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1、中心中心静脉静脉穿刺穿刺置管置管术术濮阳市油田总医院濮阳市油田总医院ICU刘宗贵刘宗贵 概述概述概概念念：经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术 g.介入治疗等 监测监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断 急救急救 a.放置起搏器电极 b 急救用
2、药 禁忌禁忌证证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人X*颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术*锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术解剖特征解剖特征*颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖上段上段位于SCM内侧，颈内动脉后方中段中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉 选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJVa.RIJV与无名静脉和上腔
3、静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法前路法前路法定位：定位：a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。进进针针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：中路法：定位：定位：a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘23横指b.颈总动脉前外侧进进针针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平
4、行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法：后路法：*定位：定位：SCM外侧缘中、下13交点作为进针点（锁骨上缘23横指）*进针：进针：针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝。操作方法操作方法 物品准备物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药 b.深静脉套管体位体位a.去枕平卧，头转向对侧b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015C.穿刺侧大腿外展、外旋3045 消毒、铺巾消毒、铺巾*局麻定位a.1procaineor1%lidocaine34mlb.试穿，探明位置、方位和深度*穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静
5、脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管*固定固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行注意事项注意事项*进针深度进针深度a.一般1.53cm，肥胖者24cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁*掌握多种进路掌握多种进路a.避免一种进路反复多次穿刺b.注意病人体位和局部解剖标志*置管长度置管长度a.男1315cm，女1214cm，小儿58cmb.过深，心律失常、影响监测结果c.回血不畅*避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b
6、.重视每一个操作环节，手指堵住针尾颈内静脉置管适应症颈内静脉置管适应症成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉骨下静脉严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。优缺点锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度
7、大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。不同肩位锁骨下静脉与锁骨的关系注意到上面的情况后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以顺着血管的方向穿刺，不一定要选择什么中内1/3还是中外1/3。!锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路穿刺方法穿刺方法一、锁骨下径路一、锁骨下径路1.术前准备及消毒局麻铺巾等不术前准备及消毒局麻铺巾等不赘赘述；述；2.患患者者取取仰仰卧卧位位，双双下下肢肢抬抬高高以以增增
8、加加静静脉脉回回流流到到心心脏脏，增增加加锁锁骨骨下下静静脉脉得得充充盈盈，使使得得穿穿刺刺更更加加容容易易，Trendelenburg（特特伦伦德德伦伦伯伯(氏氏)卧卧位位:垂垂头头仰仰卧卧位位）体体位位不不是是必必需需的的，而而且且可可能能对对一一些些患患者者来来说说可可能能是是有有害害的的，一一些些作作者者建建议议在在患患者者肩肩胛胛骨骨下下放放置置肩肩垫垫，这这种种操操作作也也是是不不必必要要的的。3.定位锁骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手定位锁骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，见上图，食指所指的地方接放于患者的肩部，见上图，食指所指的地方接近操作者要穿刺的近操作者要
9、穿刺的位置位置，这样可以安全的评估，这样可以安全的评估锁骨下静脉，锁骨下静脉，注意注意:穿刺时体位以及头偏向对侧，这样才能更穿刺时体位以及头偏向对侧，这样才能更好的显示解剖位置，这时在你的眼里就会显现好的显示解剖位置，这时在你的眼里就会显现出静脉地走行出静脉地走行4.皮肤穿刺处不要直接定位皮肤穿刺处不要直接定位于锁骨边缘，应该在锁骨于锁骨边缘，应该在锁骨角旁角旁2-3cm处，接近锁骨处，接近锁骨胸肌三角边沿，穿刺针将胸肌三角边沿，穿刺针将平行于患者的病床，指向平行于患者的病床，指向胸骨上胸骨上窝窝5.操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：
10、这样才能减少气胸等并发症的发生率）志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率）然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）的病床）6.如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有压，如果穿刺针退出锁骨仍没有回抽到回抽到血，血，应该改变角度并把方向应该改变角度并把方向再再偏向头侧偏向头侧穿穿刺刺。*要求：要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm锁骨下进路锁骨下静脉置
11、管建议锁骨下进路锁骨下静脉置管建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）交点）穿刺针与冠状面夹角不宜穿刺针与冠状面夹角不宜30穿刺针靠近穿刺针靠近(不是紧贴不是紧贴)锁骨后面进行锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节二、锁骨上径路二、锁骨上径路体位：体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝穿刺点定位穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm消毒铺巾消毒铺巾穿刺穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15
12、 朝向胸锁关节进针1.52.0cm 锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高（作者：率高（作者：86.6%，Haapaniemi：85.4%）不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受艰制穿刺针可始终与冠状面成负向角度（穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10-15)针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶膜顶在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角
13、肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔，静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶在后分隔，减少了相关并发症减少了相关并发症锁骨上进路锁骨下静脉置管建议锁骨上进路锁骨下静脉置管建议根据病人体形选择进路（进针点）根据病人体形选择进路（进针点）根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志及其体表标志穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针进针穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节同侧胸锁关节 锁骨下静脉置管
14、适应症锁骨下静脉置管适应症成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全路更安全严重出血倾向者慎用严重出血倾向者慎用高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术解剖特点解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。1.1.技术要点技
15、术要点病人体位：仰卧，双下肢外展外旋病人体位：仰卧，双下肢外展外旋45（青蛙腿）（青蛙腿）进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧，腹股沟韧带下股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针针进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针与冠状面成冠状面成20 30（Dutty,1949）或）或10 15（Hohn,1966）2.经皮股静脉穿刺置管优缺点经皮股静脉穿刺置管优缺点优优 点点缺缺 点点操作较简单操作较简单置管经路长置管经路长无气胸并发症无气胸并发症可发生导管错位可发
16、生导管错位误穿动脉和出血误穿动脉和出血易污染易污染不宜长期留管不宜长期留管3.3.适应症适应症成人、儿童、婴幼儿、新生儿成人、儿童、婴幼儿、新生儿推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径径深静脉穿刺安全问题深静脉穿刺安全问题注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至
17、皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。主要并发症主要并发症 穿刺并发症穿刺并发症 留管并发症留管并发症误穿动脉误穿动脉 导管错位导管错位 血肿血肿 心包填塞心包填塞 气胸气胸 血栓形成血栓形成 血胸血胸 导管相关感染导管相关感染 液胸液胸 导管断裂导管断裂 心律失常心律失常 空气栓塞空气栓塞 其它组织器官损伤其它组织器官损伤 空气栓塞空气栓塞并发症并发症1.误穿动脉：误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.523%*原因原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，毗邻关系不清*处理：处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺
18、破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2气胸：气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%*原因：原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安c.胸廓畸形，胸膜有粘连*表现表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。*处理：处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗3 3气栓：气栓：少见，但可致命*原因：原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）*表现：表现：a
19、.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧*诊断：诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断*处理：处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环4 4心包填塞心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70，好发于右房44，右室36*原因：原因：a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变*表现：表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远*急救：急救：a.立即中止经深静脉导管注输b.将CVC输注器的高度降之低于
20、病人心脏水平c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压*预防：预防：a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。5感染：感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率210%。*原因：原因：a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局
21、部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液*表现：表现：a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊*处理：处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗*预防：预防：a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W 154day c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者局部备皮 e.增强全身机体抵抗力6 6神经和淋巴管损伤神经和淋巴管损伤*原因：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经*表现表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动
22、*处理：处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸7.7.其他并发症其他并发症折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。心律紊乱 逆向置管，注意置管深度。穿刺失败 遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。术后护理深静脉置管留置中的危险因素是感染和血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等，须留心观察针孔周围皮肤的变化以及导管是否通畅，防止导管扭曲、打结、折断心脏机械性损伤等并发症。1、穿刺部位皮肤的无
23、菌清洁护理2、导管堵塞的预防v粘滞性药物、液体输入后，请用生理盐水冲洗。v定期检查导管，防止扭曲或打折。v肝素封管。：肝素化：肝素化：1.可以使用各种不同浓度的肝素溶液。肝素的使用量和冲洗导管的频率可根据医生的喜好、医院/急诊的规定和病人情况决定。肝素溶液的量应等于或略多于所封管腔的容积。导管管腔的容量印在产品的包装上。导管拔除程序：导管拔除程序：1.去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除包扎。2.将导管从固定胶贴上取下。3.沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果
24、仍有阻力，照X光并通知医生。4.在丢弃导管前，要测量和观察导管，以确定导管全部都被拔出了。5.覆盖穿刺点。6.在病人的病历上记录导管移除的过程。留置时间静脉导管留置时间越长，感染的发生率高。导管留置时间超过40d以上感染率相对20d组高出2倍以上，感染率明显增高。患者留置导管时间最长以1个月较合适，可以降低感染的发生率。但也有人认为，导管留置时间的长短没必要限制，只要不发生感染，不必中途更换导管。因为可以减轻患者多次穿刺的痛苦及减少医疗资源的浪费。所以留置时间，还需要根据患者的病情和所应用的置管有关。结束语深静脉穿刺是危重症急救重要操作技术之一解剖是基础选择好适应症和操作方法操作要大胆心细加强护理注意并发症