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1、l 危重症医学是研究危机生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。重症医学的实质是当急性重症患者发生危及生命的单个或多个器官或系统功能衰竭时，尽早进行针对重要器官功能的延续性支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，以便赢得时间和条件，最终控制原发性疾病。可大大挺高危重病患者的抢救成功率，减低死亡率。l 重症医学精髓是器官功能平衡，关键是保持细胞代谢内稳态l ICU是危重症医学的临床基地，它为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危机生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和抢救危重症患者的专业科室。l ICU应该先进的诊断、监护和治
2、疗设备与技术，对病情进行连续、动态的定性和定量的观察，并通过有效的干预措施，为危重症患者提供规范、高质量的生命支持，改善生存治疗。 l 优秀的ICU医师要审时度势，熟悉疾病发展的病理生理规律，紧抓细胞代谢的关键组织灌注与氧合，因势利导，在不同时段尽力保持和恢复各器官在不同水平上的平衡，以维持和抢救生命。l 实际上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡，即内稳态破坏。l 由此可理解，近年“镇痛镇静”、“允许性低热卡摄入”、“肺保护性通气策略”等一系列新概念的提出与衍变正强调了对机体代谢及内环境平衡因势利导的保护和恢复。l 危重
3、症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。l 1.预防和化解医疗纠纷l 2.提高全院的医疗水平l 3.医院经济增长点。l1.床旁监护系统l2.实验室指标监测l3.呼吸功能和血气分析监测l4.血流动力学监测l5.肾脏功能监测l6.肝脏功能监测l7.胃肠张力监测l8.脑功能监测l1.呼吸功能支持l2.循环功能支持l3.血液净化技术l4.神经系统功能支持l5.营养与代谢支持l6.水电解质及酸碱平衡紊乱的调整l7.糖皮质激素的应用l8.血液输注l 呼 吸 功 能 支 持l 器官支持是危重症医学临床实践重要内容之一，机械通气已经涉及气体交换、呼吸
4、做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合症的重要治疗手段。l根据是否建立人工气道分为l1.无创（NPPV）l2.有创l 1、NPPV：无需建立人工气道的正压通气常通过鼻/面罩等方法连接患者。l 2、适应症：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV的禁忌证均可试用NPPV。l 3、禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全，未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/手术/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等。l（NPPV可作为急性加重期COPD和
5、急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段，合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV）l1.持续气道正压（CPAP）l2.双水平正压通气(BiPAP)l1.自主呼吸通气模式（S模式=PSV+PEEP）l2.后备控制通气模式（T模式=PCV+PEEP）lIPAP（吸气压）/潮气量：1025cmH2O/715ml/kg。lEPAP（呼气压）：35cmH2Ol后备频率（T模式）：1020次/分l吸气时间：0.81.2秒l（应用NPPV 12小时病情不能改善应转为有创通气）l 机械通气（有创） 呼吸机适应症呼吸机适应症 1、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别、各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是是型呼衰型呼衰
6、) 2、急度急性肺心肿，如、急度急性肺心肿，如ARDS、SARS 3、重度哮喘持续状态、重度哮喘持续状态 4、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重、神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利症肌无力、格林巴利 5、大手术中和手术后呼吸支持、大手术中和手术后呼吸支持 6、心肺复苏病人、心肺复苏病人 生理指征：生理指征： 1、呼吸频率、呼吸频率35次次/分，分，50mmHg(FiO2=21%) 8、P(Aa)O2300mmHg(FiO2=100%) 禁忌症：禁忌症： 1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭、伴有肺大泡的呼吸衰
7、竭 3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心 脏负担，使心排出血量减少和血压下降）脏负担，使心排出血量减少和血压下降） 4、休克（低血容量性休克纠正后再用）、休克（低血容量性休克纠正后再用） 5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 l呼吸机常用模式l 是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。lAV模式（辅助通气）lCV模式（控制通气） 必须在自主呼吸中，呼吸规律的同步的送气几次，必须在自主呼
8、吸中，呼吸规律的同步的送气几次，以补充自主呼吸的通气不足以补充自主呼吸的通气不足, 用此种方式监测潮气量、用此种方式监测潮气量、呼吸频率呼吸频率 特点：特点： （1）可保证病人有效通气）可保证病人有效通气 （2）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，）适当的调节呼吸频率，有利于呼吸肌的锻炼，有利于脱机有利于脱机 （3）在缺乏血气监测的情况下，当）在缺乏血气监测的情况下，当PaCO2过高或过过高或过低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气低，病人可以通过自主呼吸加以调整，减少发生通气不足或过度的机会不足或过度的机会 （4）病人舒适，容易接受）病人舒适，容易接受l 吸气由病人自发或呼吸机产
9、生，而呼吸终吸气由病人自发或呼吸机产生，而呼吸终末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压气道压力高于大气压l 目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢目的扩张萎陷肺泡，肺泡的容量增加，恢复正常的功能残气量（复正常的功能残气量（FRC）l 用 于 严 重 低 氧 的 病 人 ， 一 般 不 低 于用 于 严 重 低 氧 的 病 人 ， 一 般 不 低 于35cmH2O，不超过，不超过10cmH2O，如在，如在10cmH2O以下，对循环功能影响不大以下，对循环功能影响不大l 自主呼吸的基础上，对整个呼吸周自主呼吸的基础上，对整个呼吸周期均给予一
10、定的气道正压，使整个呼吸期均给予一定的气道正压，使整个呼吸周期气道压均高于大气压水平周期气道压均高于大气压水平 在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼在自主呼吸的基础上，每一次吸气都受呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸机一定程度的压力支持，减少病人本身的呼吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌吸作功，有利于恢复疲劳的呼吸肌.l 在呼吸机通气过程中，每隔一定的在呼吸机通气过程中，每隔一定的通气次数，呼吸机加深送气通气次数，呼吸机加深送气1次，加深次，加深1次，潮气量是原来的次，潮气量是原来的1.52.5倍，每隔倍，每隔50100次加深次加深1次，可防止肺不张的发次，可防止肺不张的发生生l1.确定
11、是否有机械通气的指标确定是否有机械通气的指标l2.判断是否有相对禁忌证，如有必要进行判断是否有相对禁忌证，如有必要进行处理处理l3.确定控制呼吸或辅助呼吸确定控制呼吸或辅助呼吸l4.确定通气方式确定通气方式l5.确定机械通气的分钟通气量（确定机械通气的分钟通气量（MV）l6.6.确定呼吸频率确定呼吸频率（f）、潮气量、潮气量（TV）和吸气和吸气时间时间（IT）l7.7.确定确定FiO2，一般从，一般从30%开始，根据开始，根据PaO2、SpO2增加，长时间不超过增加，长时间不超过50%l8.8.确定确定PEEP，当，当FiO260%而而PaO260mmHg FiO2 在在40% 以下者以下者S
12、IMV+PSV难脱机的病人，白天间歇使用，难脱机的病人，白天间歇使用，夜班用，白天停机夜班用，白天停机脱机时做好心理护理脱机时做好心理护理脱机后及时吸氧，备用呼吸机脱机后及时吸氧，备用呼吸机 lARDS（成人呼吸窘迫综合症）l1.纠正难治性缺氧l2.防治肺泡萎陷，对抗肺水肿，改善气体交换l3.减少自主呼吸做功，防止呼吸机疲劳l1、NPPVl2、经人工气道进行机械通气l3、模式选择：AC+PEEPl PCV+IRVl外科手术后并发外科手术后并发l 呼吸功能不全呼吸功能不全l原因：l1.术前已存在呼吸功能不全l2.通气量减少l3.术后肺不张l4.肺水肿的发生l5.ARDSl6.肺部感染l 1.术后
13、因麻醉药盒肌松药残留作用而引起呼吸频率减慢或通气参数不足，可以选SIMV，MMV或加PSV，并可以加用适当的呼吸兴奋剂或麻醉药拮抗剂l 2.对于开胸手术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起的呼吸运动障碍，可以采用小TV，较快频率，加用PEEP。l 支气管哮喘支气管哮喘l1.建立有效通气，便于气道管理，纠正呼吸衰竭。l2.为应用某些药物“保驾”。l1、AC+PEEPl2、CPAP+PSVl3、PCV+IRTlCOPD并急性呼吸衰竭并急性呼吸衰竭l1.一般状况(肺性脑病，自主排痰能力)；l2.有无呼吸困难；l3.呼吸节律变化，有无伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动；l4.血气分析。lPSVlSIMV+PSVlSMIV+PEEPl 谢 谢