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1、ICU 中心(zhngxn)静脉置管术 重症医学科 第一页，共36页。目 录概述(i sh)颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项第二页，共36页。一、概述一、概述(i sh)ICU第三页，共36页。（一）概念（一）概念(ginin)中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数(cnsh)并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期
2、的输液途径。目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。少的技术。第四页，共36页。（二）适应（二）适应(shyng)证证外周静脉穿刺困难 长期输液治疗大量、快速扩容通道(tngdo)胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术危重病人抢救和大手术期行CVP监测放置起搏器电极第五页，共36页。（三）相对(xingdu)禁忌证上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤；严重出、凝血障碍的患者；严重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；麻醉剂及肝素(n s)过敏者
3、；意识不清不能配合操作者；合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。第六页，共36页。二、颈内静脉(jngmi)穿刺置管术 ICU第七页，共36页。（一）颈内静脉（一）颈内静脉(jngmi)的解剖的解剖颈内静脉(jngmi)从颅底颈内静脉(jngmi)孔穿出，颈内静脉(jngmi)、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。后方：膈神经、椎静脉(jngmi)、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。内侧：颈内动脉、
4、颈总动脉。颈内静脉(jngmi)下端膨大，称为颈静脉(jngmi)球下球,其上方或静脉(jngmi)角附近有静脉(jngmi)瓣。第八页，共36页。第九页，共36页。右侧(yu c)颈动脉迷走神经(mzu-shng jng)右侧(yu c)胸锁乳突肌右侧颈内静脉皮瓣 头侧气管明显膨隆环状软骨环甲膜甲状软骨正常成人男性手指扎了个侧枝第十页，共36页。（二）颈内静脉穿刺(chunc)途径 前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.51.0cm。针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头。此路径进针(jn zhn)造成气胸的机会不
5、多，但易误入颈总动脉。第十一页，共36页。中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘23横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。一般选用(xunyng)中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。第十二页，共36页。后路后路(hul)法：法：SCM外侧缘中、外侧缘中、下下13交点作为进交点作为进 针点（锁骨上缘针点（锁骨上缘23横横指）针干呈水平位，在指）针干呈水平位，在SCM的深部，的深部，指指向胸骨柄上窝向胸骨柄上窝针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤针尖不宜过分向内侧深
6、入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。颈总动脉，甚至穿入气管内。第十三页，共36页。（三）穿刺(chunc)方法（中路法）病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向(zhunxing)对侧；首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点；局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进针深度；第十四页，共36页。进进针针方方向向与与胸胸锁锁乳乳突突肌肌锁锁骨骨头头内内侧侧缘缘平平行行穿穿刺刺，针针尖尖对对准准乳乳头头；针针尖尖与与皮皮肤肤呈呈45-60度度角角，一一般般刺刺入入2-3cm即即可可见见回回血血；
7、置置入入导导丝丝至至第第三三个个刻刻度度标标记记点点，固固定定局局部部穿穿刺刺点点皮皮肤肤，缓缓慢慢退退出出穿穿刺刺针针，避避免免导导丝丝随随着着穿穿刺刺针针的的退退出出而而被被带带出出；用用扩扩张张(kuzhng)器器扩扩张张(kuzhng)皮皮下下组组织织后后退退出出；置置入入中中心心静静脉脉导导管管，深深度度一一般般右右侧侧为为12-15cm，左左侧侧为为15-17cm。第十五页，共36页。三、锁骨下静脉(jngmi)穿刺置管术 ICU第十六页，共36页。（一）锁骨下静脉(jngmi)的解剖在第一肋骨外侧(wi c)缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经
8、和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。第十七页，共36页。锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。织结构。根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中缘的内、中1/31/3交点处，至同侧胸
9、锁关节上缘之交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志(biozh)(biozh)；按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。骨的后面进针。第十八页，共36页。第十九页，共36页。（二）穿刺(chunc)方法锁骨下径路锁骨下径路(jn l)(1)病人取病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生；气栓塞发生；(2)以锁骨中
10、点下缘约以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、处为中心，颈、胸、肩部常规消毒；胸、肩部常规消毒；第二十页，共36页。（3 3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）；衣）；2%2%利多卡因局部麻醉，打开中心利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取2ml2ml配制配制好的肝素盐水，保持负压；好的肝素盐水，保持负压；（4 4）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方）选择穿刺点，锁骨中点下缘下方(xi(xi fn)1cmfn)1cm，再偏外，再偏外1cm1cm处，与胸骨纵轴成处，与胸骨纵轴成4545度角，与皮肤成度角，与皮肤成10-3
11、010-30度角，进针方向度角，进针方向指向胸骨上切迹，进针时针尖先抵向锁指向胸骨上切迹，进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴近锁骨下缘负压进针。骨下缘负压进针。第二十一页，共36页。（5）一般进针约4cm左右可见回血，见到暗红色静脉血回流后（首次或不熟练者最好测压），再轻轻推进0.1-0.2cm，使针尖(zhn jin)的斜面向下，置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；第二十二页，共36页。（6）置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17
12、cm；（7）迅速撤出导丝并关闭阀门，肝素盐水回吸确认充分(chngfn)回血后再以肝素帽或可来福接头封闭；必要时局部缝合，再以3M贴膜及导管固定贴固定，外表覆盖无菌纱布等待输液。第二十三页，共36页。（三）锁骨(sug)下路优点穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部(jn b)和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。第二十四页，共36页。（四）锁骨(sug)下路缺点穿刺(chunc)过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织
13、内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。第二十五页，共36页。四、股静脉四、股静脉(jngmi)(jngmi)穿刺置管术穿刺置管术ICU第二十六页，共36页。（一）股静脉（一）股静脉(jngmi)的解剖的解剖 股静脉(jngmi)为髂外静脉(jngmi)的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉(jngmi)汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉(jngmi)直径较粗大，因此行股静脉(jngmi)穿刺容易成功。第二十七页，共36页。第二十八页，共36页。（二）穿
14、刺(chunc)方法病人体位：仰卧，下肢外展外旋病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045进针点进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧侧0.5cm，腹股沟韧带下，腹股沟韧带下1 2cm；进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右左右(zuyu)，进针深度，进针深度2 5cm；余下步骤同颈内静脉穿刺。余下步骤同颈内静脉穿刺。第二十九页，共36页。五、穿刺五、穿刺(chunc)置管注置管注意事项意事项 ICU第三十页，共36页。1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；
15、2、严格无菌操作；3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位 反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创 伤和血肿；4、穿刺过程中，若需改变穿刺方向(fngxing)，必须将针 尖退至皮下，以免增加血管的损伤；第三十一页，共36页。5、用细针试穿是最确切的定位方法，禁止用粗 穿刺针反复试穿，以避免损伤局部组织和血 管；6、误穿动脉后一定注意局部给予(jy)较长时间持久 的压迫止血；7、有时候负压进针的时候没有见血但退针的时 候倒有回血，所以退针的时候要尽量缓慢一 点，避免见血的时候针已出血管了；第三十二页，共36页。8、穿刺成功后，注意然后减小穿刺针与额平面角度，当回抽血十分通畅时，固定针头不动。
16、插入导引(do yn)钢丝，注意插导引(do yn)钢丝时不能有阻力；9、中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。对于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空气栓塞的发生；第三十三页，共36页。10、要充分扩皮，包括皮肤全层和皮下组织，尤 其在置入比较粗的透析导管时，使导管通过 皮肤及皮下组织无明显阻力；11、导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插 至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过 深，以免发生(fshng)大血管及心脏损伤；12、穿刺成功后应立即缓慢推注肝素盐水或生理 盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔；第三十四页，共36页。13、穿刺不顺利时要及时换人操作，不要 一味地蛮干；14、只有理论与实践相结合，不断总结经 验与教训(jio xun)，方能逐步提高操作技术；15、重视每一次穿刺，没遇到困难并不说 明技术多高超，穿刺次数少而已。第三十五页，共36页。谢谢谢谢(xi xie)大大家家ICU第三十六页，共36页。