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1、 甲状腺激素甲状腺激素 检测的临床意义检测的临床意义 2006.72006.7 甲状腺激素的生理代谢甲状腺激素的生理代谢 甲状腺通过聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨甲状腺通过聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶联作用，形成甲状腺激素（酸偶联作用，形成甲状腺激素（T4T4和和T3T3）储存）储存于胶质腔中，在甲状腺内于胶质腔中，在甲状腺内T4T4约为约为T3T3的的2020倍。甲倍。甲状腺激素释放入血后，约状腺激素释放入血后，约75%75%与血浆甲状腺结与血浆甲状腺结合球蛋白（合球蛋白（TBGTBG）结合，其余）结合，其余15%15%及及10%10%分别与分别与甲状腺结合前蛋白（甲状腺结合前蛋白（TBPAT
2、BPA）和白蛋白结合。在）和白蛋白结合。在外周组织（主要是肝、肾），外周组织（主要是肝、肾），T4T4的的40%40%经经5-5-脱碘生成脱碘生成T3T3，约占总，约占总T3T3的的80%-90%80%-90%。另约。另约30%-30%-40%40%的的T4T4经经5-5-脱碘而生成无生物活性的反脱碘而生成无生物活性的反T3T3（rT3rT3）。）。、血清、血清T3T3、T4T4、血清、血清FT3FT3、FT4FT4、血清反、血清反T3(rT3)T3(rT3)、血清、血清TSHTSH、甲状腺疾病相关抗体、甲状腺疾病相关抗体 血清血清T3T3、T4T4 T3 T3是生物活性最强的甲状腺激素，是生
3、物活性最强的甲状腺激素，T4T4是外周血中甲状腺激素库的主要存在是外周血中甲状腺激素库的主要存在形式和形式和T3T3的主要来源。的主要来源。一、一、T3T3和（或）和（或）T4T4增高增高（1 1）甲状腺功能亢进症：患者血清甲状腺激素水平升高）甲状腺功能亢进症：患者血清甲状腺激素水平升高明显。一般明显。一般T3T3、T4T4呈现平行变化。呈现平行变化。（2 2）亚急性甲状腺炎：炎性反应损伤甲状腺组织，使甲）亚急性甲状腺炎：炎性反应损伤甲状腺组织，使甲状腺激素释放入血增多，状腺激素释放入血增多，T3T3、T4T4水平增高，且水平增高，且T4T4增高增高较较T3T3明显。但甲状腺吸碘率降低，出现特
4、征性分离现明显。但甲状腺吸碘率降低，出现特征性分离现象。象。（3 3）桥本氏甲状腺炎伴甲亢：血清）桥本氏甲状腺炎伴甲亢：血清T4T4、FT4FT4、T3T3、FT3FT3大大多升高，多升高，TSHTSH降低，一般都伴有甲状腺肿大、降低，一般都伴有甲状腺肿大、90%90%以上以上患者血清患者血清TPOAbTPOAb浓度增高。浓度增高。(）甲状腺激素抵抗综合症：本综合症系外周靶细胞甲）甲状腺激素抵抗综合症：本综合症系外周靶细胞甲状腺激素受体或受体后的缺陷所致。主要表现为状腺激素受体或受体后的缺陷所致。主要表现为T3T3、T4T4升高，但无甲亢症状及体征，甲状腺功能正常或减升高，但无甲亢症状及体征，
5、甲状腺功能正常或减退。本病与甲亢的鉴别在于：前者退。本病与甲亢的鉴别在于：前者TSHTSH正常或略高、正常或略高、TRHTRH兴奋试验正常；甲亢则兴奋试验正常；甲亢则TSHTSH降低，降低，TRHTRH兴奋试验显示兴奋试验显示TSHTSH分泌受抑制分泌受抑制。(5(5）药物影响：乙胺碘呋酮可抑制外周）药物影响：乙胺碘呋酮可抑制外周5-5-脱碘酶活性，脱碘酶活性，T4T4脱碘生成脱碘生成T3T3减少，减少，T4T4水平可增高；雌激素、避孕药、水平可增高；雌激素、避孕药、奋乃静、苯丙胺及海洛因等则因促进奋乃静、苯丙胺及海洛因等则因促进TBGTBG增多而致增多而致T3T3、T4T4增高。增高。(6(
6、6）非甲状腺疾病：多种急、慢性全身性疾病可出现高）非甲状腺疾病：多种急、慢性全身性疾病可出现高T4T4血症，血症，T3T3正常或降低；正常或降低；TSHTSH及及TRHTRH兴奋试验正常，病兴奋试验正常，病人亦无甲亢的临床表现。人亦无甲亢的临床表现。二、二、T3T3和（或）和（或）T4T4降低降低（1 1）甲状腺功能减退症：因甲状腺合成分泌甲状腺激素）甲状腺功能减退症：因甲状腺合成分泌甲状腺激素障碍或减少，血中障碍或减少，血中T3T3、T4T4水平降低。甲减时水平降低。甲减时T4T4降低较降低较T3T3发生早且更明显，早期发生早且更明显，早期T3T3可正常，此系机体代偿性可正常，此系机体代偿性
7、合成需碘少而代谢作用强的合成需碘少而代谢作用强的T3T3增加所致。增加所致。（2 2）缺碘性甲状腺肿：有机碘或无机碘的不足，使甲状）缺碘性甲状腺肿：有机碘或无机碘的不足，使甲状腺激素合成减少；临床表现主要为甲状腺肿大，腺激素合成减少；临床表现主要为甲状腺肿大，T4T4降降低伴低伴TSHTSH升高，升高，T3T3可正常。可正常。（3 3）甲亢治疗期：抗甲状腺药物可使甲状腺内有机碘含）甲亢治疗期：抗甲状腺药物可使甲状腺内有机碘含量降低，而量降低，而T3T3生成相对正常。故常出现生成相对正常。故常出现T4T4降低，降低，TSHTSH升升高，但高，但T3T3正常，病人多无甲减的临床表现。正常，病人多无
8、甲减的临床表现。（4 4）桥本甲状腺炎：本病可出现）桥本甲状腺炎：本病可出现T4T4降低，降低，TSHTSH升高，但升高，但T3T3正常，病人多无甲减的临床表现正常，病人多无甲减的临床表现（5 5）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：T3T3降低为主，降低为主，T4T4正常或降低，正常或降低，rT3rT3升高，升高，TSHTSH正常，因此常称为正常，因此常称为“低低T3T3综合征综合征”。本征常伴发于多种急、慢性全身性疾病。本征常伴发于多种急、慢性全身性疾病如肝硬化、肾病综合征、心肌梗死、糖尿病及恶性肿如肝硬化、肾病综合征、心肌梗死、糖尿病及恶性肿瘤等。其发生
9、机制可能是当患以上疾病时，外周瘤等。其发生机制可能是当患以上疾病时，外周5-5-脱脱碘酶活性受抑制而碘酶活性受抑制而5-5-脱碘酶活性未受影响，脱碘酶活性未受影响，T4T4在外周在外周转化为转化为T3T3减少，向减少，向rT3rT3转化增多。转化增多。（6 6）药物影响：除抗甲状腺药物外，雄激素、糖皮质激）药物影响：除抗甲状腺药物外，雄激素、糖皮质激素、生长激素、普萘洛尔、水杨酸盐、安妥明及苯妥素、生长激素、普萘洛尔、水杨酸盐、安妥明及苯妥英钠等也可造成英钠等也可造成T3T3、T4T4降低。降低。(1)(1)在甲亢早期诊断、治疗观察及预后判断方面，在甲亢早期诊断、治疗观察及预后判断方面，T3T
10、3的临的临床作用价值优于床作用价值优于T4T4。(2)T4(2)T4测定对甲减诊断的价值优于测定对甲减诊断的价值优于T3T3。(3)(3)甲亢治疗时，甲亢治疗时，T4T4常先于常先于T3T3降低且低于正常，而降低且低于正常，而T3T3可仍可仍高于正常，此时若误认为甲亢已控制（低高于正常，此时若误认为甲亢已控制（低T4T4水平）而水平）而停药，可引起不良后果。停药，可引起不良后果。临床意义临床意义 血清游离血清游离T3T3和游离和游离T4T4 正常人血中正常人血中FT3FT3、FT4FT4的含量很少的含量很少（分别占总量的（分别占总量的0.3%0.3%和和0.04%0.04%），然而只），然而只
11、有游离激素才能发挥生理效应。血中有游离激素才能发挥生理效应。血中FT3FT3、FT4FT4代表了组织中甲状腺激素的水平，与代表了组织中甲状腺激素的水平，与机体的代谢状态一致。机体的代谢状态一致。一、一、FT3FT3和（或）和（或）FT4FT4增高增高（1 1）甲亢：甲亢早期）甲亢：甲亢早期T3T3、T4T4测定尚正常时，测定尚正常时，FT3FT3或或FT4FT4即即可出现升高，因此可出现升高，因此FT3FT3、FT4FT4诊断甲亢的应用价值优诊断甲亢的应用价值优于于T3T3、T4T4的测定。的测定。（2 2）引起）引起T3T3、T4T4增高的因素常可使增高的因素常可使FT3FT3、FT4FT4
12、升高。升高。二、二、FT3FT3和（或）和（或）FT4FT4降低降低（1 1）甲减：）甲减：FT4FT4是诊断该疾病的灵敏指标，而是诊断该疾病的灵敏指标，而FT3FT3测定对测定对甲减的诊断意义不大。甲减的诊断意义不大。（2 2）抗甲状腺药物治疗甲亢的初期，）抗甲状腺药物治疗甲亢的初期，FT4FT4常可降至正常常可降至正常或低于正常，但或低于正常，但FT3FT3可仍高；当症状控制后可仍高；当症状控制后FT3FT3才逐渐才逐渐降至正常，即降至正常，即FT3FT3与临床甲状腺功能表现一致，是疗效与临床甲状腺功能表现一致，是疗效观察的有用指标，观察的有用指标，FT4FT4则意义不大。则意义不大。（3
13、 3）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：可出现）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征：可出现FT3FT3降低，而降低，而FT4FT4因因T4T4相对增多可正常。相对增多可正常。（4 4）药物影响：可引起）药物影响：可引起T3T3、T4T4降低的药物均可致降低的药物均可致FT3FT3、FT4FT4测值降低。测值降低。对于亚临床甲亢或甲减，单独测定对于亚临床甲亢或甲减，单独测定FT3FT3、FT4FT4意义不大，必须配合意义不大，必须配合TSHTSH测定和测定和(或或)TRH)TRH兴奋试验，才能明确诊断。兴奋试验，才能明确诊断。临床意义临床意义 血清反血清反T3(rT3)T3(rT3)正常人正常人r
14、T3rT3的生成很少，血中的生成很少，血中98%98%的的rT3rT3与血浆蛋白结合，其中主要是与血浆蛋白结合，其中主要是TBGTBG。血清血清rT3rT3测定主要用于观察甲状腺激素的测定主要用于观察甲状腺激素的外周代谢情况。外周代谢情况。一、一、rT3rT3增高增高（1 1）甲亢：）甲亢：rT3rT3可明显升高，其水平高低多与可明显升高，其水平高低多与T4T4变化平变化平行。行。（2 2）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征，即低）非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征，即低T3T3综合综合征：甲状腺功能检查主要表现为征：甲状腺功能检查主要表现为rT3rT3明显升高，明显升高，T3 T3 下下降，降，
15、TSHTSH正常。正常。（3 3）药物影响：引起）药物影响：引起rT3rT3升高的药物主要有丙基硫氧嘧升高的药物主要有丙基硫氧嘧啶、地塞米松、心得安等。啶、地塞米松、心得安等。（4 4）生理性）生理性rT3rT3增高：主要见于新生儿，一般出生后增高：主要见于新生儿，一般出生后5 5天天可降至正常。可降至正常。二、二、rT3rT3降低降低（1 1）甲减：）甲减：rT3rT3的变化趋势与的变化趋势与T4T4一致，但下降程度不及一致，但下降程度不及T4T4明显，明显，rT3rT3测定对甲减诊断的符合率优于测定对甲减诊断的符合率优于T3T3。（2 2）药物影响：苯妥英钠可竞争抑制）药物影响：苯妥英钠可
16、竞争抑制rT3rT3与与TBGTBG的结合，的结合，增加增加rT3rT3的清除率，故可降低的清除率，故可降低rT3rT3水平。水平。（1 1）测定）测定T3T3降低，降低，rT3rT3升高，是鉴别甲减与非甲状腺疾升高，是鉴别甲减与非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征的重要指标之一。但慢性肾病甲状腺功能异常综合征的重要指标之一。但慢性肾功能衰竭低功能衰竭低T3T3综合征时综合征时rT3rT3不高，原因尚不清楚。不高，原因尚不清楚。（）（）rT3rT3可作为判断治疗甲状腺功能异常时用药量的参可作为判断治疗甲状腺功能异常时用药量的参考指标；抗甲状腺药物治疗甲亢时，考指标；抗甲状腺药物治疗甲亢时，T4T4
17、下降较快，下降较快，rT3rT3下降较慢，当下降较慢，当T3T3降至正常而降至正常而rT3rT3、T4T4均低于正常，提示均低于正常，提示用药量过大；甲减治疗时，若用药量过大；甲减治疗时，若rT3rT3、T3T3明显升高，即使明显升高，即使T4T4正常也表明药量应减少。正常也表明药量应减少。（）诊断甲亢时，如（）诊断甲亢时，如FT3FT3、FT4FT4，或，或TSHTSH值可疑，若值可疑，若rT3rT3增高，则增加了诊断甲亢的权重。增高，则增加了诊断甲亢的权重。临床意义临床意义 血清血清TSHTSH 促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）是垂体前叶）是垂体前叶TSHTSH细胞分泌的激素，由
18、细胞分泌的激素，由、两个亚基两个亚基组成；血中组成；血中TSHTSH不与蛋白质结合，呈游离不与蛋白质结合，呈游离形式存在。形式存在。一、一、TSHTSH增高增高（1 1）原发性甲减：血中）原发性甲减：血中TSHTSH水平显著增高，即使在亚临水平显著增高，即使在亚临床期，血中甲状腺激素测定值正常时，床期，血中甲状腺激素测定值正常时，TSHTSH测值已升高。测值已升高。在几种指标中，在几种指标中，TSHTSH测定是诊断原发性甲减最灵敏的指测定是诊断原发性甲减最灵敏的指标，因此是首选指标。标，因此是首选指标。（2 2）甲状腺疾病以外其他危重疾病的恢复期：垂体对疾）甲状腺疾病以外其他危重疾病的恢复期：
19、垂体对疾病危重期的病危重期的T3T3敏感性首先恢复，敏感性首先恢复，TSHTSH分泌出现恢复性增分泌出现恢复性增高，此时高，此时TSHTSH水平与水平与T3T3、FT3FT3水平呈负相关，与水平呈负相关，与T4T4相关相关性差。性差。二、二、TSHTSH降低降低（1 1）继发性甲减：本病是由于下丘脑和）继发性甲减：本病是由于下丘脑和/或垂体疾病导或垂体疾病导致致TSHTSH分泌减少或缺乏，血中分泌减少或缺乏，血中TSHTSH水平降低。水平降低。（2 2）甲亢：血中增多的甲状腺激素，负反馈抑制垂体分）甲亢：血中增多的甲状腺激素，负反馈抑制垂体分泌泌TSHTSH，血中，血中TSHTSH水平明显低下
20、，或不能测出。水平明显低下，或不能测出。（3 3）库欣综合征或接受糖皮质激素治疗者：糖皮质激素）库欣综合征或接受糖皮质激素治疗者：糖皮质激素可抑制垂体可抑制垂体TSHTSH细胞对细胞对TRHTRH刺激作用的反应，使刺激作用的反应，使TSHTSH分分泌减少。泌减少。（）药物影响：溴隐亭可直接抑制（）药物影响：溴隐亭可直接抑制TSHTSH分泌，但不影响分泌，但不影响其合成。其合成。（1 1）TSHTSH与其他四项甲状腺功能指标，对早期甲亢诊断与其他四项甲状腺功能指标，对早期甲亢诊断和预测复发的符合率和灵敏性依次为：和预测复发的符合率和灵敏性依次为：TSHTSHFT3FT4T3T4FT3FT4T3T
21、4；（2 2）TSHTSH是诊断甲减的最灵敏指标（继发性甲减除外），是诊断甲减的最灵敏指标（继发性甲减除外），其使用价值与其他四项功能指标相比依次为：其使用价值与其他四项功能指标相比依次为：TSHFT4T4FT3T3.TSHFT4T4FT3T3.（3 3）TSHTSH与与TRHTRH兴奋试验联和应用，可确定继发性甲减的兴奋试验联和应用，可确定继发性甲减的病变部位：病变部位：TRHTRH刺激后刺激后TSHTSH升高，表明病变多在下丘脑；升高，表明病变多在下丘脑；若刺激后若刺激后TSHTSH水平不升高，则病变在垂体。水平不升高，则病变在垂体。（4 4）用于指导甲状腺癌根治术后甲状腺治疗计量的调整。
22、）用于指导甲状腺癌根治术后甲状腺治疗计量的调整。甲状腺素足量应始终维持甲状腺素足量应始终维持TSHTSH达到受抑制水平，以防止达到受抑制水平，以防止癌的复发。癌的复发。临床意义临床意义 甲状腺疾病相关抗体甲状腺疾病相关抗体一、甲状腺球蛋白一、甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白（甲状腺球蛋白（TgTg）是甲状腺滤）是甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种糖蛋白，是泡上皮细胞合成的一种糖蛋白，是T3T3、T4T4合成和贮存的场所。合成和贮存的场所。TgTg贮存于甲状贮存于甲状腺滤泡腔内，仅极少量溢出到血中，腺滤泡腔内，仅极少量溢出到血中，血中血中TgTg主要与主要与TBGTBG结合存在。结合存在。临床意义临床意义（
23、1 1）TgTg测定是甲状腺癌组织分型的重要指标：甲状腺滤测定是甲状腺癌组织分型的重要指标：甲状腺滤泡上皮癌的血清泡上皮癌的血清TgTg水平最高，甲状腺乳头状癌次之，水平最高，甲状腺乳头状癌次之，而甲状腺髓样癌则完全正常。而甲状腺髓样癌则完全正常。（2 2）TgTg测定可用于测定可用于GravesGraves病（病（GDGD）治疗后的疗效随访：）治疗后的疗效随访：GDGD病人行手术或碘病人行手术或碘131131治疗后，治疗后，TgTg常先升高后降至正常，常先升高后降至正常，同时甲状腺功能也逐渐正常；若治疗结束时，同时甲状腺功能也逐渐正常；若治疗结束时，TgTg水平水平仍高，提示病情易复发。仍高
24、，提示病情易复发。（3 3）亚急性甲状腺炎时，）亚急性甲状腺炎时，TgTg升高明显，但当炎症控制后，升高明显，但当炎症控制后，TgTg迅速降至正常水平，因此迅速降至正常水平，因此TgTg水平高低是判断亚急性水平高低是判断亚急性甲状腺炎活动度的有用指标。甲状腺炎活动度的有用指标。（4 4）新生儿血中若测不出）新生儿血中若测不出TgTg，多提示存在先天性无甲状，多提示存在先天性无甲状腺症腺症 二、甲状腺自身抗体二、甲状腺自身抗体 主要由甲状腺的淋巴细胞产生，主要由甲状腺的淋巴细胞产生，常见于自身免疫性甲状腺疾病常见于自身免疫性甲状腺疾病（AITDAITD）患者体内，是机体自身免疫）患者体内，是机体
25、自身免疫功能紊乱的标志。功能紊乱的标志。（一）甲状腺球蛋白抗体和甲状（一）甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体腺过氧化物酶抗体 血中甲状腺球蛋白抗体（血中甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）和）和甲状腺氧化物酶抗体（甲状腺氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）的存在反）的存在反映了机体自身免疫功能的紊乱。映了机体自身免疫功能的紊乱。临床意义临床意义 TgAb TgAb和和TPOAbTPOAb是鉴别是鉴别AITDAITD和非和非AITDAITD的主要指标：的主要指标：HTHT和和GDGD病人血中病人血中TPOAbTPOAb的阳性率分别为的阳性率分别为95%-100%95%-100%和和60%-6
26、0%-85%85%；TgAbTgAb的阳性率分别为的阳性率分别为40%-60%40%-60%和和30%30%左右。左右。（二）（二）TSHTSH受体抗体测定受体抗体测定 TSH TSH受体抗体（受体抗体（TRAbSTRAbS）包括甲状腺刺激抗体）包括甲状腺刺激抗体（TSAbTSAb）和甲状腺阻断抗体（）和甲状腺阻断抗体（TBAbTBAb）。）。TSAbTSAb有有TSHTSH样作样作用，可促进用，可促进T3T3、T4T4的合成和分泌；的合成和分泌；TBAbTBAb则可干扰或阻则可干扰或阻断断TSHTSH与受体的结合，抑制甲状腺激素的生成。与受体的结合，抑制甲状腺激素的生成。临床意义临床意义（1
27、 1）TRAbsTRAbs测定对测定对GDGD病人预后估计有重要意义：若用病人预后估计有重要意义：若用ATDATD前前TRAbsTRAbs测值较高，则病情不易缓解；另外，病情缓解测值较高，则病情不易缓解；另外，病情缓解停药时，若停药时，若TRAbsTRAbs仍活性高，提示仍活性高，提示GDGD复发的可能性大，复发的可能性大，且且TRAbsTRAbs测值愈高，复发愈快。测值愈高，复发愈快。（2 2）可用于其他方法不能区分的甲状腺性或非甲状腺性）可用于其他方法不能区分的甲状腺性或非甲状腺性突眼的鉴别诊断。如系突眼的鉴别诊断。如系GDGD眼病即使甲状腺功能正常，眼病即使甲状腺功能正常，TRAbsTRAbs也可升高。也可升高。谢谢谢谢！