因晕厥：第1年死亡率大约为5%，虽然死亡率很大程度上依赖于基础疾病，但是这些患者的危险性持续存在，可能需要对其生活方式和职业加以限制。预后分层判断二、复发二、复发 在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率 50%。复发并不意谓着死亡率或猝死率的增加。但是相对于其他慢性病患者，其功能状态是差的。住院费用美国1993年统计193164例晕厥患者住院费用平均为$4132复发患者为$5281 Nyman J,et al.PACE 1999;22:1386-94Part 2:诊
10、诊 断断Diagnosis评评 估估 策策 略（流程图）略（流程图）晕晕 厥厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥初始评估初始评估器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+治疗经常发生或严重一次或很少发生NMS评估不作进一步评估+治疗再评估No初始评估的主要问题 意识丧失是否由晕厥引起？有否心脏疾病的存在？病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？重要病史特点一、关于晕厥前的具体情况一、关于晕厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）诱因（如：拥抱
11、或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）重要病史特点二、关于晕厥起始时二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。重要病史特点三、关于晕厥发作三、关于晕厥发作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤重要病史特点四、晕厥后四、晕厥后 恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。重要病史特点五、关于背景资料五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心
12、脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数关于评估策略的推荐意见Class I 对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么基础实验室检测是唯一有效的适应征。对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。关于评估策略的推荐意见（续）对于没有心脏病
13、或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。关于初始评估的推荐意见Class I 初始评估（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。关于初始评估的推荐意见（续）当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性 晕厥。直立性低血压的检测方法
14、：平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压。关于初始评估的推荐意见（续）当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：窦性心动过缓 3秒 莫氏II度2型或III度房室传导组滞 交替出现左束支和右束支传导组滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障提示心律失常性晕厥的心电图异常 双束支阻
15、滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其他室内传导阻滞（QRS 0.12秒）莫氏II度1型房室传导组滞 无症状性窦性心动过缓（50次/分）或窦房阻滞 预激综合征 长QT间期右束支传导组滞伴V1V3导联ST段抬高（Brugada综合征）右胸前导联T波倒置，波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良 Q波形成提示心肌梗死意识丧失病因及相关临床症状 症状或发现症状或发现 可能病因可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食后1小时之内 进食后晕厥（自主功能障碍）活动后 迷走神经性或自
16、主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常 意识丧失病因及相关临床症状（续）症状或发现症状或发现 可能病因可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、
17、癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病 超声心动图 有明显心力衰竭的心肌病 收缩动能障碍（EF 3秒钟或收缩压下降 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。倾斜试验方法学推荐Class I 倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者 5分钟，有插管者 20分钟。倾斜角度6070度 倾斜阶段为2045分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持1520分钟。静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。用药时不要将患者改为
18、仰卧位。400 g硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。Class II 对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。倾斜试验阳性反应分类 1型（混合型）型（混合型）晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏3秒）。血压降低发生于心率下降之前。2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）型（没有心脏停搏的心脏抑制型）心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前。2B型（有心脏停搏的心脏抑制型）型（有心脏停搏的心脏抑制型）心脏停搏发生超过3秒。在
19、心率下降同时或之前发生血压降低。3型（血管减压型）型（血管减压型）在晕厥发生时，心率下降没有超过其峰值的10%。例外例外1 心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。（如：心率增长130次/分）对于倾斜试验的推荐意见适应证适应证Class I 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者。对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值。对于倾斜试验的推荐意见适应证适应证Class II 当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解。抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断。对于不明原因反复发作晕厥患者
20、的评估。对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估。对于倾斜试验的推荐意见适应证适应证Class III 评估治疗 没有受伤的单次发作性晕厥，并且患者不处于高风险职业。当临床怀疑为神经介导性晕厥而无需改变治疗时，用于明确诊断是否有迷走神经反射特征。对于倾斜试验的推荐意见诊断诊断Class I 在没有器质性心脏病患者中，倾斜试验可考虑用于诊断，试验中发生自发性晕厥则不必再行进一步检查。在倾斜试验阳性提示神经介导性晕厥之前，需排除器质性心脏病、心律失常、或其他心脏疾病原因。心电监护适应证适应证Class I Holter用于反复症状发作的器质性心脏病 心律失常源性晕厥心电监护诊断诊断Class I E
21、CG监测用于明确晕厥与心电图异常（慢或快性心律失常）之间的关系。当晕厥与窦性心律有关时，ECG监测用于排除心律失常原因。需排除以下情况：清醒时室性停搏3秒 清醒时出现莫氏II型或III度房室传导组滞 快速的阵发性室性心动过速 电生理检查适应证适应证Class I 侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）Class II 当已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性。心脏疾患、心律失常源性需接受治疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。Class III 对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为
22、常规检查方法。电生理检查诊断诊断Class I 电生理检查正常并不能完全排除心律失常性晕厥，需进一步评估。当电生理检查异常，有时尚不能诊断晕厥的病因。当电生理检查结果出现如下情况，则不必进一步检查：窦性心动过缓和CSNRT明显延长 双束支阻滞 和：基础HV间期100ms,或 在心房起搏出现II度或III度His-Purkinje传导阻滞，或 通过静注普鲁卡因胺或丙比胺可诱发高度His-Purkinje传导 阻滞 既往有心肌梗死和诱发持续性单形性室性心动过速 致心律失常性右室发育不良并诱发快速性室性心动过速 诱发快速性室上性心律失常并产生低血压或症状电生理检查诊断诊断Class II 以下情况是
23、否有临床诊断价值有待争议：HV间期70100ms 在心肌缺血或扩张型心肌病患者中，诱发多形性室 性心动过速或室颤 Brugada 综合症ATP 试验Class II 试验中需一次快速推注20mg ATP。心脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒，被视为异常。部分不明原因晕厥患者中ATP试验可产生异常反应，而在对照组中没有。试验的诊断和预测价值尚有争议，没有足够的依据说明ATP试验可作为诊断检查的终点。运动试验适应证适应证Class I 对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。Class III 对于运动期间没有出现晕厥发作的患者，不推荐。诊断诊断Class I ECG和血流动力学有异常
24、，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断 如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导组滞，则为阳性。心导管和造影适应证适应证Class I 当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。Class III冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。脑 电 图 一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的.（B）既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐。对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。CT 和 MRI CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免。（B）当病史和体格检查提
25、示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估。神经和精神评估适应症适应症Class I 神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者。如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有正当理由的。当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。Class III 除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐。Part 3:治 疗Treatment一般原则 治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。（见Part 2）估计晕
26、厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。（见Part 1）与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。神经介导的反射性晕厥 在开始特异性治疗之前，先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗
27、效果如何，没有这方面的资料。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。神经介导的反射性晕厥Class I 对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发，或减轻潜在的触发程度。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。神经介导的反射性晕厥（续）Class II 体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（10度）心脏抑制型血管性晕厥发作频率 5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄 40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。Class III 在心脏抑制的病
28、人中，-肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓。直立性低血压Class I 所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。作为原发病因的心律失常性晕厥Class I 心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。Class II 未被证明是心律失常，威胁生命的心律失常的诊断是从其他资料推测而得时，可能需要治疗。当已明确是心律失常，但不是有生命危险或没有高度损伤危险的，可能需要治疗。ICD治疗适应证 已被证明的，室速或室颤所致的晕厥。没有被明确的，可能由室速或室颤引起的晕厥。先前有心肌梗死及持续单一形态的
29、室性心动过速伴有严重血 流动力学紊乱，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class I,Level B）病人晕厥伴有左室收缩功能下降，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II,Level B）长QT间期综合征，Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良，或活动能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II）Brugada综合征，或致心律失常性右室发育不良及伴有严重血流动力学紊乱的室性快速性心律失常，不能用其他原因来解释的晕厥。（Class II）器质性心脏病或心肺疾病Class I 针对原发疾病进行治疗并改善其预后，是最佳的治疗方法。Part 4：评
30、估中的特殊问题Special issues in evaluating patients with syncope晕厥患者的收治为诊断为诊断 怀疑或已知的严重心脏疾病 怀疑有心律失常性晕厥的异常心电图表现 晕厥发生在运动期间 晕厥引起严重损伤 有家族猝死史 以下情况也可考虑收治：病人没有心脏疾病但晕厥发生前有突发心悸、卧位时晕厥、晕厥反复发作。病人有轻微心脏疾病，当高度怀疑为心源性晕厥。晕厥患者的收治（续）为治疗为治疗 心律失常性晕厥 心肌缺血所致晕厥 晕厥继发于器质性心脏病或心肺疾病 中风或局灶性神经系统疾病 心脏抑制型神经介导性晕厥患者，准备安装起搏器 老年的晕厥患者评估Class I 早晨立位血压测量和卧位及直立位颈动脉窦按摩可联合用于初始评估，如果没有禁忌症。生活能自理、有认知能力的正常老年人，其评估方法与年轻人相同。虚弱的老年人，其评估应根据预后进行相应调整。谢谢 谢谢！