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1、病毒性脑炎的鉴别诊断病毒性脑炎的鉴别诊断 急性感染性脑炎是一种内科急症。其主要病因有：病毒，急性感染性脑炎是一种内科急症。其主要病因有：病毒，细菌，立克次体，真菌，寄生虫。临床常见多为病毒性细菌，立克次体，真菌，寄生虫。临床常见多为病毒性脑炎。脑炎。多种病毒都会导致病脑，常见的有多种病毒都会导致病脑，常见的有HSVHSV（单纯疱疹病毒）（单纯疱疹病毒），VZVVZV（水痘带状疱疹病毒），（水痘带状疱疹病毒），EBV EBV（EBEB病毒），腮病毒），腮腺炎病毒，麻疹病毒，肠病毒腺炎病毒，麻疹病毒，肠病毒 等。等。近期，芬兰的一项调查表明水痘带状疱疹病毒是脑炎，近期，芬兰的一项调查表明水痘带状疱
2、疹病毒是脑炎，脑膜炎，脊髓炎中最常见的病毒，它占确诊或可能的病脑膜炎，脊髓炎中最常见的病毒，它占确诊或可能的病原学因子的原学因子的2929，单纯疱疹病毒和肠病毒各占，单纯疱疹病毒和肠病毒各占1111，甲，甲型流感病毒占型流感病毒占7 7。感染性脑炎的病因确定：感染性脑炎的病因确定：病史：病史：地理及季节因素地理及季节因素 异地旅游或迁移史异地旅游或迁移史 动物接触史或昆虫叮咬史动物接触史或昆虫叮咬史 免疫状态免疫状态 职业职业 临床症状：临床症状：全身皮肤，黏膜，淋巴结全身皮肤，黏膜，淋巴结 神经系统：局部皮质，脑干，自主神经系统症状神经系统：局部皮质，脑干，自主神经系统症状 检查：检查：血（
3、生化，血液学），胸片血（生化，血液学），胸片 脑电图脑电图 CT,MRICT,MRI（增强）（增强）选择性选择性SPECTSPECT CSF CSF（细胞，生化，分子诊断学）（细胞，生化，分子诊断学）脑活检（极少数）脑活检（极少数）皮疹常见于发热的立克次体感染及水痘带状疱疹，腮腺皮疹常见于发热的立克次体感染及水痘带状疱疹，腮腺炎常见于腮腺炎病毒感染，肉芽肿性感染常有结节性红炎常见于腮腺炎病毒感染，肉芽肿性感染常有结节性红斑（结核和组织胞浆菌病），流感病毒和支原体感染常斑（结核和组织胞浆菌病），流感病毒和支原体感染常有上呼吸道感染史，有上呼吸道感染史，HSEHSE常有黏膜损伤。常有黏膜损伤。神经
4、系统症状体征不能明确病脑的病原学诊断，除非某神经系统症状体征不能明确病脑的病原学诊断，除非某种嗜神经病毒会影响种嗜神经病毒会影响CNSCNS的特殊部位，常见的局部异常的特殊部位，常见的局部异常为轻偏瘫，失语症，共济失调，锥体束征（腱反射亢进，为轻偏瘫，失语症，共济失调，锥体束征（腱反射亢进，病理征），脑神经缺陷（眼球运动障碍，面瘫），部分病理征），脑神经缺陷（眼球运动障碍，面瘫），部分性癫痫发作。症状的发展取决于病毒的类型，年龄及病性癫痫发作。症状的发展取决于病毒的类型，年龄及病人的免疫状态。人的免疫状态。HSEHSE多有失语症，人格改变，部分性癫痫发作。发热病多有失语症，人格改变，部分性癫痫
5、发作。发热病人出现多灶性下运动神经元损坏可能为脊髓灰质炎。除人出现多灶性下运动神经元损坏可能为脊髓灰质炎。除此以外还包括低温，血管舒缩功能障碍，尿崩症，抗利此以外还包括低温，血管舒缩功能障碍，尿崩症，抗利尿激素分泌综合征。病脑外周血淋巴细胞相对增多。立尿激素分泌综合征。病脑外周血淋巴细胞相对增多。立克次体感染及病毒性出血热有白细胞及血小板减少。克次体感染及病毒性出血热有白细胞及血小板减少。急性脑炎病人应作胸片，排除结核，军团菌，支原体感急性脑炎病人应作胸片，排除结核，军团菌，支原体感染。急性脑炎病人积极推荐作脑电图，它可帮助鉴别局染。急性脑炎病人积极推荐作脑电图，它可帮助鉴别局部脑炎或全脑炎，
6、后者有弥漫慢波，如肝性脑病出现的部脑炎或全脑炎，后者有弥漫慢波，如肝性脑病出现的三相慢波。三相慢波。HSEHSE的脑电图也有异常，虽然早期的改变是的脑电图也有异常，虽然早期的改变是非特异性的（慢波），但晚期病例半数有以非特异性的（慢波），但晚期病例半数有以2 23 3赫兹为赫兹为周期循环的发自颞叶的癫痫样放电。周期循环的发自颞叶的癫痫样放电。MRIMRI是急性脑炎的必要检查手段，一些特征性的病变可是急性脑炎的必要检查手段，一些特征性的病变可以提示病变性质，以提示病变性质，HSEHSE的额颞部异常信号，乙型脑炎有的额颞部异常信号，乙型脑炎有丘脑出血，丘脑出血，MRIMRI能比能比CTCT更好显示
7、更好显示HSEHSE的小量出血及特征的小量出血及特征性病变，用钆性病变，用钆GdGd-DTPA-DTPA后脑膜及脑回可增强。东方马脑后脑膜及脑回可增强。东方马脑炎在炎在MRIMRI示脑干及基底节的弥漫性损伤。示脑干及基底节的弥漫性损伤。腰穿腰穿CSFCSF检查是继影像学检查后的必要手段但对病原学特异性帮助检查是继影像学检查后的必要手段但对病原学特异性帮助不大，病脑典型的不大，病脑典型的CSFCSF改变是淋巴细胞增多，糖正常，蛋白正常或改变是淋巴细胞增多，糖正常，蛋白正常或轻微增多。与无菌性脑膜炎无大区别，轻微增多。与无菌性脑膜炎无大区别，95%95%的病脑淋巴细胞的病脑淋巴细胞55个个/mm3
8、/mm3。淋巴细胞不增加可见于脑病，或标本放置过久，或免疫抑制的病人淋巴细胞不增加可见于脑病，或标本放置过久，或免疫抑制的病人（接受放化疗的癌肿病人）。有（接受放化疗的癌肿病人）。有1010的急性脑炎病人淋巴细胞超过的急性脑炎病人淋巴细胞超过500/mm3500/mm3。淋巴细胞大量增加可见于结脑，流行性腮腺炎病毒性脑炎，或不明淋巴细胞大量增加可见于结脑，流行性腮腺炎病毒性脑炎，或不明病毒如东方马脑炎，加里福里亚脑炎，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎。病毒如东方马脑炎，加里福里亚脑炎，淋巴细胞性脉络丛脑膜炎。非典型淋巴细胞常见于非典型淋巴细胞常见于EBEB病毒，巨细胞病毒，病毒，巨细胞病毒，HSVHSV
9、少见。少见。发病发病48H48H后多形核白细胞增多多见细菌性脑炎，白细胞增多可能为后多形核白细胞增多多见细菌性脑炎，白细胞增多可能为ADEMADEM或或AHLEAHLE。排除穿伤，有排除穿伤，有2020急性脑炎病人可能有红细胞增多急性脑炎病人可能有红细胞增多500/mm3500/mm3，常，常见于见于HSEHSE或或AHLE,AHLE,李斯特菌及阿米巴脑炎早期。李斯特菌及阿米巴脑炎早期。CSFCSF黄变常见于结脑。但实际上红细胞和黄变对鉴别黄变常见于结脑。但实际上红细胞和黄变对鉴别HSEHSE和其它病和其它病脑无用。而脑无用。而CSFCSF糖的减少（与血糖相比）在病脑中是不常见的。淋糖的减少（
10、与血糖相比）在病脑中是不常见的。淋巴细胞增多而糖减少高度提示结脑。糖低也见于细菌，真菌，寄生巴细胞增多而糖减少高度提示结脑。糖低也见于细菌，真菌，寄生虫，肿瘤性脑膜脑炎而虫，肿瘤性脑膜脑炎而HSEHSE晚期罕见。连续的晚期罕见。连续的CSFCSF检查及影像学对检查及影像学对比有利于结脑和病脑的鉴别诊断。比有利于结脑和病脑的鉴别诊断。可以以意识程度的改变来判断脑炎严重程度，从昏睡到昏迷；局灶或全身性癫痫发作也很常见。与非病毒性脑炎相比，病脑的神经精神症状更常见，如命名不能，幻觉，激动，人格改变，精神不正常等。病脑只要临床疑似诊断就应尽快开始治疗。病脑的诊断应该有积极的临床证据，有突发的病脑的诊断
11、应该有积极的临床证据，有突发的病脑的诊断应该有积极的临床证据，有突发的病脑的诊断应该有积极的临床证据，有突发的发热病史，进行性加重的头痛，精神状态的减弱发热病史，进行性加重的头痛，精神状态的减弱发热病史，进行性加重的头痛，精神状态的减弱发热病史，进行性加重的头痛，精神状态的减弱(意意意意识状态改变识状态改变识状态改变识状态改变)，局灶神经系统症状及局灶性癫痫发作，局灶神经系统症状及局灶性癫痫发作，局灶神经系统症状及局灶性癫痫发作，局灶神经系统症状及局灶性癫痫发作的病人可明确诊断为病脑。的病人可明确诊断为病脑。的病人可明确诊断为病脑。的病人可明确诊断为病脑。但是但是但是但是CNSCNS感染类别的
12、诊断是困难的，感染类别的诊断是困难的，感染类别的诊断是困难的，感染类别的诊断是困难的，HSEHSE（单（单（单（单纯疱疹性脑炎）是最常见的一种散发性急性病毒性脑纯疱疹性脑炎）是最常见的一种散发性急性病毒性脑纯疱疹性脑炎）是最常见的一种散发性急性病毒性脑纯疱疹性脑炎）是最常见的一种散发性急性病毒性脑炎。一经诊断临床就使用阿昔洛维治疗甚至在病原体炎。一经诊断临床就使用阿昔洛维治疗甚至在病原体炎。一经诊断临床就使用阿昔洛维治疗甚至在病原体炎。一经诊断临床就使用阿昔洛维治疗甚至在病原体还未明确时，然而用阿昔洛维治疗非还未明确时，然而用阿昔洛维治疗非还未明确时，然而用阿昔洛维治疗非还未明确时，然而用阿昔
13、洛维治疗非HSEHSE并无确切并无确切并无确切并无确切治疗益处。治疗益处。治疗益处。治疗益处。临床上急性，亚急性全脑功能异常考虑诊断：感染性脑炎；脑病（代谢性或中毒）；ADEM非炎症性的弥漫性脑功能异常则被限定非炎症性的弥漫性脑功能异常则被限定为脑病，如代谢异常及酒精中毒。为脑病，如代谢异常及酒精中毒。脑病的常见病因：缺氧缺氧/缺血缺血 代谢异常代谢异常 营养缺乏营养缺乏 中毒中毒 全身感染全身感染 病危病危 恶性高血压恶性高血压 线粒体细胞病线粒体细胞病 HashimotosHashimotos脑病脑病 副肿瘤综合征副肿瘤综合征 恶性综合征恶性综合征 外伤性脑损伤外伤性脑损伤 癫痫（非惊厥状
14、态）癫痫（非惊厥状态）脑病的发热可能继发于系统性感染及败血症，而无脑部脑病的发热可能继发于系统性感染及败血症，而无脑部炎症，如败血症脑炎。炎症，如败血症脑炎。脑型疟是脑病而不是脑炎，因为它是因为寄生虫感染破脑型疟是脑病而不是脑炎，因为它是因为寄生虫感染破坏红细胞导致毛细血管堵塞引发的低氧血症及合并症坏红细胞导致毛细血管堵塞引发的低氧血症及合并症（低血糖及酸中毒）。脑性疟可作外周血涂片检查。（低血糖及酸中毒）。脑性疟可作外周血涂片检查。突然停用抗精神病药导致的的恶性综合征也有高烧，意突然停用抗精神病药导致的的恶性综合征也有高烧，意识改变及强直。识改变及强直。诊断脑炎必须除外脑外伤及癫痫持续状态，
15、脑病多会出诊断脑炎必须除外脑外伤及癫痫持续状态，脑病多会出现癫痫发作，虽然局灶性发作及神经功能缺失较少见。现癫痫发作，虽然局灶性发作及神经功能缺失较少见。如低血糖脑病和偏瘫。如低血糖脑病和偏瘫。有助于脑病的诊断内容：无发热，头痛及假性脑膜炎无发热，头痛及假性脑膜炎 精神状态的持续性恶化精神状态的持续性恶化 无神经系统定位体征或局灶性癫痫发作（低血糖除外）无神经系统定位体征或局灶性癫痫发作（低血糖除外）血尿的特征性生化异常血尿的特征性生化异常 无外周白细胞升高无外周白细胞升高 正常正常CSFCSF 脑电图弥漫慢波脑电图弥漫慢波 正常正常MRIMRIADEM又称传染病后或种痘后脑脊髓炎，发病前四周
16、有疫苗接种史，或儿童期疹病感染，如麻疹，风疹，水痘或特有的可以影响到呼吸及胃肠系统的全身性感染。多种可靠资料表明该病发病学与免疫功能有关，是对正常脑组织的不正常免疫反应。可能的免疫学机制是髓磷脂抗原和病毒或其它病原体表达的抗原相似造成，免疫失调，超级抗原诱导及感染的直接作用。ADEMADEM多出现于非发热病人，有神经系统定位体征及快速发展病程，多出现于非发热病人，有神经系统定位体征及快速发展病程，常在神经系统症状出现前数天或数周有发热疾病史或疫苗接种史，常在神经系统症状出现前数天或数周有发热疾病史或疫苗接种史，病人年龄比感染性脑炎年轻，有前驱接种史及感染史，症状出现时病人年龄比感染性脑炎年轻，
17、有前驱接种史及感染史，症状出现时无发热，多灶性神经系统体征（有颅神经，大脑，脊髓，周围神经无发热，多灶性神经系统体征（有颅神经，大脑，脊髓，周围神经根）。根）。孤立的孤立的A A综合征（综合征（A A型外斜，向下注视时外斜视增大；型外斜，向下注视时外斜视增大；A A型内斜，向型内斜，向上注视时内斜视增大）在儿童中多见（儿童期急性共济失调）多为上注视时内斜视增大）在儿童中多见（儿童期急性共济失调）多为水痘带状疱疹病毒感染。水痘带状疱疹病毒感染。也有报道急性儿童期小脑综合征见于肠病毒，也有报道急性儿童期小脑综合征见于肠病毒，EBVEBV，霉菌，单纯疱，霉菌，单纯疱疹病毒少见。该综合征相对突发，除了
18、小脑症状，还可能与皮质脊疹病毒少见。该综合征相对突发，除了小脑症状，还可能与皮质脊髓的病变症状及体征相伴随。（步态共济失调，肢体共济失调，构髓的病变症状及体征相伴随。（步态共济失调，肢体共济失调，构音障碍，眼球震颤），近期的病例表明，神经影象多为正常，音障碍，眼球震颤），近期的病例表明，神经影象多为正常，CSFCSF轻微淋巴细胞及蛋白增多，虽然就急性小脑综合征是感染性的还是轻微淋巴细胞及蛋白增多，虽然就急性小脑综合征是感染性的还是传染后的还有争议，最近的观点却支持它是传染后的还有争议，最近的观点却支持它是ADEMADEM的一种良性变异。的一种良性变异。ADEMADEM可能以仅以横贯性脊髓炎，视
19、神经炎，小脑性共济失调等神可能以仅以横贯性脊髓炎，视神经炎，小脑性共济失调等神经系统表现为主，有时较难与多发性硬化鉴别。经系统表现为主，有时较难与多发性硬化鉴别。ADEM的早期诊断及大剂量的类固醇的使用可能会改善严重病例的后果（成人静脉注射甲基强的松龙500mg每日，连续用57天，），虽然就类固醇的对照实验还未做过。鉴别ADEM和感染性脑炎，非感染性脑炎，及代谢性或中毒性脑病是非常重要的，必须重视病史，检查等。临床特征临床特征 脑病脑病 脑炎脑炎 发热发热不常见不常见常见常见 头痛头痛 不常见不常见常见常见抑郁精神状态抑郁精神状态 持续加重持续加重 可能波动可能波动 局灶神经症状局灶神经症状
20、不常见不常见常见常见癫痫发作类型癫痫发作类型 全身性或部分性发作全身性或部分性发作部分性发作部分性发作实验室检查实验室检查 血常规血常规 WBCWBC增加不常见增加不常见 WBCWBC增加常见增加常见 CSFCSF淋巴细胞增加不常见淋巴细胞增加不常见 淋巴细胞增加常见淋巴细胞增加常见 EEGEEG弥漫性慢波弥漫性慢波弥漫性慢波或局灶性弥漫性慢波或局灶性异常异常 MRIMRI通常正常通常正常T2T2加权相一个或多个区域的加权相一个或多个区域的弥散性高信号影，主要位于弥散性高信号影，主要位于颞叶内侧、额叶眶面、岛叶颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回皮质和扣带回临床特征临床特征 ADEM ADEM
21、 感染性脑炎感染性脑炎 常见发病年龄常见发病年龄 儿童儿童任何年龄任何年龄 近期疫苗接种史近期疫苗接种史 常见常见 不常见不常见 前驱病史前驱病史 常有常有 部分出现部分出现 发热发热可能发生可能发生 常见常见视力丧失（一眼或双眼）视力丧失（一眼或双眼）可能发生可能发生 不常见不常见脊髓症状脊髓症状 可能发生可能发生 罕见罕见实验室检查实验室检查血常规血常规 偶见偶见WBCWBC增加增加 常见常见WBCWBC增加增加 CSF CSF 淋巴细胞增多，蛋白增加，淋巴细胞增多，蛋白增加，糖正常，培养阴性，在急性糖正常，培养阴性，在急性出血性脑白质炎可见红细胞出血性脑白质炎可见红细胞淋巴细胞增多，蛋白
22、增加，淋巴细胞增多，蛋白增加，糖正常，培养阳性，糖正常，培养阳性，HSEHSE伴伴出血者可见红细胞出血者可见红细胞 MRIMRI（T2T2加权相）加权相）多个区域相同的局灶性高信多个区域相同的局灶性高信号影，包括双侧大脑半球白号影，包括双侧大脑半球白质，基底节，脑干，小脑，质，基底节，脑干，小脑，脊髓脊髓一个或多个区域的弥散性高一个或多个区域的弥散性高信号影，包括双侧大脑皮质信号影，包括双侧大脑皮质的灰质及灰质下与白质交界的灰质及灰质下与白质交界区，区，主要位于颞叶内侧、额主要位于颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回叶眶面、岛叶皮质和扣带回较少出现于基底节，脑干，较少出现于基底节，脑干，小脑小脑 注意：这些诊断指针应同时使用而不应孤立应用，还应注意病人的具体病情及个体差异性。