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1、第二章 口腔颌面部X线诊断 投照技术及正常图像首都医科大学附属潞河教学医院首都医科大学附属潞河教学医院 口腔科口腔科 张晓娟张晓娟第一节 口腔颌面专用X线机 牙科X线机 曲面体层X线机 X线头影测量机 口腔颌面锥形束CT（CBCT）一、牙科X线机 又称牙片机 最小型X线机 可投照口内、口 外X线片 三种形式 主要结构：X线机头 （X线管、变压器）支臂 控制部分二、曲面体层X线机芬兰人Peatero发明。曲面体层摄影（orthopantomography)体层摄影、狭缝原理、固定三轴连续转换。曲面体层X线机适应症：适应症：颌骨多发病变颌骨外伤颌骨发育畸形牙齿牙周组织疾病构成1、X线机头 2、固定
2、装置 3、胶片架 4、机械部分 5、控制部分 三 X线头影测量机 X线头影测量机特点线头影测量机特点 1、严格定位下投照 2、胶片-焦点距离 180cm 3、X线球管、固定仪、胶片架位于 一线、等高并同步移动；X线中心在胶片正中。4、必须使用软组织滤线板头影测量分析头影测量分析测量项目正常值治疗前SNA82.84.074.4SNB80.13.978ANB2.72.0-3.6FMIA54.96.1 74.4FMA275.624.7Y-axis66.37.162U1-L1125.47.9154.6U1-NAo22.85.714.7L1-NBo30.35.814.3L1-MP92.67.082.7U
3、LP-1.21.6-1.3LLP0.51.81.6 治疗前后治疗前后X X线头影测量值线头影测量值测量项目正常值治疗前治疗后SNA82.84.074.475.3SNB80.13.97877.7ANB2.72.0-3.6-2.4FMIA54.96.1 74.472.4FMA275.624.724.9Y-axis66.37.16258.9U1-L1125.47.9154.6122.5U1-NAo22.85.714.742.1L1-NBo30.35.814.317.7L1-MP92.67.08182.7ULP-1.21.6-1.30.2LLP0.51.83.81.6 四 口腔颌面锥形束CT Cone
4、 beam CT,CBCT CBCT 采用锥形X线束和面积探测器 围绕受检者旋转360度 三维的断层影像 CBCT 优点：1 扫描速度快，数据采集时间短（10秒）2 辐射剂量低，放射量仅为传统的1/40-1/30 3空间分辨率高，物理层厚可低至0.1mm，图像质量好 CBCT 根据成像范围大小分4级 D级（Dental)I级（Implant)P级（Panoramic）F级（Facial）第二节 X线检查种类 一 平片检查 口腔颌面部平片检查应用最广 包括：口内摄片法 （根尖片、合片、合翼片）口外摄片法 （华氏位片、下颌骨侧位片等）二 体层摄影检查 又称断层摄影，即从身体组织的表面，对一定深度的
5、体层面组织单独摄影，使需要显示的选定的层面组织的影像清楚，而其前后非选定的层面影像模糊。包括：平面体层摄影 曲面体层摄影平面体层摄影优点 可显示人体深部选定某层面的组织或病变,避免了平面各层组织影像的重叠。常用于上颌骨、颞下凹、颅底和颈椎等部 位。曲面体层摄影优点一次摄片可获得上、下颌骨及左、右侧牙列的全部体层影像。多用于颌骨多发病变、外伤、肿瘤、炎症、发育畸形的诊断和牙体牙周正畸方面的诊断。三 造影检查颌面部血管和血管瘤腔造影囊腔造影鼻咽腔造影瘘道上颌窦腔造影四 MRI检查适应症：1、口腔颌面部占位性病变 2、血管性病变 3、颅面交界区的病变 4、颅面外伤所致的并发症 5、颞下颌关节疾病MR
6、I检查禁忌症：1、安置心脏起搏器、颅内动脉瘤术后银夹存留、义齿或牙金属嵌体等无法取出者2、危重患者、不合作者或需要呼吸机者3、幽闭恐惧症者第三节 投照技术及正常X线表现 1 根尖片 2 华特位片 3 曲面断层片 4 X线头影测量片 即头颅侧位片 5 下颌骨侧位片 6 腮腺造影侧位片 7 颧骨后前位片 8 咬合片 9 下颌骨后前位片 一 根尖片 1、胶片分配 2、胶片位置及固定 3、投照技术 4 3 2 1 5 6 7 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 11 10 9 8 12 13 14 2、胶片分配
7、：成人14张，儿童10张成 人 3 2 1 4 5 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 8 7 6 9 10 儿 童 3、胶片放置及固定 前牙 竖放 片缘高出切缘7mm；后牙 横放 片缘高出牙合面10mm根尖片投照技术平行（直角）投照技术分角线投照技术平行（直角）投照技术 也称：直角技术、长遮线筒技术、长焦距平行投照技术 主要目的 拍摄牙及牙周组织的真实结构。基本原理 X线胶片与牙长轴平行放置，X线中心线与前二 者均垂直。几无变形但存在图象放大。平行投照拍摄法平行投照拍摄法平行投照拍摄法平行投照拍摄法平行投照拍摄法平行投照拍摄法平行投
8、照拍摄法分角线投照技术1、位置：口腔治疗专用椅，小学生听课姿势 矢状面：与地面垂直 水平面：（1）投照上颌后牙 听-鼻线平行地面 （2）投照下颌后牙 听-口线平行地面 （3）投照上颌前牙 头稍低，前牙唇侧面垂直地面 （4）投照下颌前牙 头稍仰，前牙唇侧面垂直地面 4、X线中心线 （1）X线中心线角度 垂直角度 X线中心线与被检查牙长轴 和胶片之间的夹角的分角线 的角度。水平角度 X线中心线向牙近、远中 方向所倾斜的角度。原理：三角对称，即等腰三角形对称边等长（牙片上投影长轴与牙体长轴）头 侧 足 侧（2）X线中心线位置 必须通过被检查牙的中部。体表位置：1）投照上颌牙时，外耳道上缘与鼻尖连线为
9、假想连线。上中切牙 鼻尖 上单中切牙及侧切牙 鼻尖与同侧鼻翼连线之中点 上单尖牙 同侧鼻翼 上前磨牙、第一磨牙 颧骨前方 第二、三磨牙 颧骨下缘 2）投照下颌牙时，X线中心线均在沿下颌骨下缘上1cm 的假想连线上，只要对准被检查牙即可。部部 位位X 线线 倾倾 斜斜 方方 向向X 线线 管管 倾倾 斜斜 角角 上颌切牙向足侧倾斜+42 上颌单尖牙向足侧倾斜+45 上颌双尖牙及第一磨牙向足侧倾斜+30 上颌第二、三磨牙向足侧倾斜+28 下颌切牙向头侧倾斜15 下颌单尖牙向头侧倾斜1820 下颌双尖牙及第一磨牙向头侧倾斜10 下颌第二、三磨牙向头侧倾斜5 两种投照技术比较 分角技术 直角技术图像
10、易变形失真 真实客观 （缺点）（优点）操作 简便 繁琐 （优点）（缺点）根尖片正常X线表现牙齿及牙周组织正常颌骨解剖儿童牙齿与颌骨牙体及牙周解剖牙之构成：牙釉质 牙本质 牙骨质 牙髓牙周组织：牙周膜 牙槽骨 牙龈牙齿及牙周组织 （1）牙釉质：是机体中钙化最高和最坚硬的组织，X线片上的影像密度也最高，似帽状被覆在牙冠部牙本质的表面。后牙颌面、前牙切缘最厚，由颌面和切缘向侧方至牙颈部逐渐变薄，终止于牙颈部。牙颈部Burnout征象：有时因投照技术问题而造成牙颈部近中或远中呈低密度影像，位于牙釉质和牙槽嵴顶之间。（2）牙本质：围绕牙髓构成牙的主体，牙本质中矿物质的含量比釉质少，X线影像的密度较牙釉质
11、稍低。（3）牙骨质：被覆在牙根表面，为一层很薄的组织，密度与牙本质相当。（4）牙髓腔：髓腔可分为冠部的髓室和根部的根管。牙髓内含牙髓软组织，X线片上显示为密度低的影像。年轻人的牙、牙根未完全形成时，根尖孔粗大，牙髓腔大。随着年龄的增长，牙本质逐渐增多，髓腔愈狭窄，根尖逐渐变细。（5）牙槽骨：是上下颌骨包围牙根的突起部分，又称牙槽突或牙槽嵴。X线片上牙槽骨所显示的密度较牙低。上牙槽骨的密质骨薄，松质骨多，即骨小梁数目多，相交处呈密度高的点状影像，骨髓腔则呈点状密度低的影像，固上牙牙槽骨的骨小梁结构X线片上呈颗粒状影像；牙槽骨：下牙槽骨密质骨厚而松质骨少，骨小梁多呈水平方向排列，骨髓腔呈三角形和大
12、小不等的圆形密度低的影像，所以下牙槽骨的骨小梁结构呈网状结构 （6）骨硬板：即固有牙槽骨，是牙槽骨的内壁，围绕牙根，骨质致密而薄，X线片上显示为包绕牙根的连续不断的密度高的线条状影像。（7）牙周膜：是介于牙槽窝和牙骨质之间的结缔组织。牙周膜的厚度一般在0.150.38mm之间。X线上显示为包绕牙根连续不断的密度低的线条状影像，其宽度均匀一致 2、牙正常颌骨解剖（1）上颌根尖所见有关颌骨正常解剖结构 中切牙：切牙孔、腭中缝、鼻腔及鼻中隔 磨牙 ：上颌窦底、颧骨、喙突、上颌 结节及翼钩。1）切牙孔：在两个中切牙牙根之间或稍上方，多呈椭圆形密度低的影像，切牙孔影像可重叠在一侧中切牙牙根尖处，易误认为
13、根尖周病变，可视牙周膜和骨硬板是否完整加以鉴别2）腭中缝：位于两侧中切牙牙根之间，由牙槽突向上，呈直线状密度低的影像。其两侧为密度高的影像，为两侧上颌骨腭突的致密骨层。3）鼻腔与鼻中隔：鼻腔位于上切牙根尖的上方，显示为对称性半圆形密度低的影像，其中间被一密度高的骨隔分开为鼻中隔 4）上颌窦：在投照上颌磨牙根尖片时，经常可以看到牙根上方有一密度低的影像，为上颌窦的一部分，边缘环绕以密度高的线状影像，为上颌窦壁致密骨层。有时可见上颌窦的分隔。5）颧骨：可在第一、二磨牙根尖上方或重叠在牙根上为近似三角形或半圆形密度高的影像。6）喙突：常在上颌第二、三磨牙的牙冠区域有一较牙密度稍低由后伸向前方的三角形
14、影像。7）上颌结节：在最后一个磨牙远中区域，其边缘向后上，X线片上常呈稀疏的网状结构，为正常疏松区。8）翼钩：在上颌结节后方，呈长条状边缘整齐、宽约0.2cm、长约1cm、直的或下端略向后方弯曲的密度稍高的影像。9）鼻泪管：在第一磨牙腭侧根上方呈圆形密度低影像。（2）下颌根尖所见有关颌骨正常解剖结构 切牙：颏嵴、颏棘、营养管；前磨牙：颏孔；磨牙：下颌骨外斜线、下颌管及下颌骨 下缘。（2）下颌根尖片1）颏棘：位于两下中切牙根尖下方，下颌骨正中联合处显示为小圆形密度高的影像，在中心有点状密度低的影像，其周围骨小梁稀少，为骨松质区。2）营养管：常见于下颌前牙区，在牙根之间的牙槽骨内并与牙长轴平行的密
15、度低的条状影像。此为小血管进入牙槽突的影像。3）颏孔：位于前磨牙根尖区域，为一大致圆形密度低的影像。颏孔位置变异大，多位于第二前磨牙根尖稍下，注意与根尖周病变区别，其要点是牙周膜及其骨硬板是否连续不断。4）外斜线：由升支前缘下部斜向前下方，为一密度高的带状影像。常重叠在第二、三磨牙牙冠处、颈部或根部，使牙髓室或根管不能清晰显示 5）下颌管：位于磨牙牙根尖下方，呈宽约为0.4cm凹面向下边缘整齐的带状密度低的影像，其两侧有密度高的线条状影像，为下颌管骨密质 6）下颌骨下缘：胶片在口内放的位置过低，在牙根尖下方X线片上显示为带状密度很高的影像。7）下颌角区：在下颌管的后下区域，骨小梁稀少，这是正常
16、骨质疏松区域 8）内斜线：为自颏嵴斜向上后的致密线条影，至升支前缘消失，位于外斜线之下，走行方向与其一致。3、儿童牙与颌骨牙的全部发育过程可分为牙胚的发生、牙体组织的形成、牙的萌出三个阶段。X线片上显示：牙胚早期在颌骨内显示为一边缘清晰的圆形密度低的影像，外围有一致密线条影，此为其周围的骨密质边缘，牙胚内有牙釉质和牙本质形成，但无钙质沉着，故呈密度低的影像。随着牙胚的发育，钙质沉着逐渐增多，圆形的透影区可见有小三角形密度高的影像出现。逐渐形成牙冠外形。没有发育完全的牙，根管粗大，根尖孔大呈喇叭口状。随着年龄的增长，牙逐渐萌出，牙胚的牙槽嵴顶侧骨质逐渐吸收，牙萌出至牙槽突表面时，包绕牙胚的致密白
17、线条由颌面或切缘至整个冠部逐渐消失，包绕牙根部分仍连续不断并形成牙周膜、骨硬板。儿童乳牙全部萌出时，X线片上显示恒牙位于乳牙下方。混合牙列时期的X线片上，乳牙较恒牙体积小，牙根较细短，髓室及根管较宽大，而且有较宽的根尖孔 二、华特位片鼻颏位投照技术患者位置：患者坐于摄片架前，面向暗盒，头部失状面与暗盒垂直，使颏部靠暗盒下缘，头后仰；外耳道口上缘至外呲连线与暗盒成37角。以使颞骨岩部投射于上颌窦的下方。X线中心线：对准上唇与鼻尖间的中点，向暗盒垂直射入胶片中心。正常图像此片主要用来观察鼻旁窦、眼眶、颧骨和颧弓，亦可以观察上颌骨。当上颌的炎症及肿瘤、囊肿最常侵及眼眶、筛窦甚至蝶窦、颧骨，故此片是较
18、常用的位置。在鼻颏位片上，鼻旁窦内含大量气体故呈密度低的阴影。由于两侧颞骨岩部完全投影于上颌骨的下方，所以本片对上颌窦的显示比较全面。上颌窦出生时即可见到呈一小空隙，到2岁时才能在X线片上显示窦腔。在第三磨牙萌出时发育完成，上颌窦位于上颌骨内，一般两侧对称的，窦内可有分房现象，具有很薄的骨间隔。上颌窦是不规则的三角形锥体。在X线上尖端向下。其内侧壁很薄，与鼻腔相接，在X线片上显示线样致密影像；顶部即眶底部略显不平；外侧壁下部显像清晰。上颌窦的密度不均匀，一般内侧密度较低，外侧较致密。上颌窦内上有一由内下伸向上外的裂隙影像为眶上裂。筛窦一般需要6岁以后检查才具有价值。筛窦蜂窝位于眼眶内缘。蝶窦在
19、3岁以前很少显示，至青春期才发育完善。发育可不对称。蝶窦投影在口腔正中，呈椭圆形密度低的影像。额窦一般在3岁左右开始发育，至67岁时才能在X线片上看到，至20岁时发育完全。额窦位于额骨内、外板之间，眼眶的内上方，呈密度低的影像。三、曲面体层摄影 原理曲面体层X线机是人体固定，被检查部位放在一个圆的运动的中心，X线管和胶片分别放在圆周的对称点，X线管、头颅、胶片三者以规定距离相对处于同一轴线上，X线管和胶片作反方向的旋转运动。投照技术1、全口牙摄影患者位置：患者把下颌颏部置于颏托正中，上下切牙咬在咬合板的槽内；使听呲线与听鼻线的分角线与地面平行，失状面与地面垂直。X线中心线：向头侧倾斜7角此片位
20、适用于观察牙周病时牙槽突的吸收情况和观察龋病、乳恒牙交替、牙根形成和阻生牙近、远中倾斜角度等2、下颌骨摄影患者位置：患者把下颌颏部置于颏托正中，上下切牙咬在咬合板的槽内；使听鼻线与地面平行，失状面与地面垂直X线中心线：向头侧倾斜7角此片位适用于观察下颌骨损伤、肿瘤、炎症等病理变化以及颞下颌关节强直的诊断和下颌骨形态变异。3、上颌骨摄影患者位置：患者将嘴放进带孔的颏托内，使听呲线与地面平行，失状面与地面垂直。X线中心线：向头侧倾斜7角此片位适用于观察上颌骨损伤、肿瘤等，也适用于检查牙断根是否进入上颌窦内。正常图像此片能将全口牙同时显示在一张胶片上，而且可将上颌骨、下颌骨、上颌窦、颞下颌关节等部位
21、同时显示。可以观察病变的部位、范围与周围组织的相互关系，有利与进行综合分析。四 X线头影测量片患者位置 头部矢状面与暗盒平行，耳塞放进（侧位）外耳道口，眶针尖端指在眶下缘最 低点，嘱患者轻轻咬在正中颌位。X线中心线 对准外耳道口，垂直暗盒投照距离 焦点至头部矢状面150cm，头部矢状 面至胶片为15cm正位 投照时将头颅定位仪转动90度 正常图像 常用于研究分析正常及错颌畸形患者牙、颌、面形态结构及记录矫正前后牙、颌、面形态结构的变化。头影测量分析头影测量分析测量项目正常值治疗前SNA82.84.074.4SNB80.13.978ANB2.72.0-3.6FMIA54.96.1 74.4FMA
22、275.624.7Y-axis66.37.162U1-L1125.47.9154.6U1-NAo22.85.714.7L1-NBo30.35.814.3L1-MP92.67.082.7ULP-1.21.6-1.3LLP0.51.81.6 治疗前后治疗前后X X线头影测量值线头影测量值测量项目正常值治疗前治疗后SNA82.84.074.475.3SNB80.13.97877.7ANB2.72.0-3.6-2.4FMIA54.96.1 74.472.4FMA275.624.724.9Y-axis66.37.16258.9U1-L1125.47.9154.6122.5U1-NAo22.85.714.
23、742.1L1-NBo30.35.814.317.7L1-MP92.67.08182.7ULP-1.21.6-1.30.2LLP0.51.83.81.6五、下颌骨侧位片 投照技术胶片放置：胶片放在摄影架上，使暗盒与地面成6570角患者位置：被检查 靠暗盒，颏部尽量前伸，使下颌体长轴与暗盒平行，使暗盒下缘超出下颌体下缘3cmX线中心线：以0角对准对侧下颌角下方1cm射入，经被检查侧下颌第三磨牙牙颊舌侧穿出正常图像在下颌骨侧位上，下颌骨升支和下颌骨体的磨牙区域可清楚地显示。在髁状突的前面可见关节结节及延向前方的颧弓均为密度高的影像。喙突的位置在颧骨的下方，呈三角形密度高的影像。喙突与髁状突之间形成
24、的乙状切迹边缘整齐，乙状切迹的后方向下，有一宽而边缘整齐的密度减低区，为咽腔影像。乙状切迹正中向下方可见一小的密度低的影像是下颌小舌。下颌小舌后方椭圆形密度低的影像是下颌孔。前下方可见一长条形密度低的阴影是下颌管，阴影两侧包有密度高的线条状影像为下颌管壁。下颌骨下缘为较厚的密质骨，显示为密度高的均匀带状影像，至下颌角逐渐变薄。舌骨体呈椭圆形密度高的影像重叠在下颌角区域。六 腮腺造影侧位片投照技术 被检侧的腺体放于暗盒中心向后2cm处，中心线再向枕侧倾斜5-10度角射入腮腺体部，其他条件同下颌升支侧位片。显示为直线或略呈膝状弯曲或呈粗结状弯曲后再向后下走行。七 咬合片投照技术原则与根尖片相同，X
25、线与被检查牙齿的长轴与胶片之间的分角线垂直。适用于检查根尖片不能包括的范围较大的病变。包括：上颌前部 上颌后部 下颌前部 下颌横断上颌前部颌片 投照技术患者位置：患者坐于椅子上，头失状面与地面垂直，鼻翼至外耳道口上缘连线与地面平行。胶片固定：将胶片放置于上颌牙颌面上，长轴位于上颌两中切牙之间，并尽量后放，并咬住。X线中心线：向足侧倾斜65角，对准头失状面，由鼻骨和鼻软骨交界处射入。正常图像此片可显示上颌前部的全貌，在上颌前部颌片上切牙孔显示为圆形或卵圆形密度低的影像，位于两中切牙根尖间，其外围有致密线条。穿过切牙孔中央有一密度低的线条向后延伸，将上颌骨分为两半为腭中缝，在上颌中部有两个略呈椭圆
26、形、大的无结构密度低的影像为鼻腔，在鼻腔两侧外方，位于双侧磨牙区可见呈密度低的影像，外围有白色致密线条，此为上颌窦影像。在两侧上颌窦中或稍内方又可见一椭圆形密度更低区，外围有致密线条，为鼻泪管的影像。上颌后部颌片 投照技术胶片放置：将胶片放置于上颌牙颌面上，尽量向后，向被检查侧放置，其长轴与硬腭中心线平行，并咬住。患者位置：同上颌前部颌片X线中心线：中心线向足侧倾斜60角，水平角度与被检查前磨牙邻接面平行，对准被检查侧眶下孔的外侧射入。正常图像此片可显示被检查侧上颌骨后部的影像，上颌窦影像位于磨牙区，上颌窦的内方有一大的密度低的区，围以弧形白色致密线条，为鼻腔底的影像。鼻泪管呈圆形密度低的影像
27、，位于上颌磨牙根内方。下颌前部颌片 投照技术胶片固定：将胶片放置于下颌牙颌面上，尽量向后，胶片长轴放置下颌两中切牙之间，并咬住。患者位置：患者坐在椅子上，头部后仰，失状面与地面垂直，使胶片与地面成55角X线中心线：以0角对准头失状面，由颏部射入正常图像此片显示下颌颏部影像，用以观察下颌颏部有无骨折及其他骨质变化 下颌横断颌片 投照技术胶片固定：同下颌前部颌片患者位置：患者坐于椅子上，头的失状面及鼻翼至外耳道口上缘连线均应与地面垂直X线中心线：对准头失状面，经两侧下颌倒数第二个磨牙连线中点垂直胶片射入 正常图像此片显示下颌体和下牙弓的横断面影像，用于检查下颌体部骨质有无颊舌侧膨胀，以及用于异物、
28、阻生牙的定位等，如观察颌下腺导管有无阳性涎石。八 颧骨后前位片 铁氏位片 患者位置：患者外耳道口上缘至外呲连线与暗盒成30角，下颌颏部紧靠暗盒中心下方1cm处。X线中心线：向足侧倾斜1015角，对准头顶部射入暗盒中心处，其他条件同鼻颏位正常X线表现对颧骨、颧弓、上颌骨外后部与升支间病变的检查较好，在此片上，颧骨下缘、上颌骨外侧壁、喙突以及颌间间隙均清晰可见。九 下颌骨后前位片患者位置 头矢状面对暗盒短轴，听眶线与暗盒垂直。前额和鼻尖紧靠暗盒，上唇置于暗盒中心。X线中心线 对准上唇，与暗盒垂直。显示下颌骨正位影像，了解其弧度和两侧下颌支和体部长度的比较，观察颏部 下颌支及下颌角的骨质情况。正常图像 两侧喙突位于髁状突的内侧，髁状突与关节凹重叠，升支内外侧均为清晰 锐利条状致密影。升支和体部相连处一般较圆钝。颏部与颈椎重叠。上颌中部有一致密骨隔为鼻中隔，两侧密度低的影像为鼻腔。鼻腔外侧密度低的影像为上颌窦，重叠较多。但上颌窦外侧壁及颧骨下部能清晰显示，升支内侧与上颌骨外侧之间的部位是颌间间隙，其中的骨性隆起为寰椎横突 思考题：1 根尖片分角线技术和平行投照 技术的优缺点。2.描述根尖片的正常图像。3.描述华特位片的正常图像。谢谢谢谢