喉的急性炎症性疾病诊疗规范.docx

《喉的急性炎症性疾病诊疗规范.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《喉的急性炎症性疾病诊疗规范.docx（21页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、喉的急性炎症性疾病诊疗规范喉的急性炎症性疾病是指与喉的特殊感染相对应，主要局限于喉粘膜和粘膜 下组织的急性炎症性疾病。近年来，随着基础研究的深入，先进的纤维喉镜、电 视喉动态镜以及电子喉镜等的应用，对喉部炎性疾病的形态和功能改变有了更深 的认识，使这类疾病的诊断和治疗有了较快的进展(Hanson, 1998)。第一节 急性会厌炎急性会厌炎(acute epiglottitis)是一起病突然，开展迅速，容易造成上呼 吸道阻塞的疾病，可分急性感染性会厌炎和急性变态反响性会厌炎二类。一、急性感染性会厌炎急性感染性会厌炎(acute infective epiglottitis)为一以会厌为主的声门

2、上区喉粘膜急性非特异性炎症。Woo(1994)利用纤维声带镜观察，炎症不仅累及 会厌，同时或多或少地涉及声门上区各结构，因此称为“急性声门上喉炎”。成 人、儿童皆可发生，男性多于女性，男女之比约27： 1,早春、秋末发病者多 见。【病因】1 .细菌或病毒感染 最常见的原因，以B型嗜血流感杆菌最多， Takala (1994), Alho (1995)血培养阳性率儿童为80%90%,成人为16%70%。 身体抵抗力降低，喉部创伤、年老体弱者均易感染细菌而发病。其它常见的致病 菌有金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、奈瑟卡他球菌、类白喉杆菌等，也 可与病毒混合感染，如：呼吸道合胞病毒、鼻病毒及A型

3、流感病毒。各种致病菌 可由呼吸道吸入，也可由血行感染，或由邻近器官蔓延。2 .创伤、异物、刺激性食物、有害气体、放射线损伤等都可引起声门上粘 膜的炎性病变。3 .邻近病灶蔓延如急性扁桃体炎、咽炎、口腔炎、鼻炎等蔓延而侵及声 门上粘膜。亦可继发于急性传染病后。【病理】 声门上区如会厌舌面与侧缘、杓会厌裳、声门下区等粘膜下结缔 喉梗阻者，可按急性喉炎治疗，首先控制继发性感染，同时予糖皮质激素，如病 情无改善，仍表现较重的呼吸困难，可进行气管切开术。注意有无膜性喉气管支 气管炎，不可忽视下呼吸道的梗阻。【治疗】1 .及早使用足量广谱抗生素，充血肿胀显著者加用糖皮质激素。2 .给氧、解痉、化痰，保持呼

4、吸道通畅可用水氧超声雾化吸入或经鼻给 氧（参见第一节的局部治疗）o早期粘膜干燥时，加入薄荷、复方安息香酊等。0. 04% 地喳氯镂（商品名有达芬拉露）气雾剂喷雾。3 .声带休息 不发音或少发音。4 .护理和全身支持疗法随时调节室内温度和湿度，保持室内空气流通， 多饮热水，注意大便通畅，禁烟、酒等。【预后】 急性单纯性喉炎的预后一般良好，很少引起喉软骨膜炎、软骨坏 死和喉脓肿。急性喉梗阻II度时应严密观察呼吸，作好气管切开术的准备，III度 时可考虑行气管切开术。积极治疗急性喉炎是防止其转为慢性的关键。第三节小儿急性喉炎小儿急性喉炎（acute laryngitis in children）是小

5、儿以声门区为主的喉粘 膜的急性炎症，常累及声门下区粘膜和粘膜下组织，多在冬春季发病，12月 份为高峰期，婴幼儿多见。发病率较成人低，但有其特殊性，尤其是易于发生呼 吸困难，因为：小儿喉腔较小，喉内粘膜松驰，肿胀时易致声门阻塞；喉软 骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松，罹患炎症时肿胀较重；喉粘膜下淋巴组织 及腺体组织丰富，炎症易发生粘膜下肿胀而使喉腔变窄；小儿咳嗽反射较差， 气管及喉局部泌物不易排出；小儿对感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎症 反响较重；小儿神经系统较不稳定，容易受激惹而发生喉痉挛；喉痉挛除可 引起喉梗阻外，又促使充血加剧，喉腔更加狭小。【病因与发病机制】 常继发于急性鼻炎、咽炎。大

6、多数由病毒引起，最易 别离的是副流感病毒，占2/3。此外还有腺病毒、流感病毒、麻疹病毒等。病 毒入侵之后，为继发细菌感染提供了条件。感染的细菌多为金黄色葡萄球菌、乙 型链球菌、肺炎双球菌等。小儿营养不良、抵抗力低下、变应性体质、牙齿拥挤重叠，以及上呼吸道慢性病，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻炎、慢性鼻 窦炎，极易诱发喉炎。小儿急性喉炎亦可为流行性感冒、肺炎、麻疹、水痘、百日咳、猩红热等急 性传染病的前驱病症。【病理】 病变主要发生于声门下腔，炎症向下开展可累及气管。声门下腔 粘膜水肿，重者粘膜下可发生蜂窝组织炎，化脓性或坏死性变。粘膜因溃疡可大 面积缺损，外表有假膜形成者罕见。【临床表现】

7、 起病较急，多有发热、声嘶、咳嗽等。早期以喉痉挛为主, 声嘶多不严重，表现为阵发性犬吠样咳嗽或呼吸困难，继之有粘稠痰液咳出，屡 次发作后可能出现持续性喉梗阻病症，如哮吼性咳嗽，吸气性喘鸣。也可突然发 病，小儿夜间骤然重度声嘶、频繁咳嗽、咳声较钝、吼叫。严重者，吸气时有锁 骨上窝、肋间隙、胸骨上窝及上腹部显著凹陷，面色发弟或烦躁不安，呼吸变慢， 约1015次/ min,晚期那么呼吸浅快。如不及时治疗，进一步开展，可出现发绡、 出汗、面色苍白、呼吸无力，甚至呼吸循环衰竭，昏迷，抽搐，死亡。【诊断】 根据其病史、发病季节及特有病症，如声嘶，喉喘鸣，犬吠样咳 嗽声，吸气性呼吸困难，可初步诊断。对较大能

8、配合的小儿可行间接喉镜检查。 如有条件可行电视纤维声带镜检查，观察清醒、自然状态下的喉粘膜和声带活动 等可确定诊断。血氧饱和度监测对诊断亦有帮助。【鉴别诊断】1 .气管支气管异物起病急，多有异物吸入史。在异物吸入后，立即出现 梗噎，剧烈呛咳，吸气性呼吸困难和发绡等初期病症。气管内活动性异物胸部触 诊可有撞击感，听诊可闻及拍击声。对不透X线的异物，X线片可显示异物形状 和存留部位。支气管局部阻塞可引起肺叶（段）气肿，完全阻塞可使肺叶（段）不张 （详见第四篇第四章）。2 .小儿喉痉挛常见于较小婴儿。吸气期喉喘鸣，声调尖而细，发作时间 较短，病症可骤然消失，无声嘶（详见本篇第九章第二节）。3 .先天

9、性喉部疾病如先天性喉软化症等。各种喉镜检查和实验室血常规、 咽喉拭子涂片或分泌物培养等检查均有助于鉴别。此外，还应注意与喉白喉、麻疹、水痘、百日咳、猩红热、腮腺炎的喉部表 现相鉴别。【治疗】1 .治疗的关键是解除喉梗阻，及早使用有效、足量的抗生素控制感染。同 时给予糖皮质激素，常用强的松口服，12mg/ (kg-d)；地塞米松肌注或静脉 滴注0. 20. 4mg / (kg-d)。据国外一组病例疗效观察，单纯使用多种抗生素治 疗的64例小儿急性喉炎中，10例(15. 6%)需作气管切开术，而加用糖皮质激素 的87例中，仅5例(5. 7%)需行气管切开术。2 .给氧、解痉、化痰，保持呼吸道通畅

10、可用水氧、超声雾化吸入或经鼻 给氧。假设声门下有干痂或假膜及粘稠分泌物，经上述治疗呼吸困难不能缓解，可 在直接喉镜下吸出或钳出。3 .对危重病人应加强监护及支持疗法，注意全身营养与水电解质平衡，保 护心肺功能，防止发生急性心功能不全。4 .安静休息，减少哭闹，降低耗氧量。5 .重度喉梗阻或经药物治疗后喉梗阻病症未缓解者,应及时作气管切开术。【预防与预后】 幼儿哺乳是一种重要的保护措施。防止感冒，如发生，应 及时治疗。一般预后较好。第四节急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎(acute laryngotracheobronchitis)为喉、气管、支气 管粘膜的急性弥漫性炎症。多见于5岁以下儿童

11、，2岁左右发病率最高。男性多 于女性，男性约占70%。Osinusi等(1999)报道35例急性喉气管支气管炎，年 龄为2月4岁，其中86%小于3岁，男女之比为1.7： 1。冬、春季发病较多， 病情开展急骤，病死率较高。按其主要病理变化，分为急性阻塞性喉气管炎和急 性纤维蛋白性喉气管支气管炎，二者之间的过渡形式较为常见。一、急性阻塞性喉气管炎急性阻塞性喉气管炎(acute obstructive laryngotracheitis),又名假性哮吼(pseudocroup),流感性哮吼，传染性急性喉气管支气管炎。【病因】病因尚不清楚，有以下几种学说：1 .感染 病毒感染是最主要的病因。本病多发生

12、于流感流行期，故许多学 者认为与流感病毒有关，与甲型、乙型和亚洲甲型流感病毒以及V型腺病毒关系 较密切。也有学者认为副流感病毒为主要致病因素。除流感外，本病也可发生于 麻疹、猩红热、百日咳及天花流行之时。病变的继续开展，与继发性细菌感染有 密切关系。常见细菌为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感 杆菌等。Osinusi报道的11例证实的病毒感染者中6例为副流感病毒13型, 3例呼吸道合胞病毒，18例血培养中1例阳性，为克雷伯肺炎杆菌。2 .气候变化本病多发生于干冷季节，尤其是气候发生突变时，故有些学 者认为与气候变化有关。因呼吸道纤毛的运动和肺泡的气体交换均须在一定的湿 度和温度

13、下进行，干冷空气不利于保持喉、气管和支气管正常生理功能，易罹患 呼吸道感染。3 .胃食管咽反流Contencin（1992）报道胃食管咽反流是咽喉疾病的病因。 Contencin用双通道PH计监测8例（2月7. 5岁）复发性急性喉气管支气管炎 2324h, PH计的一个探针置于下段食管，另一个置于咽部（会厌水平），结果每 例均有胃食管咽反流，全时相咽部PH值均低于6O4 .局部抵抗力降低呼吸道异物取出术、支气管镜检查术，以及呼吸道腐 蚀伤后也易发生急性喉气管支气管炎。5 .体质状况 体质较差者，如患有胸肺疾病（如肺门或气管旁淋巴结肿大）， 即所谓渗出性淋巴性体质的儿童易患本病。6 . G一酯酶

14、抑制剂（CINH）缺乏或功能缺陷，为染色体显性遗传性疾病。【病理】 本病炎症常开始于声门下区的疏松组织，由此向下呼吸道开展。 自声带起始，喉、气管、支气管粘膜呈急性弥漫性充血、肿胀，重症病例粘膜上 皮糜烂，或大面积脱落而形成溃疡。粘膜下层发生蜂窝织炎性或坏死性变。初起 时分泌物为浆液性，量多，以后转为黏液性、黏脓性甚至脓性，有时为血性，由 稀而稠，如糊状或粘胶状，极难咳出或吸出。基于小儿喉部及下呼吸道的解剖学特点，当喉、气管及支气管同时罹病时, 病症较成人更为严重。气管的直径在新生儿为45. 5mm（成人为1520nm1）,幼 儿每公斤体重的呼吸区面积仅为成人的1/3,当气管、支气管粘膜稍有肿

15、胀， 管腔为炎性渗出物或肿胀的粘膜所阻塞时，即可发生严重的呼吸困难。【临床表现】 一般将其分为三型。1 .轻型 多为喉气管粘膜的一般炎性水肿性病变。起病较缓，常在夜间熟 睡中突然惊醒，出现吸气性呼吸困难及喘鸣，伴有发绡、烦躁不安等喉痉挛病症， 经抚慰或拍背等一般处理后，病症逐渐消失，每至夜间又再发生。常在夜间发病 的原因，可能与常伴有急性或亚急性鼻咽炎，潴留于鼻咽部的黏液夜间向下流入 喉，入睡后黏液积聚于声门，引起喉痉挛有关。假设及时治疗，易获痊愈。2 .重型 可由轻型开展而来，也可以起病为重型，表现为高热，咳嗽不畅， 有时如犬吠声，声音稍嘶哑,持续性渐进的吸气性呼吸困难及喘鸣,可出现发绡。

16、病变向下开展，呼吸困难及喘鸣逐渐呈现为吸气与呼气均困难的混合型呼吸困难 及喘鸣。呼吸由慢深渐至浅快。病儿因缺氧烦躁不安。病情开展，可出现明显全 身中毒病症及循环系统受损病症，肺部并发症也多见。3 .爆发型少见，开展极快，除呼吸困难外，早期出现中毒病症，如面色 灰白，咳嗽反射消失，失水，虚脱，以及呼吸循环衰竭或中枢神经系统病症，可 于数小时或一日内死亡。局部检查咽部不一定有急性炎症表现。纤维声带镜或纤维支气管镜检查，可 见自声门以下，粘膜弥漫性充血、肿胀，以声门下腔最明显，正常的气管软骨环 显示不清楚。气管支气管内可见黏稠分泌物。喉内镜检查不仅可使呼吸困难加重, 还有反射性引起呼吸心跳骤停的危险

17、，因此，最好在诊断确有困难并做好抢救准 备时使用。Bernard提倡对复发性急性喉气管炎病儿在发作间隙期常规行喉内镜 检查，因为75%的病例气道狭窄。有条件时可行电视纤维声带镜检查，血氧饱 和度检测对诊断也很有帮助。对反复发作的急性喉气管炎可行PH计监测胃食管 咽反流。胸部听诊呼吸音减低，间有干啰音。肺部透视有时可见因下呼吸道阻塞 引起的肺不张或肺气肿，易误诊为支气管肺炎。同时应行分泌物及血液的细菌培 养加药敏试验，以便选用敏感的抗生素。【诊断和鉴别诊断】 根据上述病症，尤其当高热传染病之后，病儿出现喉 梗阻病症，说明病变已向下开展。结合检查，常可明确诊断。须与气管支气管异 物、急性细支气管炎

18、、支气管哮喘、百日咳、流行性腮腺炎、猩红热等相鉴别, 与喉白喉、急性感染性会厌炎的鉴别参见表3-7-2o1 .气管支气管异物见前节。2 .急性细支气管炎 多见于婴儿，有发热、咳嗽、多痰、气急及呼吸困难, 临床病症酷似急性喉气管支气管炎，但一般无声嘶，呼气时相较吸气时相明显增 长。可闻及呼气哮鸣音及中小湿啰音，无明显的喉梗阻病症。3 .支气管哮喘病儿有反复发作病史，常突然发作，有哮喘及呼气性呼吸 困难，无声音嘶哑，可闻及呼气哮鸣音。麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂药能使 之缓解。4 .百日咳 百日咳杆菌侵入呼吸道后，先附着在喉、气管、支气管、细支 气管粘膜上皮细胞的纤毛上，在纤毛丛中繁殖并释放内毒素

19、，导致柱状纤毛上皮 细胞变性，增殖的细菌及产生的毒素使上皮细胞纤毛麻痹，蛋白合成减少，使黏 稠分泌物不易排出。滞留的分泌物又不断刺激呼吸道末梢神经，引起痉挛性咳嗽。 临床上以日益加重的阵发性痉挛性咳嗽为特征。咳嗽发作时，连续10余声至数 十声短促的咳嗽，继而深长的吸气以满足肺换气的需要，吸气时空气急速通过痉 挛狭窄的声门而发出犬鸣样吸气声，紧接着又是一阵痉挛性咳嗽,如此反复发作, 可持续数分钟，直到排除大量潴留的黏稠痰液。咳嗽一般以夜间为多，多为自发， 也可因受寒、劳累、吸入烟尘、情绪波动、进食、通风不良、检查咽部等诱发。 咳嗽发作前可有喉痒、胸闷等不适，痉挛性咳嗽发作时常使患者恐慌。年龄小、

20、 体质弱、咳嗽重者常易并发支气管炎及肺炎、百日咳脑病、心血管损害而危及生 命。很少并发急性喉炎。由于咳嗽剧烈，可引起喉部不同程度的损伤。治疗首选 红霉素和大环内酯类抗生素，镇静剂能减少因恐惧、忧虑、烦躁而诱发的痉挛性 咳嗽。5 .流行性腮腺炎 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。 主要的病理改变是唾液管的周围、腺体及间质中有局限性的淋巴细胞浸润。临床 以腮腺的急性肿胀、疼痛为特征，多侵犯儿童，常伴发脑膜炎、胰腺炎及睾丸炎 等。预后良好，有极个别遗留永久性耳聋及睾丸萎缩后失去生育能力，并发急性 喉炎者极少。6 .猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌引起的一种急性传染病。病原菌 主要通过

21、M蛋白，红疹毒素，透明质酸酶，溶血素“0”、“S”，黏肽等生物致 病因子作用于易感者机体，引起感染性、中毒性和变态反响性病变。临床特征为发热、咽峡炎，全身弥漫性猩红热样皮疹，局部病人疹退后有皮肤脱屑。少数病 人后期可出现心肾并发症。猩红热并发急性喉炎的较少，多属早期征象。可并发 喉梗阻，亦可开展成为弥漫性急性喉气管支气管炎。表3-7-2急性喉气管支气管炎与急性会厌炎和喉白喉的鉴别急性喉气管支气急性感染性会厌炎喉白喉管炎声门下肿胀为主,声门下肿胀为主,声门上区严重肿胀黏稠的渗出物阻可发生菌血症喉假膜形成可发生毒塞气管树血症中度发热高热发热不明显慢性进行上呼吸严重的喉痛、吞咽困慢性发作性头痛、喉道

22、梗阻、喉鸣、哮难，声音消沉、迅速痛、哮吼性咳嗽、声嘶、吼性咳嗽进行性喉梗阻喘鸣如果呼吸能维持如不及时建立人工数天内可自行消气道可发生严重的可发生窒息、中毒性心呼吸循环衰竭肌炎循环衰竭感病毒I型发病率较常见稀少非常稀少发病年龄6月3岁26岁6月10岁起病较急，12d突然，612h较缓，24d病因病毒，尤其是副流B型嗜血流感杆菌白喉杆菌【治疗】 对轻型者，治疗同小儿急性喉炎，但须密切观察。对重症病例,治疗重点为保持呼吸道通畅。1 .给氧、解痉、化痰、解除呼吸道阻塞，对喉梗阻或下呼吸道阻塞严重者须行气管切开术，并通过气管切开口滴药及吸引，清除下呼吸道黏稠的分泌物。中毒病症明显者，须考虑早行气管切开术

23、。2 .立即静滴足量敏感的抗生素及糖皮质激素。开始剂量宜大，呼吸困难改 善后逐渐减量，至病症消失后停药。3 .抗病毒治疗。4 .室内保持一定湿度和温度（湿度70%以上，温度1820c为宜）。5 .忌用呼吸中枢抑制剂（如吗啡）和阿托品类药物，以免分泌物更干燥，加 重呼吸道阻塞。6 .胃食管咽反流在新生儿和婴幼儿时期是一种生理现象，出生1年后随括 约肌功能及胃-食管角的发育成熟，食物由稀变稠而逐渐消退。治疗措施有： 在睡眠时可抬高床头，减少胃酸反流；低脂饮食，防止睡前进食：必要时加 用降低壁细胞酸分泌的药物、乩受体阻滞剂（西咪替丁）、氢离子泵抑制剂（奥美 拉噗）、胃肠蠕动促进剂（西沙必利）：重者甚

24、至可手术治疗。二、急性纤维蛋白性喉气管支气管炎急性纤维蛋白性喉气管支气管炎（acute fibrinous laryngotracheobronchitis）,也称纤维蛋白样-出血性气管支气管炎，纤维蛋白 性化脓性气管支气管炎，流感性（或恶性，超急性）纤维蛋白性喉气管支气管炎, 急性膜性喉气管支气管炎，急性假膜性坏死性喉气管支气管炎等。多见于幼儿, 与急性阻塞性喉气管炎虽同为喉以下呼吸道的化脓性感染，但病情更为险恶，病 死率很高。【病因】1 .阻塞性喉气管炎的进一步开展。发病时通过支气管镜检查，可发现下呼 吸道中已有痂皮。曾有在就诊前病儿自行咳出大块膜状物的报道。也有人认为与 阻塞性喉气管炎施

25、行气管切开术有关，因干冷空气得以直接进入下呼吸道，分泌 物凝成痂皮和膜状物。2 .流感病毒感染后继发细菌感染。诱因：创伤、异物致局部抵抗力下降，长时间气管内插管，呼吸道烧伤后易 诱发。【病理】 与急性阻塞性喉气管炎相似，但病变更深。主要特点是喉、气管、 支气管内有大块或筒状痂皮、黏液脓栓和假膜。呼吸道粘膜有严重炎性病变，但 无水肿，粘膜层及粘膜下层大片脱落或深度溃疡，甚至软骨暴露或发生软化。因 粘膜损伤严重，自组织中逸出的血浆、纤维蛋白与细胞成分凝聚成干痂及假膜, 大多易于剥离。【病症】 也如急性阻塞性喉气管炎，但发病更急，呼吸困难及全身中毒症 状更为明显。1 .突发严重的混合性呼吸困难。呼吸

26、时呈干性阻塞性噪响，可伴有严重的 双重性喘鸣。咳嗽有痰声，但痰液无法咳出。如假膜脱落，可出现阵发性呼吸困 难加重，气管内有异物拍击声，哭闹时加剧。2 .高热，烦躁不安，面色发绢或灰白，可迅速出现循环衰竭或中枢神经系 统病症，如抽搐、惊厥、呕吐。发生酸中毒及水电解质失衡者也多见。【检查及诊断】检查参见急性阻塞性喉气管炎，常有混合性呼吸困难，胸 骨上窝、肋间隙、上腹部等处有吸气性凹陷，伴以锁骨上窝处呼气性膨出。呼吸 音减弱或有笛音，甚至可闻及异物拍击声。气管切开后可咳出大量黏稠的纤维蛋 白性脓痰及痂皮，咳出后呼吸困难可明显改善。如行支气管镜检查，可见杓状软 骨间切迹、气管及支气管内有硬性痂皮及假膜

27、。【治疗】同急性阻塞性喉气管炎，应及早进行血氧饱和度监测和心电监护。 较严重者，需行气管切开术，但术后通过气管套管口滴药消炎稀释，因再以一般 的抽吸方法常不能将阻塞于下呼吸道的痂皮及假膜顺利除去。有时须反复施行支 气管镜检查，将痂皮及假膜钳出和吸出，呼吸困难始得缓解。【并发症】 常见的并发症为败血症或菌血症，其次是心包炎、弥漫性支气 管肺炎、脑膜炎、脑炎等。【预后】Dawson(1991)分析收治的894例急性喉气管炎小儿,44例(4. 9%) 进入ICU, 12例(1.3%)需气管内插管,平均插管时间为170h(24432h)。无1 例死亡，但7例插管小儿有严重并发症，其中胃溃疡穿孔可能与大

28、剂量使用地塞 米松有关。Osinusi等(1999)报道的35例急性喉气管支气管炎，4例(11%)因支 气管肺炎死亡，其中3例并发麻疹，说明并发麻疹和支气管肺炎者预后较差。第五节喉软骨膜炎喉软骨膜炎(perichondritis of larynx)为喉软骨膜及其间隙的炎性病变。急性及原发性者较少，慢性及继发性居多，常使软骨坏死形成脓肿。【病因】 原因很多，可概括为以下5类：1 .喉部感染 急性会厌类、急性喉炎、喉白喉、喉结核等的病菌或毒素 可侵及喉部各软骨，引起喉软骨膜炎，但近年欧美国家的喉结核病人已很少有喉 粘膜溃疡和软骨膜炎的表现(Kandiloros, 1997)。2 .喉部创伤喉部各

29、种创伤如切伤、刺伤、裂伤、烧伤、挫伤等均极易 伤及喉软骨膜和软骨；喉裂开术或其他喉部手术，如过多别离甲状软骨膜时， 可发生甲状软骨膜炎；高位气管切开术常损伤环状软骨；麻醉插管及喉内镜 检查，可能损伤杓状软骨。插管留置时间太久，压迫杓状软骨也可引起杓状软骨 膜炎；喉部吸入较大而硬的异物直接损伤喉软骨引起喉软骨膜炎。3.放射线损伤 喉部软骨血供较差，对各种放射线的耐受性极低，在颈部 用直线加速器、丫-中子混合射线及其他高能量放射治疗时，常出现放射性 喉软骨膜炎及软骨坏死等并发症。喉癌连续放疗并发软骨膜炎者12. 5% 土L 5%, 分段放疗者4. 6% 1.2%。发生时间与放射剂量的关系并非完全一

30、致，有些病 人在放疗期间或结束时发生，多数病人常在放疗后36月，甚至1年至数年之 后才发生，85%发生在放疗后1年内，约8. 4%发生在放疗后23年，3年以后 者约6.6%。Mardynsky (1991)报道丫-中子混合射线彻底放疗发生明显的软骨膜 炎者仅7% (3/42)。4、喉部恶性肿瘤和声带肉芽肿喉部恶性肿瘤晚期发生深部溃疡，继发感 染，也可引起喉软骨膜炎及软骨坏死。声带肉芽肿引起的喉软骨膜炎既可能是原 发的，也可能是继发的。Mcferran(1994)还认为喉软骨膜炎可能是声带肉芽肿切 除后复发的征象。5、全身疾病上呼吸道感染及糖尿病可因病菌感染喉粘膜形成溃疡，溃疡 深达喉软骨膜。复

31、发性多软骨炎(relapsing polychondritis, RP)累及喉软骨也 可引起喉软骨膜炎。【病理】喉软骨膜炎多发生于杓状软骨膜，环状软骨膜及甲状软骨膜次之， 会厌软骨膜感染者最少。外伤性喉软骨膜炎，常累及多个喉软骨。软骨膜发生炎 症后，渗出液积聚于软骨膜下隙，渐成脓液，使软骨膜与软骨别离，软骨缺血坏 组织较疏松，炎症常从此处开始，引起会厌高度的充血肿胀，有时可增厚至正常 的610倍。炎症逐渐延及杓状软骨或室带，严重者可向杓会厌皱裳、咽侧邻近 组织及颈前软组织蔓延。因声带粘膜附着声带粘膜下层较紧，故粘膜下水肿常以 声带为界，声门上区炎症一般不会向声门下扩展。病理组织学的改变可分3型

32、：1 .急性卡他型粘膜弥漫性充血、水肿，有单核及多形核细胞浸润，会厌 舌面之粘膜较松弛，肿胀更明显，可增厚到正常的61。倍。2 .急性水肿型会厌显著肿大如圆球状，间质水肿，炎性细胞浸润增加， 局部可形成脓肿。3 .急性溃疡型较少见，病情开展迅速而严重，病菌常侵及粘膜下层及腺 体组织，可发生化脓、溃疡。血管壁如被侵蚀，可引起糜烂出血。【临床表现】1 .发病情况起病急骤，常在夜间突然发生，病史很少超过612h。多数 病人入睡时正常，半夜突感咽喉疼痛或呼吸困难而惊醒。2 .畏寒、发热 成人在发病前可出现畏寒发热，多数病人体温在37. 5 39. 5,少数可达40以上。病人烦躁不安，精神萎靡不振，全身

33、乏力。发热 程度与致病菌的种类有关，如为混合感染，体温大多较高。幼儿饮水时呛咳、呕 吐。3 .咽喉疼痛为其主要病症，吞咽时疼痛加剧。4 .吞咽困难吞咽动作或食团直接刺激会厌，导致咽喉疼痛，口涎外流， 拒食。疼痛时可放射至下颌、颈、耳或背部。如会厌及杓状软骨处粘膜极度肿胀， 可发生吞咽困难。5 .呼吸困难因会厌粘膜肿胀向后下移位，同时杓状软骨、杓会厌裳、咽 后壁等处粘膜也水肿，使喉入口明显缩小，阻塞声门而出现吸气性呼吸困难。如 病情继续恶化，可在46h内突然因喉部黏痰阻塞而发生窒息。病人虽有呼吸困 难，但发音多正常，有的声音消沉、含糊，很少发生嘶哑。6 .昏厥、休克 病人可在短时间内出现昏厥或休

34、克，表现为呼吸困难、精 神萎靡、体弱、四肢发冷、面色苍白、脉快而细、血压下降等。因此要密切观察， 死。病变之初，喉粘膜充血肿胀。喉软骨膜炎不化脓者，愈后瘢痕形成，厚度增 加。喉结核、喉部梅毒的病理改变，参见相关章节。【临床表现】 常见的病症：1 .疼痛吞咽疼痛及喉部压痛为主要病症。当颈部活动或压迫喉部时均发 生疼痛或钝痛，吞咽时疼痛加剧，有时向耳部或肩部放射，可有颈部活动受限。2 .声嘶早期发声易疲劳，进一步开展，声调变低变粗，语言厚涩，声嘶 逐渐加重。3 .吞咽困难杓状软骨及环状软骨发生软骨膜炎时，杓状软骨和梨状窝高 度肿胀，可引起吞咽困难。小儿表现为拒食和流涎。4 .吸气性呼吸困难 如喉内

35、粘膜高度充血水肿，使声门窄小，严重者发生 吸入性呼吸困难，甚至窒息。5 .全身病症 体温多正常或低热，急性病例及混合感染者全身病症较明显， 体温可高达40,少数病人有乏力、畏寒等不适。因全身疾病引起者，还有全 身原发病病症。局部检查包括：颈部检查：甲状软骨膜炎病人，颈前部多有肿胀发硬， 并有明显的压痛，有时颈部红肿或淋巴结肿大。喉镜检查：视病变部位和范 围不同而异。如病变限于一侧杓状软骨，那么患侧杓状突明显肿胀，外表光滑发亮。 甲状软骨喉腔面软骨膜发炎时，喉室带、声带、杓状突均发生肿胀。如病变在环 状软骨板，常于梨状窝处发生肿胀，环杓关节多被侵及而发生强直，致患侧声带 固定。假设会厌抬举受限或

36、呈婴儿型，可行纤维或电视纤维声带镜检查。【诊断与鉴别诊断】 根据临床表现，局部检查，以及影像学CT扫描或MRI 检查一般诊断不难，重要的是详细追问病史，寻找原因，以便针对病因治疗。喉 内粘膜肿胀应与喉水肿、急性会厌炎、喉膨出、喉室脱垂及肿瘤相鉴别。喉软骨 膜炎与喉脓肿有时不易区分，必要时可穿刺确诊。但一般不主张探查性穿刺或切 开，因为喉部软骨分别为各自的软骨膜包绕，互相分隔。如果处理不当（如切开 或穿刺），可使炎症迅速扩散。【治疗】治疗原那么是防止炎症的扩散及喉软骨坏死。治疗要点为：1、早期应用足量抗生素和糖皮质激素治疗。2、局部理疗或热敷，既可减轻疼痛，又能促使炎症消退。3、减少喉部活动，尽

37、量少说话，进流质软食。4、针对病因，积极治疗，如有异物，应尽早取出。5、如有明显的呼吸困难，应行气管切开术。6、假设喉软骨坏死化脓，那么按喉脓肿治疗。喉内脓肿多在支撑喉镜下切开排 脓。喉外脓肿可于颈部穿刺抽吸排脓或切开引流。注意术中保护正常的喉软骨膜, 术后防止喉瘢痕狭窄。做好抢救准备，一旦出现上述情况，应立即抗休克治疗。7.颈淋巴结肿大一侧或两侧颈深淋巴结肿大、压痛，有时向耳部和背部 放射。局部检查可按以下进行：(1)喉外部检查 先观察颈部外形，再进行触诊。急性会厌炎严重者炎症 可向邻近组织扩散，出现颈前皮下红肿、甲状舌骨膜处压痛。一侧或两侧颈深上 群淋巴结肿大伴压痛。手指触压颈部舌骨和甲状

38、软骨上部时压痛明显。(2)咽部检查 由于幼儿咽短、会厌位置较高，张大口时稍一恶心，约30% 可见红肿的会厌。压舌根检查时宜轻巧，尽量防止引起恶心，以免加重呼吸困难 而发生窒息。切勿用力过猛，以免引起迷走神经反射发生心跳停止。卧位检查偶 可引起暂时窒息。(3)间接喉镜检查 可见会厌舌面弥漫性充血肿胀，重者如球形，如有脓 肿形成，常于会厌舌面的一侧肿胀，急性充血，外表出现黄色脓点。室带、杓状 突粘膜充血肿胀。由于会厌明显肿胀，使声带、声门无法看清，且不宜用直接喉 镜检查。(4)硬喉内镜或纤维声带镜检查 一般可以看到会厌及杓状软骨，检查时 应注意吸痰，吸氧，减少刺激。有条件者可行电子喉镜检查。最好在

39、有立即建立 人工气道的条件下进行，以防意外。(5)实验室检查 白细胞总数增加I,常在1. 02. 5万之间，中性白细胞增 多，有核左移现象。(6)影像学检查 必要时可行影像学检查，CT扫描和MRI可显示会厌等声 门上结构肿胀，喉咽腔阴影缩小，界线清楚，喉前庭如漏斗状缩小，会厌谷闭塞。 CT扫描和MRI检查还有助于识别脓腔。【诊断】 对急性喉痛、吞咽时疼痛加重，口咽部检查无特殊病变，或口咽 部虽有炎症但缺乏以解释其病症者，应考虑到急性会厌炎，并做间接喉镜检查。 咽痛和吞咽困难是成人急性会厌炎最常见的病症，呼吸困难、喘鸣、声嘶和流涎 在重症病人中出现。成人急性会厌炎亦有缓慢型和速发型之分。呼吸道梗

40、阻主要 见于速发型，在病程早期出现，一般在起病后8h内。由于危急生命，早期诊断 十分重要。明确诊断后，应行咽、会厌分泌物及血液细菌培养和药敏试验，选用 敏感的抗生素。【鉴别诊断】此病易与其他急性上呼吸道疾病混淆，必须与以下疾病鉴别。1 .急性喉气管支气管炎 多见于3岁以内的婴幼儿，常先有轻微咳嗽，随 后出现哮吼性干咳、喘鸣、声音嘶哑及吸气性呼吸困难。检查可见鼻腔、咽部和 声带粘膜充血，声门下及气管粘膜亦显著充血肿胀，会厌及杓状软骨正常。2 .喉白喉 常见于儿童，约占白喉的20%,起病较缓慢，全身中毒病症较 重，常有“空空”声咳嗽，进行性呼吸困难，声嘶或失声。白喉杆菌外毒素可致 上皮坏死，白细胞

41、浸润，渗出的大量纤维蛋白和细菌一起在咽喉部形成片状灰白 色白膜，不易擦去，强行剥离易出血。颈部淋巴结有时肿大，重者呈“牛颈”状。 咽喉部拭子涂片及培养可找到白喉杆菌。3 .会厌囊肿 发病缓慢，无全身病症。检查会厌无炎症或水肿表现，多见 于会厌舌面。会厌囊肿合并感染时，局部有脓囊肿表现，宜切开排脓治疗。【治疗】成人急性会厌炎较危险，可迅速发生致命性呼吸道梗阻。欧美国 家均将急性会厌炎病人安置在监护病房内观察和治疗，必要时行气管切开或气管 插管，后者应取半坐位。治疗以抗感染及保持呼吸道通畅为原那么。门诊检查应首 先注意会厌红肿程度、声门大小和呼吸困难程度等。重者应急诊收入住院治疗, 床旁备置气管切

42、开包。4 .控制感染(1)足量使用强有力抗生素和糖皮质激素：因其致病菌常为B型嗜血流感 杆菌、葡萄球菌、链球菌等，故首选头抱类抗生素。地塞米松肌注或静脉注射, 剂量可达 0. 3mg / (kg d) o(2)局部用药：局部用药的目的是保持气道湿润、稀化痰液及消炎。常用 的药物组合有：庆大霉素16万单位，地塞米松5mg, a-糜蛋白酶5mg；卡 那霉素1g,醋酸可的松25mg,麻黄碱40mg。可采用以上两者的一种组合加蒸储 水至10ml,用喷雾器喷入咽喉部或氧气、超声雾化吸入，每日46次。(3)切开排脓：如会厌舌面脓肿形成，或脓肿虽已破裂仍引流不畅时，可 在吸氧，保持气道通畅(如喉插管、气管切

43、开)下，用喉刀将脓肿壁切开，并迅速 吸出脓液，防止流入声门下。如估计脓液很多，可先用空针抽吸出大局部再切开。 体位多采用仰卧垂头位，肩下垫一枕垫，或由助手抱头。感染病灶尚未局限时, 不可过早切开，以免炎症扩散。不能合作者应用全麻，成人可用外表麻醉。5 .保持呼吸道通畅建立人工气道(环甲膜切开、气管切开或气管插管)是保 证病人呼吸道通畅的重要方法，应针对不同病人选择不同方法。有下述情况者, 应考虑行气管切开术：(1)起病急骤，进展迅速，且有n度以上吸气性呼吸困难者。(2)病情严重，咽喉局部泌物多，有吞咽功能障碍者。(3)会厌或杓状软骨处粘膜高度充血肿胀，经抗炎给氧等治疗，病情未见 好转者。(4)

44、年老体弱、咳嗽功能差者。出现烦躁不安、发绢、三凹征、肺呼吸音消失，发生昏厥、休克等严重并发 症者应立即进行紧急气管切开术。实施气管切开术时，注意头部不宜过于后仰，否那么可加重呼吸困难或发生窒 息。因会厌高度肿胀，不易插管。进行气管切开也有一定危险，在有限的时间内 也须做好充分准备。环甲膜位置表浅而固定，界限清楚，对于严重呼吸困难高龄 的喉下垂，颈短肥胖，并有较重的全身性疾病的病人,选用环甲膜切开具有快速、 反响轻等优点。Gonzalez (1986)建议将急性会厌炎分为4级，作为拔管的参考：0级 会厌 正常，软骨标志清晰，声带可见；I级会厌轻度水肿，充血消失，或有充血而 水肿消退，软骨边缘清晰

45、，可看清声带；II级会厌充血水肿，勉强能看到声 带；III级 会厌充血水肿明显，软骨的正常标志消失，看不到声带。计算机辅助 的电视纤维喉镜有助于更准确地分级。6 .其他保持水电解质酸碱平衡，注意口腔卫生，防止继发感染，鼓励进 流汁饮食，补充营养。二、急性变态反响性会厌炎【病因与发病机制】 急性变态反响性会厌炎(acute allergic epiglottitis)属I型变态反响，当抗原进入机体后，产生相应的IgE抗体，再 次接触相同的抗原时，发生肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒,释放大量血管活性物质, 引起血管扩张，通透性增加。抗原多为药物、血清、生物制品或食物。药物中以 青霉素最多见，阿司匹林、碘

46、或其他药物次之；食物中以虾、蟹或其他海鲜多见， 个别人对其他食物亦有过敏。多发生于成年人，常反复发作。【病理】会厌、杓会厌嬖，甚至杓状软骨等处的粘膜及粘膜下组织均高度 水肿，有时呈水泡状，粘膜苍白增厚，甚至增厚达正常的67倍。活体组织检 查可见粘膜水肿、增厚，嗜酸性粒细胞浸润，其基底膜破坏，嗜碱粒细胞和肥大 细胞增多。【病症】发病急，常在用药0.5h或进食23h内发病，进展快。主要病症 是喉咽部堵塞感和说话含混不清，但声音无改变。无畏寒发热、呼吸困难，亦无 疼痛或压痛，全身检查多正常。间接喉镜、硬喉内镜和纤维声带镜或电子喉镜检 查可见会厌明显肿胀。本病虽然病症不很明显，但危险性很大，有时在咳嗽

47、或深 吸气后，甚至病人更换体位时，水肿组织嵌入声门，突然发生窒息，抢救不及时 可致死亡。【检查与诊断】检查可见会厌水肿明显，有的成圆球状，颜色苍白，组织 疏松。杓会厌嬖以及杓状软骨处亦多呈明显水肿肿胀。声带及声门下组织可无改 变。实验室检查可见：末梢血或会厌分泌物涂片检查嗜酸性粒细胞增多至3 7%,其他血细胞均正常；变应原皮内试验多呈阳性。除此，尚应询问有无变 态反响性疾病的过去史和家族史。诊断不难，但病症不典型时易漏诊或误诊，为 此，列表(3-7T)以鉴别。表3-7-1急性感染性会厌炎与急性变态反响性会厌炎的鉴别诊断急性感染性会厌炎病因细菌或病毒感染过敏反响病症喉部疼痛喉部堵塞感压痛舌骨及甲

48、状软骨处有压痛无压痛体温升高正常实验室检查白细胞总数增多中性白细胞增多白细胞总数正常或略低嗜酸性粒细胞增多局部检查会厌红肿会厌水肿治疗抗生素为主糖皮质激素为主预后积极抗感染治疗，预后较 好可突然窒息，抢救不及时可致死亡急性变态反响性会厌炎【治疗】首先进行抗过敏治疗，成人皮下注射0. 1%肾上腺素o. 10.2ml, 同时肌肉注射或静脉滴注氢化可的松100mg或地塞米松10mg,或氟美松5mg。会 厌及杓会厌裳水肿非常严重者，应立即在水肿明显处切开13刀，减轻水肿程 度。治疗中及治疗后应密切观察。lh后，假设堵塞病症不减轻或水肿仍很明显， 可考虑作预防性气管切开术。因声门被四周水肿组织堵塞而较难找到，可用喉插 管或硬管支气管镜使气道通畅，也可选择紧急气管切开术或环甲膜切开术，如窒 息应同时进行人工呼吸。【预防与预后】采用