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1、第第一一节节 概概论论|外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。第一页，共57页。分类|（一）按病菌种类分：|（二）按病情进展分：|（三）按发生条件分：病因 机会性感染、二重感染、院内感染等第二页，共57页。按病菌种类分|、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病|、特异性感染 指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等第三页，共57页。按病情进展分|1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属
2、此类|2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核|3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致第四页，共57页。病因|（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素|（二）人体受感染的原因1、局部情况：皮肤粘膜缺损管腔阻塞血循障碍先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS第五页，共57页。预防|（一）防止微生物污染 1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；3、无菌操作；4、正确处理创口|（二）支持机体的抗感染能力 1、使用特异性免疫（如TAT）；2、治疗原发病；3、改善营养状况第六页，
3、共57页。病理|（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与|病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症第七页，共57页。病理|（二）非特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞第八页，共57页。诊断|(一)临床检查 1、全身状态：生命体征、营养、休克 2、局部表现：红、肿、热、痛 3、相应系统障碍：4、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音 5、相关病史|(二)辅助检查：实验室检查、影像检查第九页，共57页。
4、治疗|(一)局部处理 1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除|(二)抗炎：根据菌种选择|(三)改善全身状况第十页，共57页。第二节第二节浅部化脓性感染浅部化脓性感染第十一页，共57页。疖胸前壁疖胸前壁疖第十二页，共57页。疖|单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见|临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出第十三页，共57页。下腰及臀部多个散在疖肿，中央有下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。白色脓头。第十四页，共57页。无头疖无头疖第十五页，共57页。|诊断：表现明显，诊断较易|鉴别诊断：1.
5、痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大|防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。第十六页，共57页。痈|指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见|临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见|诊断：诊断较容易第十七页，共57页。第十八页，共57页。第十九页，共57页。第二十页，共57页。|预防：与疖同|治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症 2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；B.成脓后“十”字切开第二十一页，共57页。外科感染明水
6、县中医医院明水县中医医院王晓升王晓升2016年年12月月第二十二页，共57页。皮下急性蜂窝织炎|指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见|临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎第二十三页，共57页。|一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大|新生儿皮下坏疽 背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃第二十四页，共57页。|老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动
7、感，穿刺有脓|颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重第二十五页，共57页。|产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音第二十六页，共57页。|诊断 根据病史及化验易于诊断|鉴别诊断1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊|防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。第二十七页，共57页。丹毒|皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡|临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、
8、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”|治疗：应用抗菌药物第二十八页，共57页。第二十九页，共57页。丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿第三十页，共57页。淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎|链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位|临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成 急性淋巴管炎：淺层红丝疔；深层条形触痛区|诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病第三十一页，共57页。第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染第三十二页，共57页。甲沟炎和指头炎|临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎
9、指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎 第三十三页，共57页。|治疗 第三十四页，共57页。掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染第三十五页，共57页。临床表现|一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈|二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小指肿、环指半屈，小鱼际触痛|三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平第三十六页，共57页。治疗|一、化脓性腱鞘炎：|二、化脓性滑囊炎：第三十七页，共57页。治疗|三、化脓性深间隙感染：第三十八页，共57页。第四节第四节全身性外科
10、感染全身性外科感染第三十九页，共57页。|脓毒症 有全身性炎症反应表现，体温呼吸等明显改变|菌血症 是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙|病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低第四十页，共57页。常见致病菌|1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系|2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌|3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染|4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染第四十一页，共57页。临床表现|主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大|实验
11、室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿第四十二页，共57页。临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.540)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒第四十三页，共57页。诊断与治疗|诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）|治疗：1.原发感染灶处理 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流2.抗菌药 早期联用足量，根据洁果凋整3
12、.支持治疗 补充血容，纠正低蛋白4.对症处理第四十四页，共57页。第五节第五节 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染第四十五页，共57页。破伤风|病因病理 破伤风梭菌 缺氧环境 芽孢繁殖体外毒素-痉挛毒素、溶血毒素|临床表现 潜伏6-12日 肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难“苦笑”面容“角弓反张”面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚第四十六页，共57页。|诊断 根据临床表现诊断|鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主第四十七页，共57页。|预防：早期清创人工免疫自动免
13、疫：类毒素 第一次：0.5ml 第二次：0.5ml 4-8周 第三次：0.5ml 0.5-1年 加强：0.5ml 每5年 伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000第四十八页，共57页。|治疗1.处理伤口2.抗毒素：早期中和游离毒素3.避免声、光剌激：镇静解痉药物4.防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸5.支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡第四十九页，共57页。气性坏疽|病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染|病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血
14、缺氧坏死第五十页，共57页。|临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升 自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气第五十一页，共57页。诊断与鉴别诊断|要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线|鉴别诊断：1.其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状2.部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭3.链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻第五十二页，共57页。|预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开|治疗1.急症清创：广泛多处切开、必要时截肢2.应用抗生素：大剂量青霉素，大环内
15、酯类、硝咪唑类3.高压氧4.支持疗法：输血，水电平衡第五十三页，共57页。第六节外科应用抗菌药原则第五十四页，共57页。适应证|较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，|一般性感染不用|特异性感染选用有效抗菌药|严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)第五十五页，共57页。药物选择与使用|分泌物的细菌培养+药敏|结合感染部位、局部体征、病情选择|根据药物的组织分布能力选择|婴幼儿、老年人酌情加减剂量第五十六页，共57页。思考题1.疖和痈的临床表现有什么不同？痈就如何局部处理？2.化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？3.破伤风应与哪些病鉴别？4.气性坏疽的治疗原则是什么？第五十七页，共57页。