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1、全市医疗机构院感风险隐患专项排查整治工作方案为进一步加强医疗机构感染预防与控制工作，完善工作 机制，细化工作措施，查找梳理主要问题和关键风险，采取针对性措施消除感染隐患,针对性措施消除感染隐患,防止发生感染爆发事件,有效提升医疗机构医院感染防控能力和水平，守住医疗治疗安全底 线，维护人民群众健康权益，特制定本工作方案。一、排查整治原那么（一）覆盖全部机构。排查整治覆盖全市各级各类医疗 机构，包括公立医疗机构和社会办医疗机构，在全市医疗机 构进行全面、系统、拉网式、不留死角的专项排查整治。（二）突出重点科室。重点针对容易发生院内感染的血 液透析室、新生儿病房、发热门诊、急诊、感染性疾病科、 呼吸
2、科、重症监护室、重症监护病房、手术室、产房、口腔 科、介入手术室、内镜室、消毒供应中心等。（三）催促整改提高。各单位要建立排查问题台账，摸 清底数，对发现的问题隐患实行限期整改、销号管理。对存 在严重问题的医疗机构和有关科室进行停业整顿，做好患者 分流，维护正常医疗秩序。二、排查整治重点内容（六）严格落实各项防护措施要求。1 .严格执行手卫生。医务人员在接触患者前、清洁或无菌操作前、暴露患者血液体液后、接触患者后、接触患者周 围环境后五个时刻立即采取手卫生措施。2 .正确使用个人防护设备。工作人员能够根据暴露风险 和开展的诊疗操作，正确合理使用医用外科或医用防护口罩、 护目镜或防护面屏、手套、
3、隔离衣或防护服等个人防护用品。3 .做好诊疗设备及环境清洁消毒、终末消毒。一是做好 诊疗环境（空气、物体外表、地面等）、医疗器械、患者用物 等的清洁消毒。二是诊疗环境优先选择自然通风，不具备自 然通风条件可选择机械通风或空气消毒措施，合理配置新风 系统、回风系统和排风系统，建立上送风下回风的气流组织 形式。三是规范处理患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物， 患者出院后严格终末消毒。四是规范对外来物品的消毒。4 .加强患者及陪护人员管理。一是严格陪护及探视管理, 定点救治医疗机构不探视、不陪护，非定点医疗机构不探视， 非必须不陪护，确需陪护的，要固定陪护人员，不得随意进 出病区，严格限制行进路线和活
4、动范围。陪护人员在进入病 区前应持有核酸检测阴性报告。二是合理确定病床使用比例, 病床间距不小于0.8米，禁止加床。三是指导、监督患者做 好个人防护，住院患者在病情允许的前提下应当佩戴口罩， 陪护人员全程佩戴口罩。-10 -5 .加强医务人员管理。一是对在隔离病区工作的医务人 员、管理人员、安保、后勤（含餐饮、医疗废物收集转运等 人员）、保洁以及通勤车辆司机等在内的所有人员，在首次 进入隔离病区前均应当完成新冠疫苗全程接种。二是密切接 触新冠相关病例的工作人员（含医务人员、保洁、保安等人 员）集中居住，实行闭环管理。三是严格落实定点医院驻地 管理，工作人员应单人单间（带独立卫生间），不混住、相
5、 互交流走访，做好个人防护。6 .规范执行医用织物处置流程。使用后感染性医用织物 洗涤处置严格执行医院医用织物洗涤消毒技术规范（WS/T 5082016） o7 .规范医疗废物与医疗污水处置。医疗机构产生的医疗 废物，严格执行医疗废物管理条例和医疗卫生机构医 疗废物管理方法有关规定。二级及以上医疗卫生机构实施 医疗废水在线监测，除村卫生室、诊所、门诊部外的其他医 疗卫生机构实施医疗废物在线视频监控，建立医疗废水、医 疗废物长效监管机制。（七）规范开展感控风险评估的要求。根据疫情防控要求，各医疗机构要定期开展感染监测工 作。有针对性地持续改进感染风险监测评估机制，完善医疗 机构医院感染信息化监测
6、网络，建立基于临床病症或症候群 的感染病例、感染聚集事件的预警报告机制。发现确诊或疑-11 -似新冠感染患者时，应按要求及时报告，做好相应处置。加强医疗机构内感染爆发的监测预警,强医疗机构内感染爆发的监测预警,发现疑似感染爆发时应依据相关标准和流程，启动应急预案，及时规范报告处置。（A）严格落实首诊负责制的要求。一是村卫生室、城市社区卫生服务站要严格落实新冠 疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知，经预检发现 可疑患者时，应当立即（1小时内）报告辖区乡镇卫生院、社 区卫生服务中心（或举办医院），并在2小时内配合将病人分 诊（引导）至有发热门诊的医疗机构就诊，等待分诊时应将患 者安排在相对独立、
7、通风良好的空间，并与其他就诊人员隔 离，同时对接诊处采取必要的消毒措施。二是乡镇卫生院、 社区卫生服务中心（或举办医院）在接到报告后，应当立即（1 小时内）用急救车辆将患者转运至有发热门诊的医疗机构就 诊，负责采集鼻咽拭子样本和送检，并做好转运人员个人防 护和转运车辆终末消毒工作。检测机构接到样本后在12小 时内反应检测结果，呈阳结果要立即反应送样机构和县级卫 生健康行政部门。对于需要集中救治的传染病患者，尽快转 至定点医院集中治疗，并按规定进行病例登记、报告。对于 诊断不明确且不能排除传染病的患者，也应当及时报告，并 对患者采取隔离措施，不得擅自允许其自行转院或离院。三、组织机构及职责（一）
8、组织机构。12 -为全面、系统推进院感风险隐患专项排查整治工作，卫 健委成立全市医疗机构院感风险隐患专项排查整治工作领 导小组（以下简称“领导小组”）（详见附件1）,领导小 组下设办公室，办公室设在市卫健委医政与中医药科，赵向 华兼任办公室主任。为科学、规范、有效督导、指导全市各 级各类医疗机构开展院感风险隐患专项排查整治工作，特成 立专家指导组（详见附件2）和专项督导组（详见附件3） o以上成立的组织机构内的成员假设有职务变动，由相应的 继任者连任，不再另行通知。（二）职责分工。1 .办公室主要职责。负责院感风险隐患专项排查整治工 作的组织实施、宣传发动、协调沟通、汇总信息、通报进展 等各项
9、具体职责。2 .专项督导组的职责。对相应分管领域的医疗机构（县 区）开展定期督导、指导工作，及时向领导小组上报分片包 干单位工作开展情况，对不积极推进整治工作或者推进缓慢 的机构或者单位，定期形成通报。3 .专家指导组的职责。在领导小组的统一领导下，为领 导小组提供专业知识的决策，主动配合专项督导组完成对各 医疗机构的指导、督导工作。完成领导小组安排的其它任务。4 .各县（市）区卫健局的职责。两县一市卫健局负责督 导、指导完成县域内所有医疗机构院感风险隐患专项排查整 治工作，定期开展对县域内所有医疗机构的督导、指导工作， 定期向领导小组报告整治情况。三区卫健局负责督导、指导 完本钱辖区内基层医
10、疗机构（包括社区卫生服务中心、站、 乡镇卫生院、村卫生室、诊所、门诊部）院感风险隐患专项 排查整治工作，定期开展对辖区内基层医疗机构的督导、指 导工作，定期向领导小组报告整治情况。四、排查整治时间及对象排查整治为期1个月（8月23日-9月20日），对象为 全市各级各类医疗机构，分两个阶段开展。（一）医疗机构自查（8月23日-8月31日）。各级各 类医疗机构对照国家、自治区卫健委通报的问题，立即开展 无死角的自查工作，发现问题立即整改。于8月31日前向 卫健委专项督导组上报自查情况报告。（二）卫生健康行政部门抽查（9月1日-9月20日）。 各专业督导组对各医疗机构自查情况进行暗访抽查，对于发 现
11、的问题没有及时整改的，未按照标准规范开展院感防控的, 要全市通报并追究相关责任人的责任。五、有关要求（一）提高政治站位，强化组织领导。各县（市）区卫 健局、各级各类医疗机构要切实提高政治站位，树立底线意 识，以高度的责任感和敏感性，深刻认识排查整治工作的重 要性和紧迫性，迅速组织部署，切实加强领导，按照本方案-14 - 要求认真开展本机构内的排查整顿工作。各县（市）区卫健 局、医疗机构均要成立组织机构，切实加强组织领导、催促 指导和监督检查。（二）建立长效机制，限期整改落实。各县（市）区卫 生健康行政部门每月15日前要对辖区内的各级各类医疗机 构进行感控专项抽查，重点检查感控基本流程、防控基础
12、设 施、感控重点部门以及感控重点环节（详见附件4）,月底 前将抽查情况总结上报至市卫健委专项督导组，市卫健委各 专项督导组要在每月25日前完成抽查工作。市属各医疗机 构要在8月底前完成对延伸举办社区卫生服务机构的院感防 控制度落实的督导，并建立长效督导机制，组织院感专家定 期予以指导，持续改进，确保对举办社区卫生服务机构的院 感防控工作常抓不懈。8月25日前，各级各类医疗机构均要 召开专题会议，重点研究督查排查发现问题整改落实及感控 专职人员配备等情况。确保各项整改要求落实到位，不走过 场。（三）建立问责机制，确保取得实效。各县（市）区卫 生健康行政部门要进一步强化对辖区医疗机构的监管职责,
13、健全感控工作追责问责机制。对因责任不落实，整改不到位, 发生医疗机构内感染的，要直接追究医疗机构一把手责任, 并对有关责任人依法依规予以严厉惩办。各专项督导组要进 一步深化对感控工作的思想认识，强化对有关医疗机构的指 导支持，确保专项整治工作取得实效。对发生院感爆发事件 的医疗机构，实行一票否决，对于公立医院的年度绩效考核 按照实际得分降低评价等次，对于社会办医疗机构年终校验 直接定性为“暂缓校验”。（四）建立评估机制，实行淘汰制度。要充分发挥院感 质控中心专家的作用，每年组织有关专家成立评估小组，对 新冠救治医疗机构的感控工作进行一次整体评估，确保定点 医疗机构全覆盖。评估内容主要包括：医院
14、管理、建筑布局 与硬件、医疗资源配置、培训情况、预防和防护措施落实情 况等。对于评估不合格的，责令限时整改；整改结束后，再 次组织有关专家进行整改验收，再次不合格的，坚决取消医 疗机构资格。评估、验收结果由评估小组所有人员签字后留 存备查。16 -（一）医院感染防控组织建立及管理要求。1.建立健全院感组织架构。一是住院床位总数在100 张以上的医疗机构要成立独立的具有行政管理职能的医院 感控部门，不得合并在医务、护理等职能部门内；住院床位 总数在100张以下的，医院感控工作可以单设也可以指定相 关部门管理。二是医疗机构应建立“医院感染管理委员会- 医院感染管理部门/专或兼职人员（临床科室医院感
15、染管理 小组）”三级感控体系，有制度及职责，定期召开会议，持 续质量改进。三是加强感控专业人员队伍配备。非定点医院 原那么上按照150-200张实际使用病床（含口腔综合治疗台， 下同）配备1名专职感控人员。100张以下实际使用病床配 备2名专职感控人员；100-500张实际使用病床配备不少于 4名专职感控人员；500张以上实际使用病床，根据医疗机 构类别，按照每增加150-200张实际使用病床增配1名专职 感控人员。各科室应当至少指定1名医务人员，作为本科室 的兼职感控人员，鼓励同时配备兼职感控医师和护士。实际 使用病床数多于50张的科室，应当每50张床至少配备1名 兼职感控人员。定点医院感控
16、人员配备数量应当保持在非定 点医院的1.5-2倍。四是感控部门负责人由副高级以上职称 人员担任并专职从事感控工作五年以上，掌握相关业务知识 和技能；定点医院隔离病区要设置感控工作专班，根据床位 规模配备充足的感控专职人员，与其他医务人员共同在隔离 病区开展工作，确保各项感控措施落实到位，并享受相应疫 情防控待遇；承当市、县院感质控中心工作的医疗机构要增 配1-2名感控专职人员，承当本区域医疗机构感控督导、人 员培训等工作。五是临床科室指定专人负责本科室感控工作, 按照病区医院感染管理规范要求成立临床科室医院感染 管理小组，人员配备符合要求，监督各项感控制度和措施落 实到位。六是明确感控管理部门
17、、医务、药学、护理、临床 检验以及各临床科室的职责分工，强化感控“人人有责”， 压实部门责任。医疗机构要组建多职能部门联合的感控巡查 小组，定期对感控工作进行巡查督导，建立问题台账，逐项 落实整改。2.建立健全工作机制。定点医院要有规范的院内新冠病 例报告、收治、会诊、转诊及出院工作流程制度。定点医院 和非定点医院均要建立院内感控巡查整改制度，定期对各科 室进行巡查，梳理风险隐患，建立问题台账，销账落实。要 完善感控工作制度和预制，优化工作流程，制定不同情况下 的应急预案。要建立健康状况监测报告制度，每日报告工作 人员健康状况。（二）重点岗位（科室）的布局与工作流程要求。1 .预检分诊点。一是
18、依据关于进一步加强医疗机构预 检分诊和发热门诊设置管理工作的通知，合理设置患者出 入通道、医务人员出入通道。二是门急诊预检分诊点位置醒 目，标识清楚，通风良好；备有口罩、体温表、手卫生设施、 医疗废物桶、发热患者基本情况登记表等；设置社交距离、 患者告知标识。三是预检分诊每班不少于2名医务人员，个 人防护到位。四是对进入门急诊的人员进行体温检测+健康 码识别+流行病学史问询，发现发热等10大相关病症的可疑 患者按流程专人引导至哨点诊室或发热门诊。五是要完善三 级预检分诊制度，患者通过门诊预检分诊点进入门诊部，在 相关科室、诊室还要分别进行预检分诊，发现可疑患者尽快 规范引导至发热门诊就诊。2
19、.核酸采样点。一是依据医疗机构新型冠状病毒核酸 检测工作手册（试行第二版），根据不同采集对象分别设 置发热患者（设置在发热门诊）、“应检尽检”和“愿检尽 检”采样点，防止交叉感染。二是采样点设置应遵循安全、 科学、便民的原那么，设置为独立空间，具备通风条件，内部 划分相应的清洁区和污染区，配备手卫生设施或装置。三是 采样点需设立清晰的指引标识，并明确采样流程和考前须知。 设立独立的等候区域，尽可能保证人员单向流动，落实“1 米线”间隔要求，严控人员密度，杜绝交叉感染情况发生。 四是规范医疗机构核酸采样频次，对高风险岗位工作人员开 展核酸检测频率到达隔日一次，非高风险一线工作人员每周 一次。五是
20、采样人员防护装备要求：N95及以上防护口罩、 护目镜、防护服、乳胶手套、防水靴套；如果接触患者血液、体液、分泌物或排泄物，戴双层乳胶手套；手套被污染时, 及时更换外层乳胶手套。每采一个人应当进行严格手消毒或 更换手套。3 .过渡病房。一是过渡病房用于收治暂无核酸检测结果 的急诊患者或者隔离排查可疑的住院患者。过渡病室不需按 “三区两通道”设置。二是过渡病室宜设置独立卫生间，不 应穿插在普通病区中间，通风良好，标识明确，应有防护用 品穿脱空间，单人单间安置患者。三是建立相关工作制度及 流程，病区（房）内发现新冠感染疑似或确诊患者时，即刻 启动相关应急预案，按规范要求实施及时有效隔离、救治和 转诊
21、。4 .发热门诊。一是依据医疗机构新型冠状病毒感染预 防与控制技术指南（第二版），发热门诊应按照“三区两 通道”设置，即污染区、潜在污染区、清洁区和清洁通道（医 务人员和清洁物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分 区之间应有物理隔断，各区域和通道出入口设有醒目标识。 二是各区域功能用房规范设置，污染区包括候诊区、诊室（包 括备用诊室、儿科诊室）、留观室（设置独立卫生间）、治 疗室、挂号、收费、药房、检验（配备检验设备）、放射检 查设备（独立CT）、标本采集室、卫生间、污物保洁和医疗 废物暂存间等；潜在污染区包括污染防护用品脱卸区（一区、 二区）；清洁区包括更衣室、值班室、防护用品穿着区、浴
22、室及卫生间等。三是医务人员进出发热门诊和留观病室，应 严格按照医务人员穿脱防护用品规范流程正确穿脱防护用 品。在脱卸防护用品区域安装监控装置，便于及时发现风险 隐患。5 .发热哨点诊室。一是规范设置，不具备设置发热门诊 条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，应当设置发热哨点 诊室。应当设在机构内相对独立、通风良好的区域，与普通 门（急）诊有实际物理隔离屏障，符合院感防控要求。应至 少设置1间诊室和1间临时隔离留观室。有条件的可设立三 区双通道。要有明显标识，与预检分诊点相衔接，方便患者 就诊和转运，设置引导标识，指引发热患者到发热哨点诊室 就诊。推广使用移动支付、互联网信息技术，减少挂号、收 费
23、、化验、医疗处置和取药等环节带来的人员流动。二是设 备配备。配置基本诊疗设备，同时，配备传染病防控要求的 防护设备、消毒设备等。防护设备应当有一定的储藏量。三 是人员及防护。应配备有一定临床经验、且经过新冠等传染 病疫情防控救治知识培训的医师及护理人员，按照院感防护 级别要求做好个人防护，坚持一人一诊一室的原那么，进出发 热哨点诊室，要严格按照院感防控要求和流程正确穿脱个人 防护用品，严格落实医务人员手卫生规范。四是处理流 程。根据流行病学史、临床表现和检查检验结果等，按规范 排除新冠等重点传染病的一般患者，按照临床诊疗规范或指 南提供诊疗服务。对不能排除新冠等重点传染病的患者，由 接诊医师引
24、导患者至隔离留观处等待转诊，并向辖区卫生健 康行政部门和疾病预防控制机构报告。患者转诊后，对诊室 及相关区域进行终末消毒，并做好相关记录。6 .隔离病区。一是隔离病区建筑布局符合呼吸道传染病 防控标准和规范。将境外输入和本土散发新冠确诊病例及无 病症者集中收治于院内独立区域的独立病房楼。二是隔离病 区应设在医院相对独立的区域，分为清洁区、潜在污染区和 污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。缓冲间两侧的门 不应同时开启，以减少区域之间空气流通。经空气传播疾病 的隔离病区，应设置负压病室。三是新冠感染疑似患者应单 人单间隔离安置；无病症者、确诊患者在条件允许情况下单 间隔离安置，条件不允许可分别同
25、室安置。四是在脱卸防护 用品区域安装监控装置，便于及时发现风险隐患。五是污染 区内应配有独立包装的个人防护用品和职业暴露应急处置 箱，以供应急情况下使用。7 .血液透析室。血透机消毒情况；复用血液透析器及管 路清洗消毒、废弃后处理情况，一次性透析器及管理使用后 的处理情况；院感监测记录、复用用水及消毒液浓度；医护 人员比例及数量配备、培训上岗等情况；执行安全注射规范; 落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防 范措施，严格无菌技术操作；落实医疗机构内传染病感染防控制度措施；严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准 预防措施。8 .新生儿病房及其重症监护病房（NICU） o建筑布局及
26、工作流程符合环境卫生学和感染控制的要求；基本设施、设 备及人员满足临床工作需要；新生儿奶瓶和奶嘴清洗消毒, 暖箱清洁与消毒，吸氧用物消毒情况；执行安全注射规范;落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防 范措施，严格无菌技术操作；落实医疗机构内传染病感染防 控制度措施；严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准 预防措施。9 .重症监护病房（ICU）。各种插管的感染控制情况， 包括插管及拔管时间、控制措施等；医护人员手卫生情况; 呼吸机的使用情况，包括呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒 等；合理选用抗菌药物情况；对发热、绿脓杆菌及MRSA特 殊感染病人采取对感染控制措施；医护人员比例及数量
27、配备 情况；执行安全注射规范；落实侵入性诊疗器械临床应用、 侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作；落 实医疗机构内传染病感染防控制度措施；严格执行医务人员 感染性职业暴露防控与标准预防措施（三）加快推进发热诊室建设。各县（市）区要严格按照应对新冠疫情工作指挥部办 公室关于印发基层医疗卫生机构发热诊室建设实施方案的 通知应对新冠疫情工作指挥部办公室关于印发基层医疗 卫生机构发热诊室建设工作方案的通知要求要求，在所有 乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）规范设置预检分诊点, 村卫生室按照传染病防控规范要求开展预检分诊工作。每个 县（市）区至少选择1家具备条件的基层医疗卫生机构建设发 热门
28、诊，不具备设置发热门诊条件的乡镇卫生院和社区卫生 服务中心必须设置发热哨点诊室。所有发热门诊、发热哨点 诊室必须于今年9月底前建成并规范运行。（四）合理配置医疗资源。合理调配人力资源和安排班次。各医疗机构隔离病区工 作人员要相对固定，在隔离病区内开展相关工作时，保障每 一岗位均有2人同时在岗。配足、配齐急救、抢救、重症救 治、监护、检测等仪器设备，做好医用耗材、药品、防护装 备、消毒用品等各类医疗用品的储藏工作。（五）强化人员培训。要建立感控全员培训制度，制定感控全员培训方案和培 训计划。定期对保安、保洁等工勤人员开展感控培训，确保 其掌握感控的基础卫生学、消毒隔离知识和个人防护知识与 技能，并在工作中正确运用。定期对发热门诊、急诊、感染 性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重症医学科、内镜 室、血透室、CT检查室、手术室等高风险科室和部门开展针 对性培训。