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1、中国晕厥诊断与治疗专家共识中国晕厥诊断与治疗专家共识(草案草案)中国生物医学工程学会心律学分会中国生物医学工程学会心律学分会中国医师协会循证医学专业委员会中国医师协会循证医学专业委员会前言前言1 1我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件我国未曾出台过晕厥指南或其他指导性文件。晕厥的评估策略在中国医生和医院之间有很大差别，晕厥的评估策略在中国医生和医院之间有很大差别，需要对晕厥的评估进行规范。需要对晕厥的评估进行规范。中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工中国医师协会循证医学专业委员会和中国生物医学工程学会心律学分会程学会心律学分会前言前言2 22004年欧洲心脏病学会（年欧洲心脏病学会
2、（ESC）修订的修订的晕厥诊断和治晕厥诊断和治疗指南疗指南20062006年美国年美国AHA/ACCFAHA/ACCF晕厥评估的科学陈述晕厥评估的科学陈述ACC/AHA/NASPE2002年发布的心脏起搏器年发布的心脏起搏器抗心律失常装置应用指南等相关指南或专家共识抗心律失常装置应用指南等相关指南或专家共识根据中国临床晕厥的诊断治疗现状根据中国临床晕厥的诊断治疗现状适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。适合中国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件。晕厥原因及分类晕厥原因及分类1.反射性晕厥反射性晕厥血管迷走神经性晕厥（一般晕厥）血管迷走神经性晕厥（一般晕厥）典型典型非典型非典型颈动脉窦性晕厥颈
3、动脉窦性晕厥条件性晕厥条件性晕厥急性出血急性出血咳嗽、打喷嚏咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）排尿（排尿后）运动后运动后餐后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重）其他（如铜管乐器吹奏、举重）舌咽神经痛舌咽神经痛晕厥原因及分类晕厥原因及分类2.直立性低血压直立性低血压自主神经调节失常自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变
4、、淀粉继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。样变性神经病变）。药物（和酒精）诱发的直立性晕厥药物（和酒精）诱发的直立性晕厥血容量不足血容量不足出血、腹泻、出血、腹泻、Addisons病病晕厥原因及分类晕厥原因及分类3.心律失常性晕厥心律失常性晕厥窦房结功能异常（包括慢快综合征）窦房结功能异常（包括慢快综合征）房室传导系统疾患房室传导系统疾患阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速遗传性心律失常（如长遗传性心律失常（如长QT综合征、综合征、Brugada综合征、综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等）儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室
5、心肌病等）植入设备（起搏器、植入设备（起搏器、ICD）功能障碍功能障碍药物诱发的心律失常药物诱发的心律失常晕厥原因及分类晕厥原因及分类4.器质性心脏病或心肺疾患器质性心脏病或心肺疾患梗阻性心脏瓣膜病梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死急性心肌梗死/缺血缺血心肌病心肌病心房粘液瘤心房粘液瘤主动脉夹层主动脉夹层心包疾病心包疾病/填塞填塞肺栓塞肺栓塞/肺动脉高压肺动脉高压晕厥原因及分类晕厥原因及分类5.脑血管性晕厥脑血管性晕厥 血管窃血综合征血管窃血综合征 晕厥诊断流程晕厥诊断流程初步评估初步评估仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准量）和标准ECGECG
6、明确明确(1)是否是晕厥造成的意识丧失；是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否是否存在心脏病；存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。断的临床特征。基于初步评估的诊断标准（基于初步评估的诊断标准（I类）类）1典典型型血血管管迷迷走走神神经经性性晕晕厥厥：有有促促发发事事件件如如恐恐惧惧、剧剧烈烈疼疼痛痛、悲悲痛痛、吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。吹奏或长时间站立导致典型的前驱症状。2条条件件性性晕晕厥厥：在在排排尿尿、排排便便、咳咳嗽嗽或或吞吞咽咽期期间间或或紧紧跟跟其其后后发发生生的的晕厥。晕厥。3直直立立性性低低血血压压性性晕晕厥厥：证证实实直直立
7、立性性低低血血压压与与晕晕厥厥或或先先兆兆晕晕厥厥有有关关。建建议议平平卧卧5分分钟钟后后站站立立，随随后后每每分分钟钟测测量量一一次次直直立立位位血血压压，测测量量3分分钟钟。如如果果在在3分分钟钟时时血血压压仍仍然然降降低低，测测量量可可持持续续更更长长时时间间。如如果果患患者者在在此此间间不不能能耐耐受受站站立立，应应该该记记录录直直立立体体位位的的最最低低收收缩缩压压。不不管管是是否否出出现现症症状状，收收缩缩压压降降低低20Hg或或收收缩缩压压降降低低到到90Hg以以下定义为直立性低血压。下定义为直立性低血压。4心心脏脏缺缺血血：无无论论发发生生机机制制如如何何，有有症症状状并并伴伴
8、有有急急性性缺缺血血（有有或或无心肌梗死）的无心肌梗死）的ECG证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。证据，则诊断与晕厥有关的心肌缺血。基于初步评估的诊断标准（基于初步评估的诊断标准（I类）类）5当当存存在在下下列列情情况况时时，根根据据ECG可可以以诊诊断断心心律律失失常常相相关关性晕厥：性晕厥：l l在在未未使使用用负负性性变变时时性性药药物物时时，40次次/分分的的窦窦性性心心动动过缓或反复性的窦房阻滞或过缓或反复性的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。秒的窦性停搏。l l莫氏莫氏II度度II型或型或III度房室阻滞。度房室阻滞。l l交替性的左右束支阻滞交替性的左右束支阻滞l l快速的阵发性室上性心
9、动过速或室性心动过速快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速l l伴有心脏停搏的起搏器故障伴有心脏停搏的起搏器故障进一步检进一步检查查适应证适应证(1)1实实验验室室基基础础检检查查仅仅适适于于可可能能由由循循环环血血容容量量丢丢失失或或代代谢原因引起的晕厥。谢原因引起的晕厥。2怀怀疑疑为为心心脏脏病病的的患患者者应应首首先先做做超超声声心心动动图图、心心电电监监测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。测，如果仍未做出诊断可以做电生理检查。3对于伴有心悸的患者推荐首先做对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。超声心动图检查。4对对于于胸胸痛痛的的患患者者提提示示意意识识丧丧失失前前后后有有心
10、心肌肌缺缺血血，应应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。5反反复复晕晕厥厥的的年年轻轻患患者者不不考考虑虑心心脏脏病病或或神神经经系系统统疾疾病病，应应首首先先做做倾倾斜斜试试验验；老老年年患患者者应应首首先先进进行行颈颈动动脉脉窦窦按按摩。摩。适应证适应证(2)6对对于于在在转转头头时时诱诱发发晕晕厥厥的的患患者者推推荐荐首首先先进进行行颈颈动动脉脉窦按摩。窦按摩。7劳劳力力中中或或劳劳力力后后发发生生晕晕厥厥的的患患者者应应首首先先检检查查超超声声心心动图和运动试验。动图和运动试验。8有有自自主主神神经经功功能能障障碍碍和和神神经经系系统统表表现
11、现的的患患者者应应作作出出相应诊断。相应诊断。9晕晕厥厥频频繁繁反反复复发发作作伴伴有有躯躯体体其其它它部部位位不不适适的的患患者者，通通过过初初步步评评估估发发现现患患者者有有紧紧张张、焦焦虑虑和和其其他他精精神神疾疾病病，应该进行精神疾病评估。应该进行精神疾病评估。10所所有有检检查查后后晕晕厥厥原原因因仍仍不不明明确确的的患患者者，如如果果ECG或或临临床床表表现现提提示示心心律律失失常常性性晕晕厥厥；或或者者反反复复晕晕厥厥发发作作引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。引起摔伤，应植入式心电事件记录仪。心电监测（无创和有创心电监测）心电监测（无创和有创心电监测）适应证适应证（I级）：级）：
12、1如如果果患患者者有有严严重重器器质质性性心心脏脏病病并并且且具具有有高高度度威威胁胁生生命命的的心心律律失失常常的的危危险险，应应住住院院监监测测（床床旁旁或或遥遥测测）以以明确诊断。明确诊断。2如如果果ECG或或临临床床表表现现提提示示为为心心律律失失常常性性晕晕厥厥；或或者者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。监测。3当当充充分分评评估估后后晕晕厥厥原原因因仍仍不不明明确确，如如果果ECG或或临临床床表表现现提提示示为为心心律律失失常常性性晕晕厥厥；或或者者反反复复晕晕厥厥发发作作引引起起摔伤，推荐植入式心电事件记录仪。摔伤，推荐植入式心电事件记录仪
13、。基于心电监测的基于心电监测的诊断诊断I级：级：1.ECG监监测测发发现现晕晕厥厥与与心心电电异异常常（缓缓慢慢或或快快速速心心律律失失常常）相关，即可做出诊断。相关，即可做出诊断。2.ECG监监测测发发现现晕晕厥厥时时为为正正常常窦窦性性心心律律时时可可以以排排除除心心律律失常性晕厥。失常性晕厥。3.未未发发现现相相关关心心电电改改变变时时推推荐荐进进行行其其他他检检查查,以以下下情情况况除除外：外：-清醒状态下心室停搏清醒状态下心室停搏3秒秒-清醒状态下发现莫氏清醒状态下发现莫氏II型或型或III度房室阻滞度房室阻滞-快速阵发性室性心动过速快速阵发性室性心动过速II级：级：先先兆兆晕晕厥厥
14、不不能能确确诊诊晕晕厥厥，因因此此，不不能能依依据据先先兆兆晕晕厥厥进进行行治疗治疗电生理检查电生理检查适应证适应证I级：级：有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（的患者（ECG 异常和异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。心悸或有猝死家族史）。II级：级：1评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。评估已明确为晕厥原因的心律失常的性质。2高危职业必须除外心源性晕厥的患者。高危职业必须除外心源性晕厥的患者。III级：级：不适于不适于ECG正常、无心脏病、无心悸的患者。正常、无心脏病、无心悸
15、的患者。电生理检查的电生理检查的诊断价值诊断价值I级：级：1ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常时推荐作进一步检查（如植入式心电事件记录仪）。作进一步检查（如植入式心电事件记录仪）。2仅依靠临床表现和异常仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。不能确诊晕厥的病因。3下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查：下列情况，电生理检查具有诊断价值无须其他检查：1）窦性心动过缓和）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。显著延长。2）双束支阻滞伴有：）双束支阻滞伴有：l l基础基础HV间期间期100ms或或l l心房递增刺激出现心房
16、递增刺激出现II度和度和III度希氏束度希氏束-蒲肯野氏纤维阻蒲肯野氏纤维阻滞或滞或l l（如果基础电生理检查不能明确诊断）静脉应用如果基础电生理检查不能明确诊断）静脉应用药物诱药物诱发高度发高度希氏束希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞蒲肯野氏纤维阻滞。3）诱发持续性单形性室性心动过速。）诱发持续性单形性室性心动过速。4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。II级：级：1HV间期间期70ms但但100）改善症状。）改善症状。l l血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。l l血血管管迷迷走走神神经经
17、性性晕晕厥厥的的患患者者应应进进行行上上下下肢肢等等长长运运动动锻锻炼炼l l心心脏脏抑抑制制型型血血管管迷迷走走神神经经性性晕晕厥厥，发发作作频频率率5次次/年年或或严重创伤或意外、年龄严重创伤或意外、年龄40岁，应植入起搏器。岁，应植入起搏器。III级：级：阻滞剂无效。阻滞剂无效。阻滞剂能加重某些心脏抑制型患阻滞剂能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。者的心动过缓。体位性低血压体位性低血压(1)鼓励患者长期多进食盐和水每天鼓励患者长期多进食盐和水每天22.5L扩充血管内容扩充血管内容量量。应用小剂量氟氢可的松。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时睡觉时高枕位维持重力作用。
18、但应预防卧位高枕位维持重力作用。但应预防卧位/夜间高血压夜间高血压(证证据级别据级别 B)。(2)佩戴腹带和佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。液蓄积。(3)应用便携式坐椅。应用便携式坐椅。(4)少量多餐，减少碳水化合物。少量多餐，减少碳水化合物。(5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。(6)进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳。进行腿部和腹部肌肉运动的运动项目特别是游泳。缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗推荐缓慢心律失常性晕厥起搏器治疗推荐意见意见类类窦房结功能障碍导致晕厥窦房结功能障碍导致晕厥窦
19、窦房房结结功功能能障障碍碍导导致致有有症症状状的的心心动动过过缓缓,虽虽无无晕晕厥厥但但必必须使用引起或加重心动过缓的药物须使用引起或加重心动过缓的药物(证据级别证据级别:C)度房室阻滞导致晕厥度房室阻滞导致晕厥(证据级别证据级别:B、C)度度房房室室阻阻滞滞虽虽无无晕晕厥厥但但必必须须使使用用引引起起或或加加重重心心动动过缓的药物过缓的药物(证据级别证据级别:C)a类类(1)不不能能证证明明晕晕厥厥系系由由于于房房室室阻阻滞滞,但但排排除除了了其其它它原原因因,特特别别是是室室性性心心动动过过速速(简简称称室室速速),。(证据级别证据级别:B)(2)无无法法解解释释原原因因的的晕晕厥厥,存存
20、在在窦窦房房结结功功能能异异常常或电生理检查诱发者。或电生理检查诱发者。(证据级别证据级别:C)(3)长长QT综综合合征征伴伴有有2 1房房室室阻阻滞滞或或房房室室阻阻滞。滞。(证据级别证据级别:B)心动过速心动过速ICD治疗推荐意见治疗推荐意见I级级l l记录到晕厥的原因是记录到晕厥的原因是VT或或VF，而且病因无法去除而且病因无法去除(如不能停用的药物如不能停用的药物)(证据级别证据级别A)l l药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明显原
21、因的晕厥有关。无其他引起晕厥的且与临床不明显原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病疾病(证据级别证据级别 B)II 级级l l伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起晕厥的疾病起晕厥的疾病(证据级别证据级别 B)l l长长QT 综合征综合征,Brugada综合征、致心律失常性右室心综合征、致心律失常性右室心肌病（肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病无其他引起晕厥的疾病l lBrugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发综合征、致心律失常性右室心肌病，可
22、诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病病(II 级级)l l等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状症状(如晕厥如晕厥)时时(证据级别证据级别:C)。l l严重器质性心脏病病人的晕厥严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确有创或无创检查不能明确病因时病因时(证据级别证据级别:C)。级级l l不明原因的晕厥不明原因的晕厥,病人没有可诱发的室性快速性心律失常病人没有可诱发的室性快速性心律失常,且没有器且没有器质性心脏病质性心脏病(证据级别证据级别:C
23、)。l l无休止性室速或室颤无休止性室速或室颤(证据级别证据级别:C)。l l由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥由暂时或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性晕厥(如急性心如急性心肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤肌梗死、电解质紊乱、药物或肿瘤),认为纠正这些因素是切实可认为纠正这些因素是切实可行的行的,并且可能从本质上减少心律失常复发的危险并且可能从本质上减少心律失常复发的危险(证据级别证据级别:B)。l l严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访严重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒绝系统随访(证据级别证据级别:C)。l l终未期疾病终未期疾病,预期寿命小于预期寿命小于6
24、个月个月(证据级别证据级别:C)。l l冠心病左室功能异常、冠心病左室功能异常、QRS 时限延长时限延长,而无频繁发作的或可诱发而无频繁发作的或可诱发的持续或非持续性室速的持续或非持续性室速,其正要实施冠脉搭桥术其正要实施冠脉搭桥术(证据级别证据级别:B)。l l心功能心功能NYHA 级级,药物难治性充血性心衰药物难治性充血性心衰,没有心脏移植的指征没有心脏移植的指征的病人的病人(证据级别证据级别:C)。器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病导致的晕厥导致的晕厥推荐意见推荐意见I级级:纠正解剖上的改变或其导致的病变是最佳治疗纠正解剖上的改变或其导致的病变是最佳治疗方案方案心肌病导致的晕厥
25、的心肌病导致的晕厥的ICD治疗治疗 晕厥患者的特殊问题晕厥患者的特殊问题收住院标准收住院标准 老年人晕厥老年人晕厥儿童晕厥儿童晕厥驾车与晕厥驾车与晕厥名词解释名词解释老年人晕厥老年人晕厥推荐意见推荐意见 I级级:l l准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用准确询问病史、尽可能寻找事件目击者、详细了解用药情况药情况l l上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外。摩作为基本检查，有禁忌症者除外。l l对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同
26、。的检查与年轻人相同。l l对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行。儿童晕厥儿童晕厥推荐意见推荐意见I 级级1晕晕厥厥在在儿儿童童常常见见，大大多多数数为为反反射射性性晕晕厥厥，预预后后良良好好，仅有少数有生命危险仅有少数有生命危险2主要依据病史和常规主要依据病史和常规ECG鉴别良性与较严重的晕厥鉴别良性与较严重的晕厥3儿儿童童反反射射性性晕晕厥厥的的治治疗疗包包括括健健康康教教育育、改改良良生生活活习习惯惯、增增加加盐盐和和液液体体入入量量。即即使使对对那那些些心心脏脏抑抑制制型型晕晕厥厥的的患患者应尽可能避免植入起搏器者应尽可能避免植入起搏器晕厥与驾驶晕厥与驾驶