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1、糖尿病眼病防治指南瑞安市人民医院 吴亮1.什么是糖尿病？n n糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，目前已成为继心脑血管疾病及肿瘤之后的第三位危害人类健康的慢性非传染性疾病。是由各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多饮、多食、多尿、消瘦等表现，即“三多一少”症状。2.糖尿病的眼部并发症 n n糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、糖尿病性青光眼、糖尿病性角膜病变、糖尿病性视神经病变、糖尿病性屈光变化、糖尿病性眼肌麻痹等，其中糖尿病性视网膜病变及糖尿病性白内障为糖尿病危害视力的主要并
2、发症。轻者视力下降，重者可引起失明。3.糖尿病的眼部并糖尿病的眼部并发发症症n n糖尿病引起眼部的并发症较多，其中以晶状体和视网膜改变最为常见。人的眼睛好比照相机，晶状体好似照相机的镜头，视网膜相当于照相机的底片。无论是“镜头”还是“底片”出了问题，都不能照出清晰的照片，人的眼睛也是一样。现代医学在糖尿病的诊断和治疗上都有了明显的进步，所以大部分的糖尿病患者不至于完全丧失视力。如果不幸患有糖尿病，患者应充分了解糖尿病视网膜病变，有助于视力的保健。4.糖尿病眼病有那些危害n n眼睛是人们最宝贵的器官，是人类心灵的窗户，是我们接触和感知外部世界的最重要器官。与普通人相比，糖尿病人的眼睛更容易被伤害
3、。高血糖可引起视物模糊。有时这种现象是短暂的，经过严格控制血糖，视力会逐渐恢复。但是如果血糖未能及时得到控制，长期的高血糖会导致视力永久性减退，甚至失明。5.糖尿病患者平时应注意的症状 n n当有以下症状当有以下症状时时及及时时到有条件的大医院眼科做到有条件的大医院眼科做专专科科检查检查：n n1-41-4个星期就明个星期就明显显感到看不清感到看不清东东西，西，视视物模糊，有物模糊，有时时重有重有时轻时轻；n n视视力不明原因减退；力不明原因减退；n n夜夜间视间视力力较较差；差；n n眼前有云眼前有云雾雾状状东东西；西；n n阳光、照明光不像阳光、照明光不像过过去耀眼了；去耀眼了；n n色彩
4、没有色彩没有过过去去鲜艳鲜艳了；了；n n眼球眼球压压力感力感觉较觉较大；大；n n眼睛干眼睛干涩涩，睡眠与，睡眠与闭闭目养神后没有改善；目养神后没有改善；n n立体感减退；立体感减退；n n眼前所眼前所见见范范围缩围缩小；小；n n眼睛眼睛对对烟烟雾雾等外界刺激不敏感等。等外界刺激不敏感等。6.糖尿病性白内障 n n当患有糖尿病时，不仅全身的代谢会发生变化，眼球内的代谢也会发生变化。所以，糖尿病患者的白内障与无糖尿病者相比，发生更早，进展更快，更容易成熟。7.8.糖尿病性白内障糖尿病性白内障 n n很好地控制糖尿病有利于防止或延缓白内障的发生和发病。目前没有任何药物可以使混浊的晶体再变为透明
5、，可滴用莎普爱思、卡他林、白内停、睛可明等眼药水，每日34次，疗效都不肯定；也可口服维生素C、维生素B2和维生素E辅助治疗。发展到成熟或近成熟时，在控制好糖尿病的前提下，可进行白内障摘除术。随着人工晶体植入及白内障摘除术的发展，手术时期可以相应提前。9.糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变 n n糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最为常见的眼部并发症,可严重损害患者的视力，晚期可导致不可逆性盲，在发达国家是引起失明的主要眼病之一。10.糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变11.糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变的的发发病率病率n n19911991年据美国年据美国统计统计，在糖尿病患者中，在糖尿病患者
6、中约约有有25%25%产产生生糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变，每年，每年约约有有12%12%的新病例因糖的新病例因糖尿病而致盲。尿病而致盲。n n国内有作者国内有作者统计统计561561例糖尿病患者中，糖尿病例糖尿病患者中，糖尿病视视网网膜病膜病变变的的发发病率病率为为49%49%58%58%。但近年来，随着生。但近年来，随着生活水平的提高，膳食活水平的提高，膳食结结构的改构的改变变，糖尿病患者逐，糖尿病患者逐年增加，患病率已达到年增加，患病率已达到3.21%3.21%，如果加上糖耐量低，如果加上糖耐量低减减4.81%4.81%的患者的患者则则可高达可高达8.02%8.02%。由于糖尿病的患
7、。由于糖尿病的患者增多，糖尿病者增多，糖尿病视视网膜病网膜病变变的病人也越来越多，的病人也越来越多，因糖尿病因糖尿病视视网膜病网膜病变变而致盲者也愈加增多。而致盲者也愈加增多。12.糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变的种的种类类n n共分两种：非增生性糖尿病共分两种：非增生性糖尿病视视网膜病网膜病变变（简简称称NPDRNPDR）及增生性糖尿）及增生性糖尿病病视视网膜病网膜病变变（简简称称PDRPDR）：）：n n1.1.非增生性糖尿病非增生性糖尿病视视网膜病网膜病变变（简简称称NPDRNPDR）n n此此为为糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变的初期。此的初期。此时视时视网膜微血管开始出网膜微血
8、管开始出现现渗漏，但渗漏，但轻轻微非增生性糖尿病微非增生性糖尿病视视网膜病网膜病变变并不影响并不影响视视力。在黄斑部开始出力。在黄斑部开始出现现水水肿肿或缺氧或缺氧时视时视力就开始受影响。黄斑部水力就开始受影响。黄斑部水肿肿是糖尿病患者是糖尿病患者视视力减退的力减退的主要原因之一。激光治主要原因之一。激光治疗疗可有效控制黄斑水可有效控制黄斑水肿肿而而稳稳定定视视力。黄斑部缺力。黄斑部缺氧会氧会导导致血管阻塞，此致血管阻塞，此时视时视物模糊原因与黄斑部水物模糊原因与黄斑部水肿肿不同，乃是不同，乃是发发生生梗塞坏死所致，激光治梗塞坏死所致，激光治疗疗无效。无效。n n2.2.增生性糖尿病增生性糖尿
9、病视视网膜病网膜病变变（简简称称PDRPDR）n n当有新生血管开始沿当有新生血管开始沿视视网膜表面或网膜表面或视盘视盘生生长时长时，即称之，即称之为为增生性糖尿增生性糖尿病病视视网膜病网膜病变变。PDRPDR的主要原因是的主要原因是视视网膜的广泛性血管阻塞，而阻止网膜的广泛性血管阻塞，而阻止了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反了血液的正常流通。血管即因局部缺氧而反应应增生用以供增生用以供应应缺血的缺血的视视网膜。糟糕的是，增生血管更会网膜。糟糕的是，增生血管更会带带来坏来坏处处，因新生血管不，因新生血管不仅仅容易破裂容易破裂造成出血，而且造成出血，而且还还会伴随会伴随纤维组织纤维组织增生，
10、而增生，而纤维组织纤维组织会并会并发严发严重的重的视视网膜剥离。网膜剥离。13.正常眼底正常眼底图图 14.期糖尿病期糖尿病视视网膜病网膜病变变 15.期糖尿病期糖尿病视视网膜病网膜病变变16.期糖尿病期糖尿病视视网膜病网膜病变变 17.期糖尿病期糖尿病视视网膜病网膜病变变 18.期糖尿病期糖尿病视视网膜病网膜病变变 19.期糖尿病期糖尿病视视网膜病网膜病变变 20.糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变n n增生性糖尿病增生性糖尿病视视网膜病网膜病变变比非增生性糖尿病比非增生性糖尿病视视网膜病网膜病变变造造成更成更严严重的重的视视力力丧丧失，其机制如下：失，其机制如下：n n（1 1）玻璃体出
11、血：）玻璃体出血：视视网膜血管破裂出血流入玻璃体而成。网膜血管破裂出血流入玻璃体而成。出血会阻出血会阻挡挡光光线线到达到达视视网膜而妨碍网膜而妨碍视视力。血力。血块块通常要数天、通常要数天、数月甚至数年才能完全吸收。当血数月甚至数年才能完全吸收。当血块块无法吸收完全无法吸收完全时时，可，可考考虑虑施以玻璃体切割手施以玻璃体切割手术术。n n（2 2）牵牵拉性拉性视视网膜脱离：当出网膜脱离：当出现现增生性糖尿病增生性糖尿病视视网膜病网膜病变变，所生成的新生血管及，所生成的新生血管及纤维组织纤维组织收收缩缩，可，可牵牵扯到扯到视视网膜。网膜。当当牵牵扯到黄斑部扯到黄斑部时时会会发发生生视视物物变变
12、形，若形，若发发生生视视网膜脱离网膜脱离则则会会导导致致严严重的重的视视力力丧丧失。玻璃体切割可使失。玻璃体切割可使视视网膜受到网膜受到牵牵扯扯的情形得到改善，但是的情形得到改善，但是应应及早手及早手术术。愈晚手。愈晚手术术，术术后后视视力力恢复愈差。恢复愈差。21.糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变n n病程越病程越长长，患病几率越高，患病几率越高n n病程是糖尿病视网膜病变的重要危险因子，病程越长，患病比率越高。根据统计，40岁以前被诊断者病程5年内的17%有眼底改变，病程15年以上的病人97%出现眼底病变。40岁以后被诊断者病程5年内的29%有眼底改变，病程15年以上的病人78%出现眼
13、底病变。22.何何时时需要做眼底需要做眼底检查检查？n n糖尿病患者在血糖已经控制而仍有视力减退的情形出现时，应找眼科医师检查。更重要的是，必须同时询问内分泌科医师，使得血糖获得长时间持续控制。若血糖控制不稳定，将使眼科医师在验光时产生误差，无法准确配镜。23.以下情况要引起重以下情况要引起重视视：n n1.1.年年龄龄：如果患者是在：如果患者是在3030岁岁之前之前诊诊断出糖尿病，断出糖尿病，诊诊断后断后5 5年内年内应应做第一次眼科做第一次眼科检查检查。如果是在。如果是在3030岁岁之之后后检查检查出糖尿病，出糖尿病，应应尽快做第一次眼科尽快做第一次眼科检查检查。因。因为为此种糖尿病在被此
14、种糖尿病在被诊诊断之前可能已断之前可能已经经存在一段存在一段时时间间。n n2.2.怀怀孕：糖尿病患者在孕：糖尿病患者在怀怀孕之前必孕之前必须须做做详细详细的眼底的眼底检查检查，并在，并在怀怀孕孕3 3个月内再做一次眼科个月内再做一次眼科检查检查，因，因为为怀怀孕有孕有时时会使糖尿病会使糖尿病视视网膜病网膜病变变的的进进展加速。展加速。n n3.3.高危人群：如果患者因糖尿病而截肢或高危人群：如果患者因糖尿病而截肢或肾肾衰竭或衰竭或有糖尿病史有糖尿病史2020年以上者，就属于年以上者，就属于视视力力丧丧失的高危失的高危人群，建人群，建议议尽早找眼科医尽早找眼科医师检查师检查。24.有哪些有哪些
15、检查检查呢？呢？n n1.1.最最简单简单的方法是的方法是应应用免散瞳眼底照相机用免散瞳眼底照相机进进行眼底照相，行眼底照相，然后然后对对眼底照片眼底照片进进行分析。行分析。n n2.2.眼科医眼科医师对师对病人散瞳后，再行病人散瞳后，再行详细详细的的视视网膜网膜检查检查。n n3.3.荧荧光素眼底血管造影：是在患者的手臂静脉中打入光素眼底血管造影：是在患者的手臂静脉中打入荧荧光光素造影素造影剂剂，并立即用特殊，并立即用特殊摄摄影机影机对对眼底眼底进进行照相。此行照相。此检查检查可以可以进进一步一步评评估估视视网膜功能，帮助眼科医网膜功能，帮助眼科医师诊师诊断出：断出：n n视视力模糊的真正原
16、因；力模糊的真正原因；n n是否需要开始是否需要开始实实施眼底激光治施眼底激光治疗疗；n n评评估必估必须须激光治激光治疗疗的位置。的位置。n n荧荧光素在身体内停留光素在身体内停留时间时间很短，会很短，会经经由由肾脏肾脏快速排出。此快速排出。此造影造影剂剂会使尿液会使尿液变为变为黄色，并可能使皮肤稍微黄色，并可能使皮肤稍微变变色，色，时间时间持持续约续约2424小小时时。此乃正常生理。此乃正常生理现现象，勿象，勿须须惊慌。惊慌。检查检查后适后适当多当多饮饮水，可能会加速造影水，可能会加速造影剂剂的排泄。的排泄。25.n n4.OCT检查：可以了解黄斑部视网膜水肿及牵拉情况。n n5.超声波：
17、如果患者因玻璃体出血而使得眼科医师无法检查视网膜，就需要做超声波检查。超声波可穿透血块而查出是否有视网膜脱离等情况。如果发现有视网膜脱离且牵扯到黄斑部，就必须尽早接受手术治疗。26.治治疗疗方法方法n n1.药物治疗 2.激光治疗 3.手术治疗 27.药药物治物治疗疗n n避免视网膜病变恶化最好的方法就是控制血糖。长期严格控制血糖可明显降低视力丧失的几率。一旦并发高血压及肾脏病就会加重黄斑部水肿。因此这些内科疾病都应积极地控制。眼科方面可以使用一些改善视网膜微循环的药物，对控制病情发展会有些帮助。28.激光治激光治疗疗n n激光可以收激光可以收缩视缩视网膜上的不正常血管，并可降低网膜上的不正常
18、血管，并可降低黄斑部水黄斑部水肿肿的程度。建的程度。建议议已已产产生黄斑水生黄斑水肿肿、有大、有大片无灌注区的增生前期片无灌注区的增生前期视视网膜病网膜病变变、增生性、增生性视视网网膜病膜病变变及新生血管性青光眼患者都及新生血管性青光眼患者都应应及及时时接受接受视视网膜激光治网膜激光治疗疗。全。全视视网膜激光光凝治网膜激光光凝治疗疗（panretinal photocoagulation,panretinal photocoagulation,简简称称PRPPRP）已被）已被证实证实对预对预防玻璃体出血及防玻璃体出血及视视网膜脱离所造成的网膜脱离所造成的严严重重视视力力丧丧失有良好效果。激光治
19、失有良好效果。激光治疗疗可使病情可使病情稳稳定，但定，但无法无法“治愈治愈”糖尿病糖尿病视视网膜病网膜病变变，同，同时时也无法保也无法保证证视视力不会再下降。尽早就医治力不会再下降。尽早就医治疗疗及定期随及定期随访访才是才是预预防防视视力力严严重下降的不二法重下降的不二法门门。29.手手术术治治疗疗n n糖尿病视网膜病变引起的玻璃体积血长时间不吸收或吸收无望者，严重增生引起的牵拉性视网膜脱离特别是累及黄斑者、进行性严重的纤维血管增殖、致密的黄斑前出血、黄斑部水肿伴牵引、特别是新发生的黄斑部视网膜脱落，均应及早行玻璃体切割手术。如合并白内障者，需联合行白内障摘除+人工晶状体植入手术。30.31.
20、糖尿病性青光眼糖尿病性青光眼n n一、什么是青光眼n n青光眼是眼内压力升高，造成眼组织，尤其是视神经损害；或者眼压不高，但眼血流灌注减少而引起视神经损害，最终影响视功能并可导致失明的一组眼病。32.糖尿病性青光眼糖尿病性青光眼n n二、二、为为什么糖尿病患者易患青光眼什么糖尿病患者易患青光眼n n糖尿病可引起前房角小梁网硬化，房水外流不糖尿病可引起前房角小梁网硬化，房水外流不畅畅，眼眼压压升高而升高而发发生原生原发发性开角型青光眼；糖尿病患性开角型青光眼；糖尿病患者血液循者血液循环环障碍可障碍可导导致眼部血流灌注减少，引起致眼部血流灌注减少，引起青光眼性青光眼性视视神神经损伤经损伤而而发发生
21、正常眼生正常眼压压性青光眼；性青光眼；在高血糖状在高血糖状态态下晶状体下晶状体发发生生肿胀肿胀，导导致前房角关致前房角关闭闭，眼，眼压压升高引起升高引起继发继发性性闭闭角型青光眼；重要的角型青光眼；重要的是糖尿病性是糖尿病性视视网膜病网膜病变变最最终终引起新生血管性青光引起新生血管性青光眼。眼。33.糖尿病性青光眼糖尿病性青光眼 n n属于难治性青光眼。当糖尿病性视网膜病变进展到增殖期，由于视网膜缺氧和毛细血管无灌注，会引起虹膜新生血管。当房角新生血管膜封闭了房水的外流通道后，就有可能导致眼球内压力的升高，引起新生血管性青光眼。它会造成视神经的损伤，甚至失明。34.35.36.新生血管性青光眼
22、新生血管性青光眼n n新生血管性青光眼房角关闭期的眼压升高十分顽固，眼痛剧烈且难以控制，同时治疗也非常复杂和困难。随着病情的进展，眼组织和视功能往往遭到严重的、不可挽回的损害。大约22%糖尿病性视网膜病变可发生新生血管性青光眼。37.糖尿病患者的青光眼防治糖尿病患者的青光眼防治 n n青光眼治青光眼治疗疗的关的关键键在于早期在于早期发现发现和和诊诊断，只有在断，只有在青光眼早期，青光眼早期，视视神神经损经损害很害很轻轻或不重的前提下，或不重的前提下，治治疗疗才能才能获获得得较较好的效果。糖尿病是青光眼的高好的效果。糖尿病是青光眼的高危因素，糖尿病患者危因素，糖尿病患者应应尽早到医院做一次系尽早
23、到医院做一次系统统的的眼科眼科检查检查。需要明确的是，有了高危因素并不一。需要明确的是，有了高危因素并不一定有青光眼，但初次定有青光眼，但初次检查结检查结果无青光眼的迹象，果无青光眼的迹象，并不保并不保证证以后青光眼不以后青光眼不发发生，仍生，仍应应根据眼科医生根据眼科医生的建的建议议定期随定期随诊诊。n n近来近来认为认为最重要的最重要的预预防糖尿病性新生血管性青光防糖尿病性新生血管性青光眼的方法就是定期眼科眼的方法就是定期眼科检查检查，2 2型糖尿病和型糖尿病和5 5年以年以上上1 1型糖尿病患者型糖尿病患者应应一年一次眼科一年一次眼科检查检查。38.糖尿病造成的眼屈光异常近视性屈光不正
24、n n糖尿病患者由于血糖突然增高会使房水中离子糖尿病患者由于血糖突然增高会使房水中离子浓浓度降低，度降低，房水的渗透房水的渗透压压降低，降低，导导致晶状体致晶状体过过度吸入水分而凸度增加，度吸入水分而凸度增加，出出现现近近视视性屈光不正。性屈光不正。这这种晶状体凸度增加好象增加了晶种晶状体凸度增加好象增加了晶状体的状体的调节调节力，似乎使原本力，似乎使原本调节调节力下降的老花眼恢复了力下降的老花眼恢复了调调节节能力，故出能力，故出现现看看书书看看报报不用戴花不用戴花镜镜的的现现象。反之象。反之经过经过治治疗疗后当血糖降低后当血糖降低时时又会使晶状体失去水分而又会使晶状体失去水分而发发生生远视远
25、视性屈性屈光不正，且常伴有明光不正，且常伴有明显显的散光。所以糖尿病患者出的散光。所以糖尿病患者出现现突然突然视视力下降力下降时应进时应进行眼科行眼科验验光。光。这这种因血糖突然改种因血糖突然改变变而造成而造成的屈光异常性的屈光异常性视视力下降，是力下降，是暂时现暂时现象，一般眼科先不予象，一般眼科先不予矫矫正，建正，建议议立即控制血糖，待血糖立即控制血糖，待血糖稳稳定后此症状往往自行定后此症状往往自行缓缓解；如血糖控制后解；如血糖控制后视视力仍无恢复，力仍无恢复，说说明明这这种晶状体的改种晶状体的改变变已已经经是不可逆的了，是不可逆的了，应进应进行配行配镜矫镜矫正。正。39.防治糖尿病眼病的
26、误区n n1 1）.重重视视降糖，不重降糖，不重视视降降压压降脂。降脂。n n对对于于还还没有没有发发生糖尿病眼部病生糖尿病眼部病变变的患者，的患者，应应由内分泌科医由内分泌科医师师用用药药物及物及饮饮食控制等方法治食控制等方法治疗疗糖尿病，是糖尿病，是预预防和治防和治疗疗糖尿病眼部病糖尿病眼部病变变的根本方的根本方法。另外，糖尿病往往有合并症，比如法。另外，糖尿病往往有合并症，比如说说血血压压增高、血脂异常，它增高、血脂异常，它们们对对糖尿病眼部病糖尿病眼部病变变的的发发生和生和发发展也起到重要作用，展也起到重要作用，所以控制血糖和控所以控制血糖和控制血制血压压是两个核心。是两个核心。n n
27、2 2）.怕麻怕麻烦烦，不愿意去眼科，不愿意去眼科长长期随期随访访。n n糖尿病性糖尿病性视视网膜病网膜病变变患者需患者需长长期随期随访访。病。病变变早期，患者常无典型症状，早期，患者常无典型症状，单单眼患病眼患病时时常常不易察常常不易察觉觉出来，因此糖尿病出来，因此糖尿病诊诊断确立后断确立后应应在眼科医生在眼科医生处进处进行定期随行定期随诊诊。无糖尿病。无糖尿病视视网膜病网膜病变变者随者随诊间诊间隔隔时间时间可定可定为为一年，一年，出出现视现视网膜病网膜病变变者者应缩应缩短随短随诊间诊间隔隔时间时间。n n3 3）.只只查视查视力，不愿意力，不愿意查查眼底。眼底。n n糖尿病患者不能因糖尿病
28、患者不能因为视为视力好而不愿做眼底力好而不愿做眼底检查检查。要知道。要知道视视力下降明力下降明显显时时，糖尿病，糖尿病视视网膜病网膜病变变多已是晚期。因此，要想通多已是晚期。因此，要想通过查视过查视力去力去发现发现糖糖尿病尿病视视网膜病网膜病变变是不可靠的。是不可靠的。n n4 4）.以以为为眼病已是晚期，早早放弃治眼病已是晚期，早早放弃治疗疗。40.最后，我最后，我们诚们诚心建心建议议：n n1.1.糖尿病患者如能糖尿病患者如能严严格控制血糖，可大大降低格控制血糖，可大大降低视视力力丧丧失的失的概率。概率。n n2.2.定期找眼科医定期找眼科医师检查师检查是是预预防防视视力力恶恶化的最好方法。可早化的最好方法。可早期期发现发现、早期治、早期治疗疗。n n3.3.大部分糖尿病患者不易有自大部分糖尿病患者不易有自觉觉症状，通常到了很症状，通常到了很严严重重时时才会找医才会找医师师，所以要提，所以要提请请糖尿病患者保持高度警糖尿病患者保持高度警觉觉心。心。n n4.4.只要早期治只要早期治疗疗，因糖尿病而造成，因糖尿病而造成视视力全盲的概率微乎其力全盲的概率微乎其微。微。n n5.5.眼科治眼科治疗虽疗虽然无法根治糖尿病然无法根治糖尿病视视网膜病网膜病变变，但它可以有，但它可以有效防止效防止视视力力进进一步一步恶恶化。化。41.