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1、危重症医学危重症医学（critical care medicine）ICU：姜麟波姜麟波概念l危重症医学是研究危机生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学的实质是当急性重症患者发生危及生命的单个或多个器官或系统功能衰竭时，尽早进行针对重要器官功能的延续性支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，以便赢得时间和条件，最终控制原发性疾病。可大大挺高危重病患者的抢救成功率，减低死亡率。l重症医学精髓是器官功能平衡，关键是保持细胞代谢内稳态ICU（intensivecareunit）lICU是危重症医学的临床基地，它为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危机生命或具有潜在高危
2、因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和抢救危重症患者的专业科室。lICU应该先进的诊断、监护和治疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量的观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范、高质量的生命支持，改善生存治疗。l优秀的ICU医师要审时度势，熟悉疾病发展的病理生理规律，紧抓细胞代谢的关键组织灌注与氧合，因势利导，在不同时段尽力保持和恢复各器官在不同水平上的平衡，以维持和抢救生命。l实际上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡，即内稳态破坏。l由此可理解，近年“镇痛镇静”、“允许性
3、低热卡摄入”、“肺保护性通气策略”等一系列新概念的提出与衍变正强调了对机体代谢及内环境平衡因势利导的保护和恢复。ICU意义l危重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。l1.预防和化解医疗纠纷l2.提高全院的医疗水平l3.医院经济增长点。危重症的监护技术l1.床旁监护系统l2.实验室指标监测l3.呼吸功能和血气分析监测l4.血流动力学监测l5.肾脏功能监测l6.肝脏功能监测l7.胃肠张力监测l8.脑功能监测危重症的支持治疗技术l1.呼吸功能支持l2.循环功能支持l3.血液净化技术l4.神经系统功能支持l5.营养与代谢支持l6.水电解质
4、及酸碱平衡紊乱的调整l7.糖皮质激素的应用l8.血液输注l呼吸功能支持呼吸机临床应用l器官支持是危重症医学临床实践重要内容之一，机械通气已经涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合症的重要治疗手段。机械通气分类l根据是否建立人工气道分为l1.无创（NPPV）l2.有创无创正压通气（NPPV）l1、NPPV：无需建立人工气道的正压通气常通过鼻/面罩等方法连接患者。l2、适应症：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌证均可试用NPPV。l3、禁忌症：意识
5、障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/手术/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。l（NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV）NPPV通气模式l1.持续气道正压（CPAP）l2.双水平正压通气(BiPAP)BiPAPl1.自主呼吸通气模式（S模式=PSV+PEEP）l2.后备控制通气模式（T模式=PCV+PEEP）参数设置lIPAP（吸气压）/潮气量：1025cmH2O/715ml/kg。lEPAP（呼气压）：35cmH2Ol后备频率（T模式）：102
6、0次/分l吸气时间：0.81.2秒l（应用NPPV12小时病情不能改善应转为有创通气）l机械通气（有创）呼吸机适应症呼吸机适应症 1、各各种种原原因因各各种种类类型型的的呼呼吸吸衰衰竭竭（特特别别是是型呼衰型呼衰)2、急度急性肺心肿，、急度急性肺心肿，如如ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态重度哮喘持续状态 4、神神经经肌肌肉肉病病变变，引引起起呼呼吸吸麻麻痹痹，如如重重症肌无力、格林巴利症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人、心肺复苏病人 生理指征：生理指征：1、呼吸频率、呼吸频率35次次/分，分，50mmHg(FiO2=21%)8、
7、P(Aa)O2300mmHg(FiO2=100%)禁忌症：禁忌症：1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭、伴有肺大泡的呼吸衰竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心 脏负担，使心排出血量减少和血压下降）脏负担，使心排出血量减少和血压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）、休克（低血容量性休克纠正后再用）5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 l呼吸机常用模式AC模式=CV+AVl是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼
8、吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。lAV模式（辅助通气）lCV模式（控制通气）SIMV（同步间歇指令通气）必必须须在在自自主主呼呼吸吸中中，呼呼吸吸规规律律的的同同步步的的送送气气几几次次，以以补补充充自自主主呼呼吸吸的的通通气气不不足足,用用此此种种方方式式监监测测潮潮气气量量、呼吸频率呼吸频率 特点：特点：（1）可保证病人有效通气）可保证病人有效通气 （2）适适当当的的调调节节呼呼吸吸频频率率，有有利利于于呼呼吸吸肌肌的的锻锻炼炼，有利于脱机有利于脱机 （3）在在缺缺乏乏血血气气监监测测的的情情况况下下，当当PaCO2
9、过过高高或或过过低低，病病人人可可以以通通过过自自主主呼呼吸吸加加以以调调整整，减减少少发发生生通通气气不足或过度的机会不足或过度的机会 （4）病人舒适，容易接受）病人舒适，容易接受PEEP(呼吸末正压)l 吸吸气气由由病病人人自自发发或或呼呼吸吸机机产产生生，而而呼呼吸吸终终末末借借助助装装在在呼呼气气端端的的限限制制气气流流活活瓣瓣等等装装置置，使使气道压力高于大气压气道压力高于大气压l 目目的的扩扩张张萎萎陷陷肺肺泡泡，肺肺泡泡的的容容量量增增加加，恢恢复正常的功能残气量（复正常的功能残气量（FRC）l 用用 于于 严严 重重 低低 氧氧 的的 病病 人人，一一 般般 不不 低低 于于3
10、5cmH2O，不不超超过过10cmH2O，如如在在10cmH2O以下，对循环功能影响不大以下，对循环功能影响不大CPAP（持续气道正压通气）l 自自主主呼呼吸吸的的基基础础上上，对对整整个个呼呼吸吸周周期期均均给给予予一一定定的的气气道道正正压压，使使整整个个呼呼吸吸周期气道压均高于大气压水平周期气道压均高于大气压水平PSV（压力支持通气）：（压力支持通气）：在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌.叹气深吸气（叹气深吸气（
11、SIGH）：）：l 在在呼呼吸吸机机通通气气过过程程中中，每每隔隔一一定定的的通通气气次次数数，呼呼吸吸机机加加深深送送气气1次次，加加深深1次次，潮潮气气量量是是原原来来的的1.52.5倍倍，每每隔隔50100次次加加深深1次次，可可防防止止肺肺不不张张的的发发生生使用呼吸机的步骤：使用呼吸机的步骤：l1.确定是否有机械通气的指标确定是否有机械通气的指标l2.判判断断是是否否有有相相对对禁禁忌忌证证，如如有有必必要要进进行行处理处理l3.确定控制呼吸或辅助呼吸确定控制呼吸或辅助呼吸l4.确定通气方式确定通气方式l5.确定机械通气的分钟通气量（确定机械通气的分钟通气量（MV）l6.6.确确定定
12、呼呼吸吸频频率率（f）、潮潮气气量量（TV）和和吸吸气气时时间间（IT）l7.7.确确定定FiO2，一一般般从从30%开开始始，根根据据PaO2、SpO2增加，长时间不超过增加，长时间不超过50%l8.8.确确定定PEEP，当当FiO260%而而PaO260mmHg FiO2 在在40%以下者以下者 脱机方法脱机方法SIMV+PSV难脱机的病人，白天间歇使用，难脱机的病人，白天间歇使用，夜班用，白天停机夜班用，白天停机脱机时做好心理护理脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机脱机后及时吸氧，备用呼吸机 lARDS（成人呼吸窘迫综合症）机械通气的目的l1.纠正难治性缺氧l2.防治肺泡萎陷，对
13、抗肺水肿，改善气体交换l3.减少自主呼吸做功，防止呼吸机疲劳机械通气方法l1、NPPVl2、经人工气道进行机械通气l3、模式选择：AC+PEEPlPCV+IRVl外科手术后并发外科手术后并发l 呼吸功能不全呼吸功能不全l原因：l1.术前已存在呼吸功能不全l2.通气量减少l3.术后肺不张l4.肺水肿的发生l5.ARDSl6.肺部感染通气方式选择l1.术后因麻醉药盒肌松药残留作用而引起呼吸频率减慢或通气参数不足，可以选SIMV，MMV或加PSV，并可以加用适当的呼吸兴奋剂或麻醉药拮抗剂l2.对于开胸手术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起的呼吸运动障碍，可以采用小TV，较快频率，加用PEEP。l支气管哮喘支气管哮喘目的l1.建立有效通气，便于气道管理，纠正呼吸衰竭。l2.为应用某些药物“保驾”。模式l1、AC+PEEPl2、CPAP+PSVl3、PCV+IRTlCOPD并急性呼吸衰竭并急性呼吸衰竭适应l1.一般状况(肺性脑病，自主排痰能力)；l2.有无呼吸困难；l3.呼吸节律变化，有无伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；l4.血气分析。模式lPSVlSIMV+PSVlSMIV+PEEPl谢谢