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1、抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 阿城区中医医院药剂科临床药师 李馥彤2014.9.182014.9.18一、抗菌药物的概述二、临床应用的基本原则三、特殊生理、病理状况下抗生素的应用四、临床应用的分级管理提纲提纲抗菌药物的概述抗菌药物的概述抗菌药物的定义：是指具有杀菌或抑菌活性，抗菌药物的定义：是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静主要供全身应用（含口服、肌注、静注、静滴等）部分也可用于局部的各种抗生素、磺滴等）部分也可用于局部的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、喹诺酮类、呋喃类胺药、异烟肼、咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。等化学药物。抗生素是指细菌、真菌或其
2、他微生物在生活抗生素是指细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他生理活过程中所产生的具有抗病原体或其他生理活性的一类物质。性的一类物质。这里主要指具有抗菌活性的抗生素这里主要指具有抗菌活性的抗生素34抗菌药物的分类及特点抗菌药物的分类及特点-内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；喹诺酮类：环丙
3、沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等磺胺类：磺胺嘧啶等6化学结构分类化学结构分类青霉素青霉素抗菌作用1.抗菌谱：窄对革兰氏阳性球菌和杆菌、革兰氏阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用1）革兰氏阳性球菌溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌2）革兰氏阴性球菌脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但后者耐药已相当普遍。3）革兰氏阳性杆菌白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属。4）螺旋体梅毒、钩端及鼠咬热螺旋菌。微生物的分类微生物的分类按外形分
4、为球状、杆状、螺旋状，分别称为球菌、杆菌、螺旋菌根据细胞壁的组成成分分为革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌 葡萄球 革兰氏阳性球菌 链球 肠球形态染色 革兰氏阳性杆菌 棒状杆菌、李斯特杆菌 革兰氏阴性球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 革兰氏阴性杆菌 肠杆 大肠埃希菌 肺炎克雷伯 非发酵 铜绿假单胞 不动杆菌 嗜麦芽假单胞杆菌临床应用临床应用目前治疗敏感菌所致感染的首选药：1.溶血性链球菌引起的-咽炎、扁桃体炎、猩红热等2.草绿色链球菌引起的-心内膜炎3.肺炎球菌所致的-大叶肺炎4.脑膜炎球菌引起的-流行性脑脊髓膜炎5.放线菌病、钩端螺旋体病、梅毒、回归热等及预防感染性心内膜炎发生的首选药6.亦可与抗毒素
5、合用治疗-破伤风、白喉青霉素不良反应青霉素不良反应毒性小，除局部刺激外，主要是变态反应1.局部刺激疼痛、红肿、硬结2.变态反应常见药热、皮疹、荨麻疹严重过敏性休克（发生率约万分之一左右）：表现为喉头水肿、肺水肿、呼吸困难、循环衰竭、抽搐和昏迷等。如不及时抢救，可危及生命要求：用药前询问过敏史，使用前做皮肤过敏试验，反应阳性者禁用；警惕个别人在皮试过程中出现休克；半合成青霉素半合成青霉素作用特点临床应用阿莫西林舒巴坦广谱、耐酸、不耐酶对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌作用强治疗敏感菌所致呼吸道、尿路、胆道感染及伤寒哌拉西林他唑巴坦低毒、抗菌谱广、抗菌作用强，不耐酶，对铜绿假单胞菌、变形杆菌抗菌活性强，对
6、厌氧菌有作用治疗革兰氏阴性菌感染的重要药物治疗铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌所致的呼吸道、泌尿道、胆道等感染及败血症用法用量用法用量青霉素 成人：一日200万2000万单位，分2-4次静脉滴注给药阿莫西林分散片 成人：一次0.5-1g，一日3-4次口服阿莫西林钠舒巴坦钠 成人：每次1.5-3g 每日2-3次，中、重度感染用量为4.5g-6.0g/日，严重感染用量9.0g/日哌拉西林钠他唑巴坦 成人：肾功能正常的成人为每8小时给予4.5g哌拉西林钠他唑巴坦，剂量范围可每6小时、8小时或12小时一次，从一次2.25g哌拉西林钠他唑巴坦至4.5g哌拉西林钠他唑巴坦头孢菌素类头孢菌素类第一代头孢氨
7、苄头孢唑林头孢替唑（）对革兰氏阳性菌作用强，对革兰氏阴性菌作用弱。（2）肾毒性较大第二代头孢呋辛（1）对革兰氏阳性菌不如第一代，对革兰氏阴性菌作用增强。（2）肾毒性较第一代小第三代头孢哌酮头孢曲松头孢唑肟（1）对革兰氏阴性菌作用强，对革兰氏阳性菌作用弱。对铜绿假单胞菌有效。（2）对肾基本无毒性。（3）严重感染第四代头孢吡肟头孢匹罗（1）对革兰氏阳性、阴性菌均有较强作用（2）用于第三代头孢菌素耐药的革兰氏阴性杆菌引起的重症感染。各代头孢菌素抗菌特征比较（各代头孢菌素抗菌特征比较（1 1）头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代+-/+-/+第二代第二代+第三代第三代+第四代第四代+头
8、孢菌素头孢菌素 厌氧菌厌氧菌 对酶的稳定性对酶的稳定性 肾毒性肾毒性第一代第一代 -+第二代第二代 +第三代第三代 +/-+/-第四代第四代 +-各代头孢菌素抗菌特征比较（各代头孢菌素抗菌特征比较（2 2）头孢菌素类各代临床应用头孢菌素类各代临床应用临床应用代肺炎链球菌；化脓性链球菌；敏感的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌引起的轻中度感染；尿路感染代革兰氏阳性球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌等所致的呼吸道、尿路、骨关节感染和腹腔、盆腔感染代治疗重症耐药菌引起的感染，或混合感染代第三代头孢菌素耐药的革兰氏阴性杆菌引起的重症感染头孢类的用法用量头孢类的用法用量头孢氨苄片 一次0.5-1g，每日4次，皮肤软
9、组织感染为每日两次头孢唑林 一次0.5-1g,一日2-4次，严重感染可增加至一日6g,分2-4次给予头孢呋辛 一次0.75g-1.5g,，每8小时给药一次，严重感染每6小时使用1.5g剂量头孢替唑 日用量为0.5-4g,分1-2次静脉给药头孢曲松 每24小时1-2g或每12小时0.5-1g,最高剂量一日4g头孢哌酮舒巴坦 每次1.5-3g,每12小时注射一次头孢唑肟 一次1-2g,每8-12小时一次，严重感染可增至一次3-4g,每8小时1次单环单环-内酰胺类内酰胺类抗菌谱临床应用氨曲南只对需氧革兰氏阴性菌有较强作用革兰氏阴性杆菌所致的下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、软组织感染及败血症尿路感染0.5
10、g或1g Q8或Q12中重度感染 1g或2g Q8或Q12危及生命或铜绿假单胞菌严重感染 2g Q6或Q8大环内酯类大环内酯类 红霉素红霉素 麦迪霉素麦迪霉素 吉他霉素吉他霉素 交沙霉素交沙霉素琥乙红霉素琥乙红霉素 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 阿奇霉素阿奇霉素 罗红霉素罗红霉素 克拉霉素克拉霉素 学习阿奇霉素的临床应用，不良反应学习阿奇霉素的临床应用，不良反应19抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），大多数革兰氏阳抗菌作用：抗菌谱较广（与青霉素比），大多数革兰氏阳性菌，部分革兰氏阴性菌和厌氧球菌。快速抑菌剂，高性菌，部分革兰氏阴性菌和厌氧球菌。快速抑菌剂，高浓度时为杀菌剂，碱性下抗菌活性增强浓度时
11、为杀菌剂，碱性下抗菌活性增强耐药性：同类不完全交叉耐药耐药性：同类不完全交叉耐药 与与-内酰胺类无内酰胺类无交叉耐药交叉耐药临床应用：链球菌感染，军团菌病，衣原体、支原体感染临床应用：链球菌感染，军团菌病，衣原体、支原体感染，棒状杆菌属感染，棒状杆菌属感染不良反应：毒性低不良反应：毒性低 20 共同特点共同特点共同特点共同特点阿奇霉素阿奇霉素抗菌作用特点临床应用不良反应阿奇霉素每次500mg,一日一次 静脉滴注半衰期长，每日1次给药对酶稳定体内分布广，组织内浓度可打同期血浓度的10-100倍对肺炎支原体的作用最强对革兰氏阴性菌的抗菌活性更高，抗嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体的活性高中
12、度肝功能不良者可以用林可霉素和林可霉素和克林霉素克林霉素抗菌作用：抗抗菌作用：抗G+菌、菌、G G-厌氧菌均有强大杀菌作用，厌氧菌均有强大杀菌作用，金金葡菌所致骨髓炎葡菌所致骨髓炎临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染临床用途：急慢性敏感菌引起的骨、关节感染 需、厌氧菌引起的混合感染需、厌氧菌引起的混合感染不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎，肝毒性不良反应：胃肠反应、伪膜性肠炎，肝毒性用法用量：中度感染用法用量：中度感染0.6-1.2g/0.6-1.2g/日，分日，分2-32-3次次 严重感染严重感染1.2-2.7g/1.2-2.7g/日，分日，分2-32-3次次22林可霉素类抗生素林可霉素类抗
13、生素阿米卡星、庆大霉素、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、大观霉素特点特点 水溶性好水溶性好 肠道吸收差肠道吸收差 抑制细菌蛋白合成抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：抗菌谱广：G G-葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌胞菌 大多经肾排泄大多经肾排泄 耳肾毒性耳肾毒性23氨基糖苷类氨基糖苷类喹诺酮类喹诺酮类临床应用代表药物特点第三代诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星抗菌谱广：活性革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌体内分布广；半衰期较长多数品种有口服及注射剂型不良反应多目前临床应用的氟喹诺酮类中对革兰氏阴性杆菌体外抗菌活性最高时环丙沙星对肺炎链球菌在内的革兰氏阳性菌作用最强左氧氟沙星第四代
14、加替沙星左氧氟沙星左氧氟沙星抗菌作用特点临床应用左氧氟沙星广谱，对革兰氏阴性菌包括铜绿假单胞菌在内有强大杀菌作用，革兰氏阳性球菌、衣原体、支原体、军团菌及结核杆菌也有效敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、胆道、皮肤软组织、耳鼻喉、眼睛感染，治疗结核病的二线药抗厌氧菌：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、抗厌氧菌：甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、左奥硝唑等左奥硝唑等抗真菌：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、抗真菌：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素卡泊芬净、两性霉素B B等等26甲硝唑每次0.5g Q6或Q8 静脉滴注奥硝唑首剂0.5-1g，以后每12小时滴注0.5g氟康唑首剂400mg，随后每天一次200-400m
15、g（视病情而定）二、临床应用的基本原则二、临床应用的基本原则提纲提纲28药动学（药动学（p pharmacoharmacok kineticsinetics，PKPK）研究）研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄。药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄。药效学（pharmacodynamics，PD）为药物剂量对药效的影响以及药物对临床疾病的效果。体内药物浓度随时间变化的规律药物在人体内吸收、分布、代谢、排泄。应用药代动力学的原理设计和完善给药方案。预测血药水平，制定最佳给药方案，即设定给预测血药水平，制定最佳给药方案，即设定给药剂量和给药频度，指导合理用药药剂量和给药频度，指导合理用药生物等效性
16、、药物相互作用及浓度监测等生物等效性、药物相互作用及浓度监测等设计新药、改进药物剂型、设计合理的给药方设计新药、改进药物剂型、设计合理的给药方案案 抗菌药物的药代动力学参数1.1.吸收：吸收：吸收半衰期吸收半衰期(T T1/21/2)、生物利用度、生物利用度(F F)、达峰时间达峰时间(T Tmaxmax)、血药峰浓度血药峰浓度(C Cmaxmax)等。等。2.2.分布：分布：表观分布容积表观分布容积(VdVd)、血浆蛋白结合率。、血浆蛋白结合率。3.3.代谢：代谢：肝微粒体细胞色素肝微粒体细胞色素P-450P-450酶系统是药物酶系统是药物 生物转化的主要酶系。生物转化的主要酶系。4.4.排
17、泄：排泄：大部分抗菌药物经肾排泄，大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出部分经肝胆系统排出 主要参数为：血浆消除半衰期主要参数为：血浆消除半衰期(T T1/2 1/2)消除速率常数消除速率常数(KeKe)药物清除率药物清除率(CLCL)。32THANK YOUSUCCESS2023/2/1041可编辑剖宫产手术预防用药选择剖宫产手术预防用药选择剖宫产属于二类切口手术剖宫产手术主要感染的病原菌：切口表面主要以革兰氏阳性球菌为主，深部以革兰氏阴性杆菌、肠球菌及厌氧菌为主，首选第一代头孢菌素预防用药，若存在高危因素存在时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症：术中如手术时间较长及进行宫
18、腔纱布填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选用第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑对头孢菌素类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌剖宫产预防用药的给药方法剖宫产预防用药的给药方法预防用药时机应在钳夹脐带后立即静脉给药预防用药静脉滴注，溶媒体积不超过100ml,一般应30min内滴完，已达到有效浓度，克林霉素、甲硝唑按说明书执行抗菌药物覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间超过3小时，失血量超过1500ml,应补充一个剂量一般应短程用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素存在，术后24h可再用1-3次，特殊情况可延长至48h提纲 三、特殊生理、病理状况下抗生素的
19、应用1.患冠心病的老年人长期服用阿司匹林，当服用红霉素类时应停服阿司匹林。因为红霉素和阿司匹林单独应用时耳毒性不明显，但合用时毒性增强，导致耳鸣、听力减弱2.患糖尿病的老年人避免使用加替沙星3.患高血脂的老年人长期服用降血脂药，应避免服用红霉素、四环素类药物4.患胃病的老年人长期服用碳酸氢钠、复方氢氧化铝（胃舒平）等药，如需服用喹诺酮、四环素和红霉素类药物时应当暂停服用这些胃药5.服用头孢类药物时避免喝酒66老年人抗菌药使用的注意事项老年人抗菌药使用的注意事项老年人抗菌药使用的注意事项老年人抗菌药使用的注意事项提纲提纲 三、临床应用的分级管理质控指标质控指标门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30min至2小时类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%感谢聆听多提宝贵意见THANK YOUSUCCESS2023/2/1081可编辑