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1、肝胆外科食管静脉曲张出血内镜结扎术技术操作规范【适应证】各种原因所致门静脉高压症引起的食管静脉曲张出血的患者均可进行内镜 治疗。【禁忌证】1 .食管狭窄、食管扭曲、食管憩室者。2 .肝硬化门静脉高压胃病出血者。3 .已证实为胃静脉曲张破裂出血者。4 .凝血功能障碍及有关疾病。5 .已知或可疑食管穿孔的患者。6 .循环不稳定的患者。【操作方法及程序】1 .术前准备必须禁食8s12h。(2)向患者说明选择内镜结扎术的理由，勿使患者过度恐惧和紧张。(3)急性出血患者应建立好输液途径，备好12单位的同型血，以备急用。 且手术操作一般应在ICU床旁进行。(4)口咽部做黏膜表面麻醉。术前给哌替咤25s50
2、mg,阿托品0.5mg肌内注 射，一般在术前5lOmin给药。(5)胃镜、负压吸引器和结扎器的选择与准备：可选用各种型号的前视型纤 维胃镜、电子胃镜和医用负压吸引器；结扎器多选用多环结扎器。2 .操作方法病人取左侧卧位，下颌放置弯盘一个，以便盛放操作过程中的血性液及 口咽部分泌物，(2)护士站在病人的头侧，一手轻扶病人头部，以保持头轻度前屈位置，左 手扶持好置入病入口中的牙垫。(3)完成必要的食管、胃十二指肠诊断性检查，准确记录食管曲张静脉的密 度、走向、色彩、范围、出血的部位，有无白色、红色血栓和食管溃疡等。确立诊断并决定进行食管静脉曲张结扎术后，退出胃镜，并将选用的多 环结扎器安装在内镜的
3、头端。(5)再次置入带有结扎器的胃镜，将胃镜送入胃内后轻轻退出，恰在胃食管 交界处Z线的上方，开始搜寻曲张静脉，将内镜与要结扎的靶静脉呈接触后， 启动吸引器，产生8s13kPa(6090mmHg)负压，将靶静脉吸入结扎器内。保持上述负压，直至结扎器内充满吸入组织，转动套扎器旋钮，使橡皮 圈释放并结扎在吸入结扎器内的曲张静脉的基部。停止抽吸，移动内镜，紧靠原结扎点0.5slcm处再进行结扎，如此反复 完成结扎手术。由于结扎后的组织团抉突出在食管瞳内，且食管有反射性痉挛，所以结 扎从食管远端开始向近端进行，结扎范围一般包括食管胃交界处以上5cm内，1 次可结扎6s12个部位，一般此部位食管静脉有效
4、结扎后，食管中、上端静脉曲 张会立即减轻或消失。(9)若为活动性出血，完成结扎后，除胃内残留积血反流入食管外，食管腔 内液体应为清亮，无活动性出血。(10)术后应严密监测病人血压、脉搏及一般情况。(11)禁食24h并予以输液，24h后可进食流汁，72h后可进半流汁，1周后可 进软食。(12)结扎后病人可出现短时间的胸骨后疼痛和吞咽不适，通常I 2 d后自 行缓解，一般不需特殊处理。(13)每隔12-14 d再行结扎治疗，直至曲张静脉根治。根治后，一般应于 3 -6个月后进行内镜复查，若有静脉曲张复发，应予以再结扎直至再根治，以 后每年进行一次内镜复查、【注意事项】1 .食管静脉曲张出血内镜结扎
5、术应在病人人院后68 h进行，在积极复苏、 输液、输血应用升压素的同时，待循环稳定后就尽早安排内镜诊断性检杳，诊断 一确定就予以内镜结扎治疗。2 .三腔两囊管填塞可使80 %90 %的病人止血，但放气后，60%的病人 会再出血，且有呼吸道等严重并发症，现已少用。但在复苏时，如不能控制食管 静脉曲张出血，力了抢救病人生命、争取时间，稳定病情仍需置入三腔两囊管暂 时止血，以等待进一步内镜治疗。3 .在食管静脉曲张出血时，如果大出血不能有效控制，氧饱和度不能维持 在90%以上，甚至伴有肝性脑病，为防止误吸，应及时进行气管插管。4 .内镜下观察到结扎组织的变化是：结扎团块直径力8-10mm,呈暗红 色
6、，基底部可见一橡皮圈，lOmin后开始发绢，4-10d开始坏死，随后坏死 组织腐烂脱落：遗留基底部为白色，深2mm,直径为2mm的圆或椭 圆形溃疡，2s3周后覆盖上皮组织修复。为防食管狭窄，结扎后应间隔12sl4d 再行第二次结扎，直至静脉曲张根治。5 .出血后，静脉曲张内镜结扎根治，能减少复发性出血的风险，每年复发性 出血发生率可由80%减少至20%30%,但是必须强调要达到静脉曲张根治, 往往需要连续几次治疗（通常是34次）。静脉曲张可能复发，为了在再出血前 发现并根治静脉曲张，应长期进行内镜监测。6 .急性静脉曲张出血时，由于肠道菌群移位和肠道运动功能的紊乱，常易发 生细菌感染，应及时预防性地使用抗生素，提高治愈率，减少并发症。7 .约有10%的患者，结扎治疗不能控制静脉曲张出血，有下列情况应及早 进行外科手术治疗。I经两次以上结扎治疗仍不能控制急性静脉曲张出血。II胃静脉曲张破裂出血。III不能为非手术治疗控制的门脉高压胃病大出血。IV内镜治疗静脉曲张，短期内有复发性大出血，不能为内镜结扎控制者。