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1、糖尿病肾病防治专家共识(2014年版年版)中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组 糖尿病肾病是糖尿病最主要的糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症微血管并发症之一，是之一，是目前引起终末期肾病目前引起终末期肾病(ESRD)的首要原因。的首要原因。国外资料，病程国外资料，病程20年的糖尿病肾病发展为年的糖尿病肾病发展为ESRD的概的概率为率为40.81 000人年，需要肾脏替代治疗。人年，需要肾脏替代治疗。20092012年我国年我国2型糖尿病的糖尿病肾病患病率在社区患者中为型糖尿病的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30-50，在住院患者中为，在住院患者中为4
2、0左右。左右。糖尿病肾病糖尿病肾病起病隐匿起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的的速度大约为其他肾脏病变的14倍倍。因此，。因此，早期诊断、预防与延缓早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高存糖尿病肾病的发生发展对提高存活率，改善生活质量具有重要意义。活率，改善生活质量具有重要意义。中国中国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达64%研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009CKD 64%一、糖尿病肾病的定义与诊断一、糖尿病肾病的定义与诊断糖尿病肾病糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损
3、伤，以往用是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN(diabetic nephropathy)表示，表示，2007年美国肾脏病基金会年美国肾脏病基金会(NKF)制定了肾脏制定了肾脏病生存质量指导指南，简称病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI，该指南建议用，该指南建议用DKD(diabetic kidney disease)取代取代DN。2014年美国糖尿病协会年美国糖尿病协会(ADA)与与NKF达成共识，认为达成共识，认为DKD是指是指由糖尿病引起的由糖尿病引起的慢性肾病慢性肾病，主要包括，主要包括肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)30 mgg，持续，持续超过超过3个月。个月。糖尿病性肾小球
4、肾病糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)专指经肾脏专指经肾脏活活检证实检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。的由糖尿病引起的肾小球病变。糖尿病肾病的诊断分为糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断病理诊断和临床诊断,肾脏病理被认为是诊断金标准。肾脏病理被认为是诊断金标准。(一一)糖尿病肾病临床诊断依据糖尿病肾病临床诊断依据 1 1白蛋白尿白蛋白尿：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿白表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿白蛋白排泄率蛋白排泄率(UAE(UAEAER)AER)
5、或或ACRACR。个体间。个体间UAEUAE的差异系数接近的差异系数接近4040，与之相比，与之相比，ACRACR更加稳定且检测方便，只需要检测单次随更加稳定且检测方便，只需要检测单次随机晨尿即可，机晨尿即可，故推荐使用故推荐使用ACRACR。2 2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）：）：DRDR常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者伴有常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者伴有DRDR，DRDR被被NKFNKFKDOQIKDOQI指南作为指南作为2 2型糖尿病肾病的诊断依据之一型糖尿病肾病的诊断依据之一，DRDR是是2 2型糖尿病肾病
6、诊断和筛查的一个重要指标。型糖尿病肾病诊断和筛查的一个重要指标。尿白蛋白排泄异常的定义尿白蛋白排泄异常的定义 单次样本单次样本24小时样本小时样本某时段样本某时段样本尿白蛋白尿排泄尿白蛋白尿排泄 ACR（mg/g）24小时小时UAE（mg/24h）UAE(ug/min)正常白蛋白尿正常白蛋白尿3030300300200注：注：ACR：尿白蛋白尿肌酐比值；：尿白蛋白尿肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率：尿白蛋白排泄率 (二二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价糖尿病肾病的筛查和肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要指标是反映肾功能的主要指标是GF
7、R，根据，根据GFR和其他肾脏损伤证据进行和其他肾脏损伤证据进行CKD分期。调查显示，分期。调查显示，部分部分糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在糖尿病患者无尿白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋下降，提示尿白蛋白阴性者也可能存在肾病白阴性者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一。可作为糖尿病肾病的诊断依据之一。推荐使用推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组制定的适用协作组制定的适用于中国人的于中国人的改良改良MDRD公式公式:eGFR(ml/min/1.73ml/min/1.73)=175血清肌酐血清肌酐(SCr)年龄年龄
8、(如果是女性如果是女性0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检。所有确诊的所有确诊的2型糖尿病患者型糖尿病患者和程和程5年的年的1型糖尿病患者，型糖尿病患者，每年检查每年检查1次以评估次以评估ACR及及UAE。不管不管ACR及及UAE如何，如何，每年应至少检查每年应至少检查1次血清肌酐次血清肌酐，并计算，并计算eGFR，如果，如果有有CKD，需进行分期。，需进行分期。CKDCKD分期分期糖尿病肾脏病变诊断标准糖尿病肾脏病变诊断标准美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF(NKFK KDOQI)DOQI)在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤
9、是由糖尿病引起的指南标准(1)(1)大量白蛋白尿(2)(2)糖尿病视网膜病变伴微量白蛋白尿?(3)(3)在糖尿病病程lOlO年以上的l l型糖尿病中出现微量白蛋白尿中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组工作建议(1)(1)大量白蛋白尿(2)(2)糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病(3)(3)在糖尿病病程1010年以上的l l型糖尿病中出现微量白蛋白尿诊断时，出现以下情况之一的诊断时，出现以下情况之一的应考虑应考虑其其CKD是由其他原因引起是由其他原因引起的：的：(1)无糖尿病视网膜病变；无糖尿病视网膜病变；(2)GFR较低或迅速下降；较低或迅速下降；(3)蛋白尿急剧增多或有肾病综合征；蛋白尿
10、急剧增多或有肾病综合征；(4)顽固性高血压；顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；尿沉渣活动表现；(6)其他系统性疾病的症状或体征；其他系统性疾病的症状或体征；(7)血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素或血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂剂(ARB)类药物开始治疗后类药物开始治疗后23个月内肾小球滤过率下降超过个月内肾小球滤过率下降超过30。病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病不能依据临床病史排除其他肾脏疾病史排除其他肾脏疾病（MN、MM、AASV、肿瘤）、肿瘤）时，需考虑时，需考虑进行肾穿刺以确诊。进行肾穿刺以
11、确诊。(四四)糖尿病肾病的临床分期和病理分级糖尿病肾病的临床分期和病理分级1987年年Mogensen建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，建议，根据糖尿病肾病的病理生理特点和演变过程，将将1型糖尿病患者的糖尿病肾病分为型糖尿病患者的糖尿病肾病分为5期期。（期可逆）期可逆）I期：期：急性肾小球急性肾小球高滤过期高滤过期，肾小球肾小球入球小动脉扩张入球小动脉扩张，肾小球内压，肾小球内压增加，增加，GFR升高，伴或不伴肾体积增大升高，伴或不伴肾体积增大（功能异常）（功能异常）；期：期：正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期，UAE正常正常(20gmin或或30mg24 h)(如休息时如休息时)，或呈
12、间歇性微量白蛋白尿或呈间歇性微量白蛋白尿(如运动后、应激状态如运动后、应激状态)，病理病理检查可发现肾小球检查可发现肾小球基底膜轻度增厚基底膜轻度增厚；III期：期：早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期(UAE 20200 gmin或或30300 mg24 h)，以，以持续性微量白蛋白尿持续性微量白蛋白尿为标志，为标志，病理检查肾小球基底膜病理检查肾小球基底膜(GBM)增厚及系膜进一步增宽；增厚及系膜进一步增宽；IV期：期：临床临床(显性显性)糖尿病肾病期糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶
13、性病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；肾小管萎缩及间质纤维化；V期：期：肾衰竭期，肾衰竭期，病理表现为肾小球硬化、废弃。病理表现为肾小球硬化、废弃。2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上标准分期。糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系分分 期期GFRUAE血压血压主要病理改变主要病理改变I期急性肾小球高滤过期急性肾小球高滤过期正常正常肾小球肥大（功能）II期正正常常白白蛋蛋白白尿尿期期（病病理异常）理异常）或正常休息正常应激后多数正常肾小球系膜区增宽，GBM增厚III期早期糖尿病肾病期大致正常持续尿蛋白(
14、-)(-)正常或上述病变加重IV期临床(显性)糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)大量蛋白尿上述病变更重部分肾小球硬化V期肾衰竭期 大量蛋白尿逐渐肾小球硬化荒废注GFR：肾小球滤过率：UAE：尿白蛋白排泄率：GBM：肾小球基底膜糖尿病肾病诊断的金标准病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准，不能依据临床病史排除其他肾脏疾病时，需考虑进行肾穿刺以确诊。2010年，肾脏病理学会首次提出了糖尿病肾病病理分级标准，在1型和2型糖尿病中均适用。肾小球损伤分为4级：I级：GBM增厚；1Ia级：轻度系膜增生；IIb级：重度系膜增生；级：一个以上结节性硬化(K-w结节)；IV级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管、间质：用间质
15、纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治分为三个阶段：糖尿病肾病的防治分为三个阶段：第一阶段第一阶段:糖尿病肾病的预防，糖尿病肾病的预防，对重点人群进行糖尿病筛查，对重点人群进行糖尿病筛查，发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控发现糖耐量受损或空腹血糖受损的患者，采取改变生活方式、控制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。制血糖等措施，预防糖尿病及糖尿病肾病的发生。第二阶段第二阶段:糖尿病肾病早期治疗糖尿病肾病早期治疗，出现微量白蛋白尿的糖尿，出现微量白蛋白尿的糖尿病患
16、者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。病患者，予以糖尿病肾病治疗，减少或延缓大量蛋白尿的发生。第三阶段第三阶段:预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发预防或延缓肾功能不全的发生或进展，治疗并发症症，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。，出现肾功能不全者考虑肾脏替代治疗。糖尿病肾病的治疗以糖尿病肾病的治疗以控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主控制血糖、控制血压、减少尿蛋白为主，还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并还包括生活方式干预、纠正脂质代谢紊乱、治疗肾功能不全的并发症、透析治疗等。发症、透析治疗等。糖尿病肾保护及治疗四原则糖尿病肾保护及治疗四原则降低血压、治
17、疗微量白蛋白尿，降低血压是基石对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常调整血脂停止吸烟、减肥、锻炼肾脏疾病进展的促进因素肾脏疾病进展的促进因素高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过饮食蛋白的供应长期糖尿病继发性甲状旁腺机能亢进脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)蛋白尿代谢性酸中毒二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治(一一)生活方式指导：生活方式指导：改变生活方式包改变生活方式包括饮食治疗、括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病糖尿病肾病进展，保护肾功能。进展，保护肾功能。1营养治疗营养治疗：医学营养治疗应强调饮食结构
18、合理，：医学营养治疗应强调饮食结构合理，包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养包括对碳水化合物、蛋白质、脂肪、钠、钾、磷等营养素的管理。素的管理。2运动运动：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白：体力活动可诱导糖尿病肾病早期的尿蛋白暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、暂时升高，长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性、改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，改善内皮功能，控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。控制血糖、血压，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。3戒烟戒烟：吸烟是糖尿病肾病患者蛋白尿及肾功能进：吸烟是糖尿病
19、肾病患者蛋白尿及肾功能进展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控展的危险因素，戒烟或减少吸烟是糖尿病患者预防或控制糖尿病肾病进展的重要措施。制糖尿病肾病进展的重要措施。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治(二二)控制血糖：控制血糖：1血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个血糖控制目标：糖尿病肾病患者的血糖控制应遵循个体化原则。体化原则。血糖控制目标：糖化血红蛋白血糖控制目标：糖化血红蛋白(HbAlc)不超过不超过7。对中老年患者，对中老年患者，HbAlc控制目标控制目标适当放宽至不超过适当放宽至不超过79。但是但是由于由于CKD患者的红细胞寿命缩短，患者的红细胞寿命缩短，H
20、bAlc可能被低估，可能被低估，所以在所以在CKD患者中，尤其是患者中，尤其是CKD4-5期患者特别要注意，期患者特别要注意，如果能够用如果能够用果糖胺或糖化血清白蛋白果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更反映血糖控制水平更为可靠。为可靠。2抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈抗高血糖药物的选择：包括双胍类、磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶(DPP-4)抑制剂、胰高血糖素样肽抑制剂、胰高血糖素样肽1(GLP-1)类似物及胰类似物及胰岛素。岛素。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治半衰期/h作用维持时间(h)清除
21、途径瑞格列奈（诺和龙）14-68%尿92%粪便那格列奈（唐力）1.2-1.84-684%尿格列本脲（优降糖）6-1216-2450%尿50%-粪便格列美脲（亚莫力）5-82460%尿格列齐特缓释片（达美康）12-202480-90%尿10-20%粪便格列吡嗪控释片（瑞易宁）2-52480%尿10%粪便格列喹酮(糖适平)38-125%尿95%粪便阿卡波糖（拜糖平）23-435%尿51%粪便二甲双胍（格华止）1.7-4.51290%尿罗格列酮（文迪雅）345664%尿23%粪便磺磺磺磺脲脲脲脲类类类类列列列列奈奈奈奈类类类类各种口服降糖药肾脏安全性的比较各种口服降糖药肾脏安全性的比较按CKD分期各
22、种药物应用双胍类双胍类双胍类双胍类二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）二甲双胍（格华止）肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率IDF(2005)IDF(2005)IDF(2005)IDF(2005)建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗建议：有肾脏损害证据或潜在风险的患者不从双胍起始治疗噻唑脘二酮类噻
23、唑脘二酮类噻唑脘二酮类噻唑脘二酮类罗格列酮（罗格列酮（罗格列酮（罗格列酮（文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅）噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭。20082008年年年年1010月月月月2222日日日日ADAADA、EASDEASD宣宣宣宣布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮布在糖尿病治疗中不再推荐使用罗格列酮，将吡格列酮降为三线用药。将吡格列酮降为三线用药。将吡格列酮降为三线用
24、药。将吡格列酮降为三线用药。肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险，需慎用需慎用葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）阿卡波糖（拜唐平）该药原型只吸收该药原型只吸收该药原型只吸收该药原型只吸收2 2 2 2，但其代谢产物，但其代谢产物，但其代谢产物，但其代谢产物35353535可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重可吸收入血，且经肾代谢，肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积受损时，该药达
25、峰浓度及药物曲线下面积受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积分别增高分别增高分别增高分别增高5 5 5 5倍、倍、倍、倍、6 6 6 6倍倍倍倍，严重肾功能损害者严重肾功能损害者禁用禁用糖尿病肾病常见口服药物用药原则糖尿病肾病常见口服药物用药原则药物种类肾脏方面禁忌证诺和龙（瑞格列奈）无阿卡波糖严重肾功能损害（肌酐清除率1.5mg/dL）格列喹酮（糖适平）晚期尿毒症患者格列齐特（达美康）严重肾功能不全口服降糖药肾脏方面禁忌证口服降糖药肾脏方面禁忌证糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治降血糖药物的配伍应降血糖药物的配伍应用用胰胰岛素素刺激胰刺激胰岛细胞胞药物物磺磺脲
26、类药（糖适平或格列美（糖适平或格列美脲等）等）格列奈格列奈类药（瑞格列奈或那格列奈）（瑞格列奈或那格列奈）胰胰岛素增敏素增敏剂双胍双胍类药（二甲双胍制（二甲双胍制剂）噻唑烷二二酮类药（文迪雅、瑞彤等）（文迪雅、瑞彤等）葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂（拜唐苹等）（拜唐苹等）糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功能不全可用双胍类药 慎用噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 慎用糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰
27、岛素用量需调整胰岛素用量需调整 体体内内胰胰岛岛素素降降解解减减少少聚聚积积升升高高，易易致致低低血血糖糖，最最好好用用超超短短效效胰胰岛素，如存在胰岛素抵抗岛素，如存在胰岛素抵抗增加用量增加用量。1、糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾、糖尿病患者血糖控制不好会导致微血管及大血管疾病及不良预后，无论在病及不良预后，无论在1和和2型糖尿病，严格控制血糖，可型糖尿病，严格控制血糖，可推迟推迟DN和减缓和减缓DN的发展速度。的发展速度。2、在明显的糖尿病肾病患者在明显的糖尿病肾病患者尤其是尤其是GFR已经下降者已经下降者，严格控制血糖能否减缓严格控制血糖能否减缓CKD的进展仍未明确。的进展
28、仍未明确。3、CKD3-5期的期的CKD患者，患者，严格控制血糖可导致严重严格控制血糖可导致严重的低血糖，的低血糖，3-5期期CKD患者患者个体化个体化的控制血糖是明智的。的控制血糖是明智的。严格控制血糖与肾脏病预后严格控制血糖与肾脏病预后(三三)控制血压：控制血压：1血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标：糖尿病患者的血压控制目标为血压控制目标为14090 mmHg，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标，对年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为为13080 mmHg。2降压药物的选择：降压药物的选择：ACEI或或ARB在糖尿病肾病中有在糖尿病肾病中有控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，
29、是目控制血压、减少蛋白尿、延缓肾功能进展的作用，是目前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作前治疗糖尿病肾病的药物中临床证据最多的，被推荐作为治疗为治疗糖尿病肾病的一线药物糖尿病肾病的一线药物。糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中糖尿病肾病或糖尿病合并高血压的患者首选使用其中一种，不能耐受时以另一种替代，一种，不能耐受时以另一种替代，使用期间应监测血清使用期间应监测血清肌酐及血钾水平肌酐及血钾水平。ACEI或或ARB降压效果不理想时，可降压效果不理想时，可联合使用钙通道联合使用钙通道阻滞剂阻滞剂(CCB)、噻嗪类或袢利尿剂、噻嗪类或袢利尿剂、B受体阻滞剂受体阻滞剂等降压等降压
30、药物。药物。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案 ACEI/ARB+噻嗪利尿利尿剂ACEI/ARB+袢利尿袢利尿剂血血压仍不能达到目仍不能达到目标（130/80 mmHg mmHg）加加长效效CCB（增加至中等（增加至中等剂量）量）血血压超超过降降压目目标15/10 mmHg mmHgScrScr1.8mg/dl1.8mg/dl血血压超超过降降压目目标15/10 mmHg mmHgScr1.8mg/dlScr1.8mg/dl糖尿病糖尿病/肾病降血压治疗方案肾病降血压治疗方案血血压仍未达到目仍未达到目标值（130/80mmHg）基基础心率心率
31、84基基础心率心率 50%ACEI/ARB剂量调整剂量调整不需不需减量停药建建 议议 监监 测测GFR频率频率常规1014天后复查，如仍在15%30%值内，继续常规监测每 5 7天复查直至恢复至30%以内每 5 7天复查直至恢复至15%以内评评 估估 GFR下下降原因降原因不需不需需要需要K/DOQI：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002 ACEI对肾脏疾病进展的保护作用VEGFVEGF减少减少减缓肾硬化、减缓肾硬化、纤维化纤维化减少蛋白尿减少蛋白尿控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力选择性地降
32、低选择性地降低GBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减少减少ECM蓄积蓄积严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，P3.38mmolL(130mgd1)，甘油三酯，甘油三酯(TG)2.26mmolL(200 mgd1)。治疗目标：。治疗目标：LDL-C水平降至水平降至2.6 mmolL以下以下(并并发冠心病降至发冠心病降至1.86mmolL以下以下)，TG降至降至1.5 mmolL以下。以下。2降脂药物的选择：研究表明他汀类药物可减少糖尿病血管降脂药物的选择：研究
33、表明他汀类药物可减少糖尿病血管疾病的发生率和肾功能减退，建议疾病的发生率和肾功能减退，建议所有糖尿病患者均应首选口服所有糖尿病患者均应首选口服他汀类药物，以他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药升高为主时可首选贝特类降脂药。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治控制高血脂控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目标值如下：TCHDL-CTGLDL-C理想理想1.11.52.5 尚可尚可4.51.10.92.02.53.5差差6.03.5单位：mmol/L中重度中重度CKD患者的治疗推荐患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2)推
34、荐意见证据等级CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标/A降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 a/B他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病 a/C鉴于他汀对病理性蛋白尿(300mg/d)的有益作用，a/B对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗 a/C(五五)肾脏替代治疗肾脏替代治疗：GFR低于低于15 mlml/min/1.73/min/1.73的糖尿病肾病患者的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。透析和肾脏移植等
35、。(六六)其他治疗药物应用、研制及展望其他治疗药物应用、研制及展望：1微循环扩张剂：微循环扩张剂：(1)胰激肽原酶肠溶片胰激肽原酶肠溶片(怡开怡开)有改善微循环有改善微循环作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围作用。主要用于微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病、视网膜病；脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。神经病、视网膜病；脑出血及其他出血性疾病的急性期禁用。(2)羟苯磺酸钙羟苯磺酸钙(导升明导升明)可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾可用于糖尿病性微血管病变：视网膜病及肾小球硬化症小球硬化症(基基-威氏综合征威氏综合征)，严重肾功能不全需透析的患者应减，严重肾
36、功能不全需透析的患者应减量。量。2探索中药和中西医结合探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病：中药抽提物治疗糖尿病肾病：中药抽提物(如大如大黄酸、雷公藤甲素等黄酸、雷公藤甲素等)及中成药及中成药(如复方血栓通胶囊、金水宝等如复方血栓通胶囊、金水宝等)对对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效，目前正在积累更多循证医学的依据。证医学的依据。3开发针对糖尿病肾病发病机制的新药：如抗开发针对糖尿病肾病发病机制的新药：如抗AGE药物药物Pyridorin、抗纤维化类药物、抗纤维化类药物舒洛地昔舒洛地昔，内皮受体拮抗剂，内皮受体拮抗剂阿曲生坦阿曲生坦进入
37、临床试验，但其应用尚缺乏经验。进入临床试验，但其应用尚缺乏经验。二、糖尿病肾病的防治二、糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治LPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白饮食蛋白量参考方案：肾功能正常 0.81.0g/kg/d肾功能异常 0.60.8g/kg/d+开同 （但是热量均需达3035kcal/kg/d）糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治肾病综合征的治疗肾病综合征的治疗仅能能对症治症治疗，利尿消，利尿消肿静脉静脉输注胶体液注胶体液（低右）（低右）+袢利尿袢利尿剂（胶体液（胶体液选用原用原则：低分子量，不含：低分子量，不含氯化化钠，加胰，加胰岛素利用葡萄糖，尿量素利用葡萄糖，尿量400ml/d不用）不用）必要必要时配合超配合超滤脱水及腹水回收治脱水及腹水回收治疗低低盐饮食食极重要极重要我们需要什么样的生活方式我们需要什么样的生活方式？！？！全粮全粮豆类豆类蔬菜蔬菜水果水果干果，植物油干果，植物油奶类奶类蛋类蛋类甜食谢谢 谢谢！