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1、附件4档案号口一口上海市职业卫生档案单位名称 开发区（园区）统一社会信用代码尚未取得口工作场所地址： 区 街道（乡镇）单位注册地址： 区 街道（乡镇）企业规模 行业分类登记注册类型 建档日期 年月 是否存在职业病危害 否口 是口危害风险分类一般口 严重口填写说明】、统计时段：填表之日上溯一自然年度2,健康监护工作开展情况：如选择“否，那么无第填写对应表式内容。3、体检类别：填写上岗前、在岗期间和高岗时。4、应检总人数、实检总人数：同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按实际接触的危害因素种类计算，可以重复统计。5、总计一栏填写本年度实际参加体检的总人数，不可重受统计。表4.5-2健康监护
2、结果汇总情况年份体检类别职业病危害因素名称应检 人数实检人数体检结果（人数）在册外 委在册外 委目前未 见异常其他疾患或 异常职业禁忌证疑似职业病实际 调离 人致在册外委在册外委在册外委在册外委10填写说明1、应检人数、实检人数：同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按人次计算，可重曳统计。2、体检类别：熄写上微前、在岗期间和离岗时。3、职业病危害因素：来源于表4中“职业病危害因素”，不应超过其范围。4、体检结果：接触多种危害因素的劳动者应具体区分哪种危害因素导致的结果。5、实际调离人数：因职业禁忌症或疑似职业病调离原岗位的人数。11*表4.6劳动者职业病发生情况累计职业病发生人数：人当
3、年度是否发生职业病：是口 否口该表非必填职业病名称发病情况诊断日期种类具体名称工种发生人数填写说明1、统计时段：填表之日上溯一自然年度2、是否发生职业病：如选择“否”，那么无需填写对应表式内容。3、职业病种类以及具体名称：按照职业病分类和目录(国卫疾控发(2013) 48号)填写。详见代码表附表7。4、工种：来源于表4中“工种”，不应超过其范围。复核记录复核日期：表格是否有改动复核概要表1是口否表2是口否表3是否表4口是否表5是否表6是否复核日期：表格是否有改动复核概要表1口是口否表2是口否表3口是口否表4是口否表5口是口否表6是口否填写说明1、档案号：为12位编码。前6位为所属区（县）级行政
4、区划代码；中间2位为所属街道（乡镇）代码；后4位为流水号，从0001 顺次编至9999。2、开发区（园区）：如用人单位坐落于开发园区内，请根据开发区（园区）名称与代码填写。详见代码表附表1。3、统一社会信用代码：含登记管理部门代码（1位）、机构类别代码（1位）、登记管理机关行政区划码（6位）、主体标识码（组 织机构代码）（9位）和校版码（1位）5个局部。如填报单位无法人资格，但其上级具有法人资格的，应填写其上级单位的统一社会 信用代码，并在“单位名称中注明上级单位名称。填表时尚未取得统一社会信用代码但具有组织机构代码的用人单位，可填写组织 机构代码；如果二者皆无，请选择“尚未取得4、工作场所地
5、址：填写实际生产所在地地址。5、单位注册地址：填写单位注册地地址。6、企业规模：根据统计上大中小微型企业划分方法（国统字（2017） 75号），填写1-大、2-中、3小或4-微型。7、登记注册类型：按照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字（2011） 86号）填写。详见代 码表附表2。8、行业分类：按照国家统计局国民经济行业分类（GB/T4754-2017）内容填写。详见代码表附表3。9、是否存在职业病危害：如选择无，表2表7不需填写。10、危害风险分类：按照速设工程职业病危害风险分类管理目录（国卫办职健发20215号）进行分类。表4.1基本情况法定代表人 单位建立时
6、间 年月工会组织 有口无口 职业卫生管理部门 职业卫生专/兼职人员数/职业卫生管理负责人联系 企业生产状态连续生产口间断生产口停产口关闭口(关闭时间一年一月)主要产品1、_年产量 () 2、 _年产量 ()3、_年产量 ( )企业用工情况单位在册人数外委人数总人数其中女职工人数其中外来务工人数总人数其中女职工人数实际从业人员生产工人接触职业病危害工人外委情况：所属劳务公司1: 2; 3 及佣人数1; 2： 3填写说明1、职业卫生专/兼职人数：斜杠前填写专职人数，斜杠后填写兼职人数。2、企业生产状态：连续生产：适用于企业全年生产超过250天间断生产：适用于企业全年生产少于250天停产：适用于企业
7、当年无生产关闭：适用于企业永久性停止生产或经营，同时填写关闭时间3、主要产品：填表时企业当年产量前三位的主要产品类型；括号中填写产量计数单位。4、企业用工情况:需要分别填写单位在册职工和外委人员情况。实际从业人数：填表时企业内实际从业人员数量，包括企业在册人员及与企业存在劳务关系的从业人员（如企业雇用的人员，含 流开工、季节工、临时工等）。按填表之日上溯一自然年内统计。生产工人数：填表时生产第一线作业工人，不包括行政管理、后勤、门卫等岗位。外来务工人数：填表时非沪籍职工人数。外委人员：指与劳务公司签订佣工合同的工人。须依次填写所属劳务公司名称及雇佣人数。表4. 2工艺流程图及简要文字说明简要文
8、字说明：填写说明指工业企业通过生产线，从原材料投入到成品产出，按照工艺加工顺序连续进行加工的过程。可在方框中绘制或粘贴流程图表, 也可在“简要文字说明”中用文字表述。表4. 3生产中使用和产生的化学物质化学品名称产生途径数量单位物质形态主要化学成分填写说明1、化学品名称：填写该材料的中文通用名，不能只用数字或代码表示。2,产生途径：可填写原料、2-辅料、3-中间品或4-最终产品。3、单位：可填写厂吨/年、2-升/年、3-立方米、4-件/年、5-万千瓦时。4、物质状态：指常温常压下该物质所存在的状态，可堵写1-固态、2-固态(粉尘)、3-液态和4-气态。5,主要化学成分：按照化学品的化学品安全说
9、明书(MSDS)康写。表4. 4接触职业病危害因素基本情况及检测情况职业病危害工程中报情况 有口 无口职业健康培训情况用人单位负责人：有口 无口职业健康管理人黄：有口 无口接触取业病危害劳动者培训人敕：人当年度职业病危右因未检测开展忖况：是口 否口表4-1拄般情况汇惑表将尘化学物质物理因素放射性因素生物因素其他因素在妍职工接触总人数外委人员拄触总人数表4-2职业痛危害因未提触及检测桶况工作场所 名称工种职业病危 害因素名在初职工按敌人敦外支人员接彼 人数职业痞危需防护设冠检浏情况名林议各状态工人煤作方式总人代其中去工人教外来务工人效4人 4t界中女 工人毁防护谀备应急个人汾 护用品检测笑5J检
10、测AM合格Alt检测除删机构 名你住棚报告填写说明1、职业病危害工程申报情况：根据是否已在上海市职业病危害工程申报系统完成申报进行选择。2、职业病危害因素种类：按照汾尘、化学物质、物理因素、放射性因素、生物因素、其他因素共六类分别填写接触总人数。同时 接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算人数。3,工种：按照劳动部职业工种目录填写。详见代码表附表4。4、设备状态：指产生或存在职业病危害因素设备的密闭情况，可填写卜全密闭、2-半密闭或3-敞开式。5、工人操作方式：填写卜自动化、2-机械化、3-手工樊作或4-其它。6、职业病危害因素名称：依照职业病危害因素分类目录(国卫疾控
11、发201592号)和工作场所有害因素职业接触限值第1 局部：化学有害因素(GBZ2. 1-2019)填写；如填写“其他”，同时填写该危害因素具体名称。同一工种接触2种及以上职业病危害因 素，请分栏填写。详见代码表附表5。7、职业病危害防护措施：填写“有”或“无”；如为“有二填写具体措施名称。见代码表附表6。8、检测类型：填写日常检测、2-现状评价、3-监督检测。9、检测点数、合格点数：按检测结果进行填写。表4. 5劳动者健康监护基本情况当年度健康监护工作开展情况：是口 否口表4.5-1健康监护汇总情况年份危害因素种类体检类别应检总人数实检总人数体检机构体检报告编号在册职 工外委人 员在册职X外委人 员总计上岗前在岗期间离岗时