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1、XXXX社区卫生服务中心与XXXX医院等 上级医疗机构转诊实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，更好地发挥区域医疗 服务体系整体效益，促进区域内医疗机构分工协作机制健康、 可持续开展，方便群众就医，根据国家、省市县关于深化 医药卫生体制改革的意见，结合医院双方的实际情况，制 订xxxx社区服务中心与xxxx医院等上医院双向转诊实施方 案。一、指导思想全面贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，坚持为人民 健康服务的方向，按照医疗资源分布实际情况，优化局部区 域内的医疗卫生资源，注重治疗全过程和连续性健康管理， 逐步完善分级医疗与双向转诊，使整个医疗服务体系更加面 向服务区域内的健康需求，重点解决居民
2、主要健康问题。二、基本原那么（一）在上级主管部门领导下，强化以技术合作为纽带， 积极推行规范化和同质化医疗服务，提升基层技术水平和服 务能力。（二）建立科学有效的分级诊疗、双向转诊等分工协作 机制，打造一体化的健康管理体系。（三）以xxxx医院学科体系建设为指导，兼顾xxxx社 区服务中心和医务人员实际利益，合理调整服务模式、业务 结构和开展方向，形成覆盖辖区常见病、多发病以及疑难重 症完整的学科体系。(四)分步实施，稳妥推进。制订科学的分步实施方案， 化解建设过程中遇到的困难和问题，让群众享受到“安全、 有效、方便、快捷、合理”的一体化的基本医疗保健服务。二、运仃模式1、构建转诊服务绿色通道
3、。一是配合城南社区服务中 心定期开展义诊、健教、手术等活动，帮助其开展医疗特色 服务，协助完善医疗管理、医疗安全、医疗服务等方面的工 作制度与流程，指导其做好护理人员的培训与管理工作，助 其提升医疗、护理服务能力。(1)家庭医生服务团队与乳山市人民医院等医院在联 动机制中的职责分工：家庭医生签约团队：家庭医生负责为居民提供首诊；对 有上转指征的患者，进行初步会诊，与二级医院专科医师沟 通，提供居民的健康信息；对符合转诊条件的居民提出转诊 建议，开具双向转诊单，给予专家号源，开通绿色通道；记 录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况, 更新居民健康档案；对于下转患者做好交接，以上级医
4、院诊 疗康复方案为参考，根据患者情况适当调整。乳山市人民医院等上级医院：为城南社区服务中心预留 局部专家号源；与家庭医生有效衔接，可设立专职人员负责 签约居民的双向转诊；对签约居民上转的诊疗情况与家庭医 生进行有效反应；对符合下转条件的病人，开具双向转诊单, 与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对后续诊疗、康复及 用药情况提出指导意见。（2）双向转诊指征上转指征：根据患者病情，家庭医生签约团队应将以下 情形的病例及时上转：涉及医疗服务内容超出医疗机构核准 登记的诊疗科目范围；家庭医生团队所在医疗机构不具备相 关医疗技术临床应用资质；各种临床急危重症或慢性病病情 控制不满意，经团队会诊调整医疗方案
5、后，效果仍欠佳，家 庭医生判断符合转诊指征者；对诊断有疑问，需要上级医院 的设备及技术支持协助；依据有关法律法规，需转入专业防 治机构治疗；市县卫生行政部门规定的其他情况。下转指征：有以下情形的患者，在征得患者或家属同意 后，上级医院可将其转入崖子镇卫生院继续治疗，并以联动 的方式，为家庭医生团队提供技术设备及专业技术支持：常 见病、多发病以及慢性病的稳定阶段；诊断明确的患者，经 处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理；各类手术 后病情稳定，符合集团病床治疗条件的；各种疾病的晚期仅 需保守、支持、姑息治疗的；市县卫生行政部门规定的其他 情况。3、建立质控机制。一是定期组织医疗、护理、院感、 质控、医保等部门，对基层单位开展业务，指导其做好医疗 服务质量控制综合管理工作。二是规范诊疗和操作。根据基 层单位学科建设情况，制定统一的诊疗和操作规范，实现1 种以上单病种的规范治疗。4、建立公卫协作制度。一是指导基层单位开展公共卫 生工作。协助其开展老年人健康体检、慢病建档管理、妇女 病普查、家庭医生签约服务等工作。二是构建心电诊断平台。 做好基层单位关于心血管病人的远程会诊指导工作。四、保障措施强化社会公益性，围绕有效开展疾病预防、治疗和公共卫生工作做好顶层设计，通过转诊机制，在医院内部以强强 联合、以强带弱的形式，节约医疗资源，规范转诊流程。