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1、甲状腺相关激素的临床意义甲状腺相关激素的临床意义一、激素的化学本质与分类一、激素的化学本质与分类1.激素的概念激素的概念 概概念念：由由内内分分泌泌腺腺或或内内分分泌泌细细胞胞合合成成和和分分泌泌的的信信息息分分子子，经经血血液液循循环至全身，对特定的环至全身，对特定的靶器官、靶细胞靶器官、靶细胞产生特定的生物学效应。产生特定的生物学效应。2.激素的分类激素的分类 2.1 是否多肽是否多肽 多肽类激素多肽类激素 非多肽类激素非多肽类激素 2.2 按化学本质不同分类按化学本质不同分类 肽类激素肽类激素 （Ins,TSH,GH）氨基酸衍生物（氨基酸衍生物（T3，T4）类固醇类（类固醇类（E2）脂肪
2、酸衍生物脂肪酸衍生物 (前列腺素前列腺素)激素的调节激素的调节 短反馈短反馈 下丘脑下丘脑 长长 调节激素调节激素1 超短反馈超短反馈 反反 腺垂体腺垂体 馈馈 调节激素调节激素2 内分泌腺或细胞内分泌腺或细胞 功能激素功能激素 靶组织靶组织 下丘脑下丘脑垂体垂体内分泌腺内分泌腺 调节轴示意图调节轴示意图调节轴示意图调节轴示意图甲状腺激素的合成、储存、释放与运输甲状腺激素的合成、储存、释放与运输l甲状腺激素的合成：l1.甲状腺滤泡聚碘：l2.碘的氧化：2H2O2+2I-”I0”+O2+2H2Ol3.酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成：甲状腺激素的合成是在甲状腺球蛋白分子上进行的。l甲状腺激素的储存：
3、合成的甲状腺激素以甲状腺球蛋白的形式储存于腺泡腔，储存量很大。据估计，一个人的甲状腺滤泡中所有的甲状腺激素能够身体使用两个月左右。l甲状腺激素的释放：甲状腺激素在释放前一直同甲状腺球蛋白结合在一起，储存于腺泡腔内。垂体分泌的TSH可作用于甲状腺上皮细胞，促进甲状腺蛋白水解，产生游离的MIT,DIT,T4少量的T3。游离出来的大量MIT,DIT经酶作用发生脱碘，这些碘离子又可重新进入甲状腺球蛋白中，用于甲状腺激素的合成。T4和T3被释放到毛细血管中。l甲状腺激素的运输：释放入血的甲状腺素绝大部分（99）立即与血浆蛋白结合运输，极少部分呈游离状态且主要是T3。血浆中游离的甲状腺素和结合的甲状腺素之
4、间保持动态平衡，当游离甲状腺素浓度降低时，结合的甲状腺素就解离。甲状腺相关激素甲状腺相关激素测定的临床意义测定的临床意义甲状腺甲状腺甲状腺激素的分泌调节甲状腺激素的分泌调节 短反馈短反馈 下丘脑下丘脑 长长 TRH 超短反馈超短反馈 反反 腺垂体腺垂体 馈馈 TSH 甲状腺甲状腺 T3、T4 靶组织靶组织 我们开展的甲状腺功能检查项目我们开展的甲状腺功能检查项目l甲状腺素（T4）l三碘甲状腺原氨酸（T3）l游离甲状腺素（FT4）l游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）l促甲状腺激素（TSH）l抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）l抗甲状腺过氧化物酶抗体（aTPO）l甲状腺结合球蛋白（TBG）l降钙素（Calc
5、itonin，CAL）l甲状腺微粒体抗体（TM-Ab）l促甲状腺素受体抗体（TRAb）甲状腺素甲状腺素T4l甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素，在调节机体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的T4能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应；下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用。l在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白（thyroxine-binding globulin，TBG）结合，30%与甲状腺激素转运蛋白（Transthyretin，TBPA）结合，其余约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%为游离状态l游离的T4有活性，而结合的T4无活性，
6、主要起备用作用。甲状腺素甲状腺素T4l参考范围：58.1-140.6 nmol/L （CENTAUR）l临床意义：T4升高：见于甲状腺功能亢进的病人，但轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢的变化未如T3明显；凡引起TBG升高的因素均可使T4升高，如妊娠、应用雌激素、葡萄胎、淋巴瘤、血卟啉病等；药物如胺碘酮、含碘造影剂、受体阻断剂、奋乃近、海洛因等T4降低：见于甲状腺功能减退的病人，轻型甲减、亚临床甲减的变化较T3明显；缺碘性甲状腺肿可见T4降低或在正常低限，而T3正常；肾病综合征、肝功能衰竭、遗传性TBG缺陷症、肢端肥大症、重症全身性疾病状态等；以及应用糖皮质激素、雄激素、生长激素、苯妥英钠等药物三
7、碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸T3l血清中的三碘甲状腺原氨酸（T3），仅20%由甲状腺直接分泌而来，80%以上在外周组织通过T4脱碘而来。血液循环中的T3能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应，下丘脑、垂体、甲状腺所组成负反馈机制对T3的分泌起着调节作用。l在血循环中，约99.5%的T3与TBG结合，但T3与TBG的亲和力明显低于T4；T3不与TBPA结合l未结合的T3有活性；而结合的T3无活性，主要起备用作用。甲状腺素甲状腺素T4l参考范围：0.92-2.79 nmol/Ll临床意义：T3升高：见于甲状腺功能亢进的病人，轻型甲亢、早期甲亢、亚临床甲亢的变化较T4明显，适合轻型甲亢、早期
8、甲亢和亚临床甲亢以及甲亢治疗后复发的诊断；T3型甲亢仅有T3和FT3升高；与T4一样，T3亦受TBG变化影响，但受影响程度不及T4。T3降低：仅于较重甲状腺功能减退的病人，T3和T4均下降，轻型甲减T3不一定下降；重症全身性疾病状态或慢性病变可导致T3下降，多见于慢性肾功能不全、慢性心功能不全、糖尿病、心梗等疾病的患者。游离甲状腺素（游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）lFT3和FT4分别为T3和T4在血清中未与蛋白结合的部分，其不受血清中TBG的影响，直接反映甲状腺功能的状态，其敏感性和特异性均高于T3和T4l参考范围：FT3：2.8-6.3 pmol/
9、L FT4：11.5-22.7 pmol/L游离甲状腺素（游离甲状腺素（FT4）游离三碘甲状腺原氨酸）游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）l临床意义：血清FT3和FT4升高：甲亢；低T3综合征，由于5脱碘酶受抑制，T4外周脱碘作用障碍使FT4升高；甲状腺素不敏感综合征，FT3和FT4升高，而无甲亢表现；某些药物，胺碘酮、肝素等可使FT4升高；FT3适合于甲亢和左旋甲状腺素治疗中药物是否过量的判断。血清FT3和FT4降低：甲减病人两者皆下降，但轻型甲减、甲减初期多以FT4下降为主；低T3综合征仅有FT3下降；某些药物，如苯妥英钠、多巴胺、糖皮质激素也可使FT3和FT4降低。T3、T4一致性和非一致性变
10、化一致性和非一致性变化lT3、T4均升高：均升高：高TBG血症、甲亢、甲状腺激素不敏感综合征。lT4升高，升高，T3正常或下降：正常或下降：家族性白蛋白异常性高T4血症；胰高血糖素瘤；药物普萘洛尔、胺碘酮、胆囊造影剂；全身性疾病、精神性疾病；苯丙胺成瘾；T4型甲亢、甲亢伴T4转换T3障碍。lT4正常，正常，T3升高：升高：T3型甲亢；甲减用T3或者其他甲状腺激素制剂替代治疗后lT4正常，正常，T3下降：下降：患有全身性疾病时；5单脱碘酶活性下降；血皮质醇升高的各种情况；营养不良综合征。lT4下降、下降、T3升高：升高：医源性甲亢；甲状腺功能正常病人服用甲状腺激素制剂。lT4下降，下降，T3正常
11、：正常：轻至中度甲减；碘缺乏；苯妥英钠、卡马西平。lT3和和T4均下降：均下降：中至重度甲减；重症全身性疾病；低TBG血症；大剂量使用水杨酸制剂促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）l促甲状腺激素是由、两亚单位非共价结合而成的糖蛋白，亚单位与LH、FSH的亚单位相似；而亚单位与上述垂体糖蛋白的相应部分完全不同，有自已独特的生化及免疫特性；TSH主要由垂体合成，主要针对FT3、FT4的负反馈起反应；下丘脑三肽、促甲状腺激素释放激素（TRH）都可直接刺激TSH的产生。lTSH主要通过与甲状腺细胞膜受体作用发挥以下三种功能，一是促进甲状腺细胞产生与肥大；二是促进碘代谢；三是促进甲状腺合成T3、T4。l
12、参考范围：0.35-5.50 uIU/ml（CENTAUR）促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSH）TSH降低正常升高FT3、FT4FT3、FT4降低正常升高升高正常或降低甲亢甲状腺自主调节功能继发性甲减垂体性甲亢原发性甲减甲状腺功能正常不排除继发性甲减血甲状腺激素与促甲状腺激素的“非平衡期”正常状态下，下丘脑垂体甲状腺功能正常时，TSH可作为反映甲状腺活动的“标志”。但在病理状态下，TSH未能完全反映甲状腺功能，甲状腺激素和TSH的反馈需要一个过渡时间来重新适应、重新调节。在这段时期，血FT3、FT4和TSH浓度出现矛盾现象，FT3、FT4已正常，但TSH仍升高或降低的现象，称为甲状腺激素与促甲
13、状腺激素的“非平衡期”（period of nonequilibrium）抗甲状腺球蛋白抗体（抗甲状腺球蛋白抗体（aTG）和抗甲状腺过氧化物）和抗甲状腺过氧化物酶抗体（酶抗体（aTPO）laTG和aTPO是自身免疫性甲状腺炎的重要诊断指标，aTG和aTPO属于IgG类，但亚型各异。l参考范围：aTG 0-60 U/ml （CENTAUR）aTPO 0-60 U/ml（CENTAUR）laTG和aTPO升高见于以下疾病：l自身免疫性甲状腺炎（AIT），包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎（CLT）、弥漫性毒性甲状腺肿（GD）、产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎和桥本甲状腺炎等l部分散发性甲状腺肿患者，可出现aT
14、G和aTPO升高l甲状腺癌患者aTG和aTPO升高提示预后较好l其他非特异性甲状腺损伤，也可出现一过性aTG和aTPO升高lI型糖尿病患者先天Addisions疾病患者也可aTG和aTPO升高l健康人群aTG和aTPO阳性率约为5%27%，女性的阳性率高于男性其他指标其他指标l甲状腺结合球蛋白（TBG）l参考范围：240.5-721.5 nmol/LlTBG升高见于：妊娠、新生儿期、高雌激素血症、他莫昔芬、口服避孕药、急性间歇性血卟啉病、传染性肝炎、慢性活动性肝炎、胆汁性肝硬化、遗传性高TBG血症、HIV感染lTBG降低见于：应用雄激素、应用糖皮质激素、肢端肥大症（活动期）、肾病综合征、重症全
15、身性疾病状态、遗传性低TBG血症l降钙素（Calcitonin,CAL）l降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，其次胸腺也可分泌降钙素。降钙素主要作用为降低血钙，主要靶器官为骨组织。降钙素合成和分泌受血钙浓度控制，胰高血糖素、胃肠道激素、去甲肾上腺素也可促进降钙素分泌。降钙素和甲状旁腺素共同调节钙磷代谢。l参考范围：l男性：0-2.46 pmol/Ll女性：0-1.46 pmol/Ll血降钙素升高：甲状腺髓样癌、产生降钙素的异位肿瘤（小细胞肺癌等）、甲亢、急慢性肾衰、肢端肥大症、恶性贫血、卓-艾综合征、高钙血症等l血降钙素降低：甲状腺发育不全或经手术切除、糖尿病、绝境后妇女骨质疏松、重症
16、甲亢、暴发性流脑等l抗甲状腺微粒体抗体（Anti-TM，TMA）l TMA是由自身免疫甲状腺疾病所引起的自身抗体之一，和TGA一样已公认是甲状腺自身免疫过程中的重要标志，是最具代表性的抗体，对自身免疫性甲状腺疾病的诊断上，是不可或缺的指标，是除组织学诊断自身免疫性甲状腺疾病的特定手段之一。l 在自身免疫性甲状腺炎(即Graves病)时，血清TGA和TMA显著高于正常人及其他非自身免疫性甲状腺疾病，对鉴别诊断自身免疫性甲状腺炎有重要价值，二者联合应用其诊断符合率可达98。l桥本氏甲状腺炎、原发性甲减及甲亢等免疫性疾病患者血清TMA和TGA显著高于正常人，尤其桥本氏甲状腺炎更为突出，血清TMA和T
17、GA是诊断此类疾病的“特异指标”。l 甲亢：TGA、TMA均强阳性，TMA高于TGA，两种抗体均低于桥本氏甲状腺炎。部分患者治疗后TGA、TMA可转为阴性，但多数临床治愈的甲亢患者TGA、TMA长期测定弱阳性。因此应定期复查甲状腺功能，以防复发。l 桥本氏甲状腺炎、阿狄森氏病：TGA、TMA均表现强阳性，亦有少部分患者TMA强阳性，TGA弱阳性或阴性。亚甲炎患者两种抗体明显高于正常人，低于桥本氏甲状腺炎。l 原发性甲低症：TGA、TMA均阳性，但继发性甲低TGA、TMA阴性，用以鉴别继发性甲低。l 甲状腺癌：TGA增高明显。l 孕期自身免疫疾病：TGA、TMA均可增高。l促甲状腺素受体抗体（T
18、RAb）l又称甲状腺刺激性抗体（TSAb）或甲状腺素刺激性免疫球蛋白(TSI)。TRAb是一种甲状腺的自身抗体，是在恶性弥漫性甲状腺肿自身免疫过程中产生的，可以刺激甲状腺产生甲状腺激素，测定TRAb有利于对弥漫性甲状腺肿发病机制的研究。lTRAb检测临床意义如下：l1.辅助诊断甲亢和甲状腺炎的诊断：约95甲亢患者TRAb阳性，对Graves甲状腺有早期诊断意义。l2.判断甲亢病情及疗效：经治疗恢复过程中TRAb趋向正常然后转阴，表明患者病情得到有效缓解。l3.指导抗甲亢用药：TRAb持续阳性，如停药很易复发。l4.预测甲亢复发：若转阴一段时间后又重新转阳，虽无临床症状，常是病情复发的预兆。l5.鉴别诊断“无症状甲状腺炎-V”。l6.预测新生儿甲亢。其他辅助诊断指标其他辅助诊断指标l血清反三碘甲状腺原氨酸（rT3）lTSH受体抗体（TRAb）l甲状腺球蛋白（TG）甲状腺癌术后复发监测l甲状腺结合球蛋白饱和度（TBG-SI）TBG-SI=TT4/TBG x 100lT3/T4比值