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1、自查自纠工作方案篇120xx年x月x日，xx市社保局医保检查组组织专家对我院 20xx年度医保工作进行考核，考核中，发现我院存在参保住院 患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保” 标志不齐全等问题。针对存在的问题，我院领导高度重视，立 即召集医务部、护理部、医保办、审计科、财务科、信息科等 部门召开专题会议，布置整改工作，通过整改，医院医保各项 工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况 汇报如下：一、存在的问题（一）参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人 一览表”中“医保”标志不齐全；（二）中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和 时间；（三）普通门诊、住
2、院出院用药超量（四）小切口收大换药的费用（五）收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置二、整改情况（一）关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的 问题医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保 的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、 哪些要及时做。2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现 象。3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊 疗项目等医保数据五下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉 接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步
3、主要 采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上 提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责, 加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不 断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分 保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社 会各界对医保工作的认同度和支持率。医院医保自查自纠工作方案篇5根据四川省2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整 改及自查自纠工作方案、宜宾市2020年度基本医疗保险基 金审计查出问题整改及自查自纠工作方案，为进一步加强医 疗机
4、构管理，防范化解基本医疗保险基金使用风险，实施好我 市2020年度基本医疗保险基金审计查出问题整改及自查自纠工 作，特制定以下工作方案。一、工作目标以合法合规获取医疗保险基金，规范医疗机构管理，防范 经济运行风险，推动医疗卫生健康事业高质量发展为目标，围 绕“立行立改”和“健全机制”两个方面，对医保基金获取情 况进行全面清理排查，建立问题清单及整改台账，及时整改落实, 建立长效机制，切实规范诊疗和收费行为，促进医疗卫生健康 事业高质量发展，有效保障人民群众健康、维护社会和谐稳定。二、成立XX卫生院2020年度基本医疗保险基金审计查出 问题整改及自查自纠领导小组组长:XX副组长:XX组员：XX职
5、责：积极履行整改和自查自纠主体责任，针对审计查出 问题，建立台账，研究措施，明确时限，责任到人，切实整改 到位。同时，同步组织开展自查自纠，审计对照，梳理检查问 题和风险，剖析问题原因，聚焦重点领域和关键环节，研究提 出改进措施，强化管理，规范行为，防范问题发生。三、审计整改及自查自纠重点根据2020年基本医疗保险基金审计情况，对2020年以来串换药品耗材、串换诊疗项目套取医保基金等十二个方面的医 保基金使用风险点进行重点自查和整改：1 .串换药品耗材套取医保基金；.串换诊疗项目套取医保基金；2 .定点医疗机构超标准收费；.定点医疗机构诱导住院过度医疗；3 .定点医疗机构重复收费；.公立医院违
6、规线下采购高值耗材；4 .公立医院违规线下采购药品；.挂床等套取医保基金；5 .药品货款结算不及时（含国家集中带量采购）；.虚开西药等骗取医保基金；6 .虚开诊疗项目骗取医保基金其他违规收费问题；12.其他违规收费问题。四、具体工作安排针对审计整改和自查自纠查出的问题，从纠正不规范行为、 加强内部管理和外部监管、完善体制机制等方面开展工作。其 中，能够立行立改的，要采取明确、具体、可操作的措施，马 上进行整改；涉及体制机制或相关制度政策不完善的或体制机 制改革落实不到位的，要进一步深化改革，落实改革措施，完 善相关制度政策。具体整改时间为2021年9月至2021年12月， 分2个阶段实施。第一
7、阶段（XX副院长负责）：清查摸排，立行立改阶段 （2021年9月-10月）。建立审计查出问题整改工作和自查自纠 工作领导机制，制定具体工作方案，明确责任部门及负责人， 对照审计查出问题、自查自纠发现问题，建立清单台账，明确 轻重缓急，在10月31日前，能整改的逐项整改到位，不能整 改的，也要确定整改工作责任人、时间表和路线图，并如实填 报问题整改工作情况。第二阶段（XX负责）：完成整改，健全机制阶段（2021年 11月T2月）。在12月31日前要对审计及自查自纠查出的问题 全面完成整改，并认真分析查出问题的主要原因，针对政策、 机制、管理工作中的短板弱项，深化改革、完善政策、健全制 度，强化措
8、施手段，推进形成长效工作机制。五、有关工作要求（一）切实提高政治站位，压实工作责任。各部门、各科室要高度重视此次审计整改工作，要从思想 上正确认识违法违规获取基本医保基金的危害性，妨碍了党的 卫生健康工作方针的有效落实，降低了人民群众对党和政府的 信任和信心，对推进健康中国建设和深化医改带来了严重的负 面影响。卫生院主要负责人要带头抓、负总责，分管负责人具 体抓，层层压实责任，细化工作部署，精心组织实施，确保工 作取得实效。（二）多措并举综合施策，加大惩戒力度针对医疗卫生机构违法违规获取基本医保基金的行为，研 究实施切实可行的惩戒手段和工作措施，充分利用正在开展的 “打击欺诈骗保专项整治行动”
9、、“不合理医疗检查专项治理 行动”、“民营医院管理年”活动，将基本医保基金监管制度 措施的建立和落实情况纳入医疗卫生行业综合监管督察，联合 部署、协同推进。（三）按时报送进展情况，加强督促指导XX副院长牵头，XX科长负责于2021年12月25日前报送审计整改和自查自纠工作情况以及健全机制有关情况。医院医保自查自纠工作方案篇620xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城 乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门 的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总 体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况， 维护了基金的安全运行。按照闻人社字20xx276号
10、文件精神, 我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照 年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、 各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险 工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标 任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照 文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医 疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗 项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄 虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌
11、, 加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度， 结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管 理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健 全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完 成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保 信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规
12、定。 抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。 所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费 用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给 收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实 对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊 人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并 签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的 现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检 查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序, 严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认 真执行严格执行盛市物价部门的收费
13、标准，无乱收费行为，没 有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支 付范围的现象发生。四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。三是员工熟记核。心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个 重要环节来抓。五、系统的维护及管理信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完 善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除 医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人 员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数
14、据安 全完整，与医保XX网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织 医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随 时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。六、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上 级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水 平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：（一）相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。（二）有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对 医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪 些该做、哪些不该做、哪些要及时做。（三）在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程
15、 未完全掌握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉 接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习, 提高思想认识，杜绝麻痹思想。（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作 职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩 分明。（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意 度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保 险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。 正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医 疗服务。（五
16、）进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创 建良好的医疗环境。医院医保自查自纠工作方案篇7在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度 重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的 政策规定和要求，认真履行一市城镇职工基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议书。经以院长为领导班子的正确领导 和本院医务人员的共同努力，年的医保工作总体运行正常， 未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度 上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院 对年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极 整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对
17、医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成 的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保 工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件， 针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进, 共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保 险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗 项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄 虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推 动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保 定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度， 结
18、合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医 疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管 理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基 本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理 存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记 录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理 规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价, 并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人 员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但
19、 距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯 实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保 的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、 哪些要及时做。2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现 象。3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊 疗项目等医保数据五、下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉 接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要 采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上 提高认识，杜绝麻痹思想。2、落
20、实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责,加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者 视为无效。（二）关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位 和时间的问题我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历 处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中 医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视 为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。（三）关于普通门诊、住院出院用药超量的问题我院实行了 “门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制 定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、 药剂科、医
21、务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率， 对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。（四）关于小切口收大换药的费用的问题小伤口换药（收费标准为元）收取大伤口换药费用（收费 标准为元）。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不 到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年8月，共 多收人次，多收费用元。针对存在的问题，医院组织财务科、 审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准， 把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标 准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收 费、自立项目收费等情况。（五）关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题
22、3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不 断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分 保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社 会各界对医保工作的认同度和支持率。医院医保自查自纠工作方案篇82021年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城 乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门 的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总 体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况， 维护了基金的安全运行。按照闻人社字2021276号文件精神, 我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照 年检内容认真排查，积极整改
23、，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、 各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险 工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标 任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照 文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医 疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗 项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄 虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌, 加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到
24、位，我院健全各项医保管理制度， 结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医 疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管 理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健 全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完 成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保 信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗 费用使用情况，如发现问题及时给予解决。三、从实践出发做实医疗保险工作管理结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。 抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。 所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实
25、行明码标价，并提供费 用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给 收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实 对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊 人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并 签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的 现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检 查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序, 严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认 真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收赛行为，没 有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支 付范围的现象发生
26、。四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高 和持续改进。三是员工熟记核。心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个 重要环节来抓。五、系统的维护及管理信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完 善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除 医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人 员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安 全完整，与医保XX网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织 医务人员学习医保政策，及时传达和
27、贯彻有关医保规定，并随 时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。六、存在的问题与原因分析通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上 级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水 平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：（一）相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。（二）有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对 医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪 些该做、哪些不该做、哪些要及时做。（三）在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程 未完全掌握。七、下一步的措施今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉 接受医疗保险部
28、门的监督和指导。并提出整改措施：（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习, 提高思想认识，杜绝麻痹思想。（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作 职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩 分明。（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意 度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。（四）促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保 险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。 正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医 疗服务。（五）进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创 建良好的医疗环境。医院医保自查自纠工作方案篇9在
29、区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度 重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的 政策规定和要求，认真履行市城镇职工基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议书。经以院长为领导班子的正确领导 和本院医务人员的共同努力，年的医保工作总体运行正常， 未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度 上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院 对年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极 整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成 的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保
30、 工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件， 针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进, 共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保 险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗 项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄 虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推 动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保 定点医院良好形象。二、从制度入手加强医疗保险工作管理为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度， 结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医 疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗
31、保险工作管 理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基 本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理 存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记 录，及时将真实医保信息上传医保部门。三、从实践出发做实医疗保险工作管理医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理 规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价, 并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人 员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但 距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯 实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原
32、因：1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保 的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、 哪些要及时做。2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现 象。3、病历书写不够及时全面4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊 疗项目等医保数据五、下一步工作要点今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要 采取措施：1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上 提高认识，杜绝麻痹思想。2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责, 加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分
33、明。3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不 断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分 保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社 会各界对医保工作的认同度和支持率。医院医保自查自纠工作方案篇10根据国家、省和市的统一部署，按照肇庆市医疗保障局 转发国家医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的 通知（肇医保函202220号）以及肇庆市医疗保障局关 于开展2022年度全市定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作 的通知（肇医保函202231号）有关要求，封开县医疗保 障局决定从即日起在全县范围内开展2022年度定点医疗机构医 保基金管理自查自纠工作。一
34、、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻 党的十九大精神，认真落实中央、国务院领导关于加强医疗保 障基金监管的重要指示批示精神，通过开展全县定点医疗机构 医保基金管理自查自纠工作，进一步整顿和规范医疗秩序，严 厉打击医疗领域各类违法违规行为，持续保持基金监管高压态 势，营造良好的就医环境，让广大群众享受到医疗保障实惠， 不断提高人民群众就医的获得感、幸福感和安全感。二、组织领导为贯彻落实上级决策部署和要求，不断加强医保基金管理, 做好我县2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工作。 现成立封开县2022年度定点医疗机构医保基金管理自查自纠工 作领导小组，领导小组成员名
35、单如下：组长：黄伟铿县医疗保障局党组书记、局长副组长：吴双成县医疗保障局党组成员、副局长蒋活欣县社会保险基金管理局副局长成员：林芳玉县医疗保障局待遇保障和医药服务管理股股 长陈彦君县医疗保障局基金监管股股长植春莲县城乡居民基本医疗保险中心主任钱淑明县社会保险基金管理局医疗保险股股长王国豪县医疗保障局试用期人员领导小组下设办公室，设在医保局业务室，由陈彦君同志 担任该领导小组办公室主任，做好统筹协调和联络工作。三、工作安排（一）制定自查自纠工作方案（2022年3月底前）。各定 点医疗机构按照肇庆市医疗保障局关于开展2022年度全市定 点医疗机构医保基金管理自查自纠工作的通知（肇医保函 （2022
36、31号）有关要求，压实相关责任，制定本院开展自查 自纠工作的方案，成立领导机构和工作机构，明确时间表和有 关要求并开展自查自纠工作。各定点医疗机构在自查自纠过程中需组织全院医护人员学 习医疗保障基金使用监督管理条例（中华人民共和国国务 院令第735号）以及国务院办公厅关于推进医疗保障基金监 管制度体系改革的指导意见（国办发2020） 20号），并保 留学习记录作为备查资料。（二）医疗机构自行申报阶段（2022年4月底前）。各定 点医疗机构（不含门诊部）开展自查自纠工作并填写2022年 定点医疗机构自查自纠情况汇总表（附件1）,主动向本辖 区医疗保障部门上报自查违规情况和违规拟清退金额。重点自
37、查是否存在不合理收费、串换收费、不规范诊疗、虚构服务和 其他问题，自查时间范围为2020年1月1日至2021年12月 31日，以上时间段，经医疗保障部门核实为违规行为的不能作 为自查情况上报。自查为无违规情况的定点医疗机构（不含门 诊部），须向本辖区医保局出具2020年以来无违规行为承诺书, 并于4月22日前将汇总后的附件1及报告报送至县医疗保障局, 县医疗保障局汇总后报送至市医疗保障局基金监管科。（三）自查自纠结果处理阶段（2022年5月底前）。属地 医疗保障部门将自查自纠违规情况移送本辖区医保经办机构进 行扣款处理，5月25日前医保经办机构需将扣款凭证及明细报 县医疗保障局，由县医疗保障局
38、填写2022年定点医疗机构自 查自纠扣款情况表（附件2）及处理情况报告报送市医疗保 障局基金监管科。对于不认真开展自查清退工作或自查为无违 规情况的定点医疗机构（不含门诊部），市、县医疗保障部门 会加大检查力度；若检查发现以伪造医疗文书、财务票据或凭 证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式， 故意骗取医保基金的，医疗保障部门会对检查结果进行通报； 情节严重的，由医疗保障行政部门及时移送司法机关，依法追 究其刑事责任。四、工作要求（一）加强组织领导，强化监督、多方协调配合。县医疗 保障局要加强各部门的沟通协调，密切配合，形成合力，及时 处理自查自纠工作中需联合处置的问题，落实专人负
39、责本次自 查自纠工作，对重点医疗机构要加强督导，及时掌握自查自纠 进展情况，确保自查自纠质量。对自查自纠中暴露出的共性问 题，及时跟进处理，要充分利用好第三方技术人员的力量，同 时发动参保人员、新闻媒体等积极参与，协助查实查处违规行 为。（二）加大政策宣传和典型案例曝光力度。县医疗保障局 要进一步强化医疗保障基金监管相关法律法规和政策措施的深 入解读和系统宣传，强化医疗机构行为自律，提高定点医疗机 构、参保人员和社会公众的法律意识和自律意识，重视典型案 件公开曝光工作，依法依规及时曝光欺诈骗保案件，加大曝光 台的震慑效应，正确引导社会舆论，推动形成全社会共同关注、 支持、参与的基金监管舆论监督
40、氛围。（三）严肃工作纪律，强化督查问责力度。各医疗机构通 过本次自查自纠工作，力求进一步规范医疗行为，达到扭转医 保违规、违法现象多发、频发的局面，确保自查自纠工作取得医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。通过这次整改工作，我院无论在政策把握上还是医院管理 上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严 格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平, 严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与 对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全市医保工 作顺利开展作出应有的贡献！医院医保自查自纠工作方案篇2在
41、区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度 重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的 政策规定和要求，认真履行市城镇职工基本医疗保险定点 医疗机构医疗服务协议书。经以院长为领导班子的正确领导 和本院医务人员的共同努力，年的医保工作总体运行正常， 未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度 上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院 对年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极 整改，现将自查情况报告如下：一、提高对医疗保险工作重要性的认识为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成 的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保
42、 工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件， 针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进, 共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保 实效。在开展自查自纠工作中，各职能部门要严格遵守国家法 律法规，依法行政。医院医保自查自纠工作方案篇11一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分 管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足， 积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成 部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展 的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要 措施
43、。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组, 健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师 进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分 析参保患者的医疗及费用情况。二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建 立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流 程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。 设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗 保险宣传资料；公布咨询与投诉电话;热心为参保人员提供 咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医 保就医流程、方便参保患者就
44、医购药；设立医保患者挂号、结算 等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职 工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现 象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及 监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理 治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机 构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅 的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准， 无自立项目收费或抬高收费标准。加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了 市职工医疗保险制度汇编、山东省基本医疗保险乙类 药品支付目录等文件，使每位医护人员更加熟悉目
45、录，成为 医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住 院病人实行电话回访，回访率81.4%,对服务质量满意率98%, 受到了广大参保人的好评。三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首 诊医师负责制度、三级医师查房制度、交.制度、疑难、危重、 死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、 手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高 和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评 价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责 任制，把医疗质量管理目标层层
46、分解，责任到人，将检查、监 督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在 的问题和隐患。规范早交_、主任查房及病例讨论等流程。重新 规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保 处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制, 认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理 论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格 执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平， 提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识 的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个 重要环节来抓。对住院
47、病历进行评分，科主任审核初评，医院 质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历 质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医 疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健 全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致 地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。 进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短 病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台，配备饮水、电话、 轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就 医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。
48、实行导医服务、 陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训, 杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理 安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私， 使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊 就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为 做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人 免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心, 解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视 队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及 家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行 病人满意度调查中，病人满意度一直在98%以上。四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策 规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗 保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师 均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理， 严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临 床需要和医保政策规