：多囊卵巢综合征.docx

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1、最新：多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome ,PCOS)是女性最常见的 妇科内分泌疾病，伴有生殖功能障碍和代谢异常，影响患者一生的健康及 生命质量。如今，PCOS已被视为妇产科和内分泌领域不可忽视的重大疾 病。对于这样一个具有高度异质性、在青春期和生育期高发、在生育后仍 有潜在高危并发症的复杂性疾病，无论是对其发病机制，还是临床诊治方 法的研究，都越来越受到广大医师和学者们的高度重视和更多投入。近10 年来，我国学者在PCOS方面的研究硕果累累，仅仅通过数据库检索就可 见一斑。2002年国内学者在国内外期刊发表的PCOS相关文章167篇， 随着对PC

2、OS研究的深入，截止到2012年11月，Medline数据库检索 显示，国内学者在国内外期刊发表的PCOS相关文章已达619篇，其中具 有重大国际影响的学术论文已不鲜见。对于PCOS临床和基础的相关研究, 也得到了卫生部、科技部和国家自然科学基金委员会的大力支持和资助。 2011年有关PCOS机制研究被列入国家重大研究计划。一、中国PCOS诊断标准的制定推动了妇科内分泌疾病规范化诊疗进程准 确而实用的疾病诊断标准是进行I临床治疗及科学研究的基础，但由于患 者个体之问的高度异质性及不同种族之间的差异，使得PCOS的诊断标准 存在多种版本。1990年，美国国立卫生研究院(National Inst

3、itutes of Health , NIH)制定的标准强调PCOS的两个特点：稀发排卵、高雄激素 生化征象(高雄激素血症)与临床表现(高雄)。2003年,欧洲人类生殖和胚 胎学会(European Society of HumanReproduction and Embryology , ESHRE)和美国生殖 医学会(American Society for Reproductive Medicine , ASRM)提出的鹿特丹共识中，PCOS的诊断范围变宽，反映 了 PCOS高度异质性的特点，按照该标准新增加的PCOS患者高雄激素 血症+卵巢多囊样改变即多囊卵巢(PCO)、稀发和(或)无

4、排卵+ PCO有 40% 65%0 2006 年，高雄激素学会(Androgen Excess Society ,AES) 的PCOS标准，则强调PCOS的高雄激素血症特征作为诊断的必要依据。 这些基于欧美人群的诊断标准是否适合于中国人群?PCOS的临床表现具 有种族差异，例如，中国的PCOS患者高雄激素血症、多毛、肥胖、代谢 综合征(metabolic syndrome , MS)的发生率低于高加索人种的PCOS患 者，为此，中国学者对中国PCOS患者的特征进行了大量的研究，积极探 索着适合中国PCOS人群的诊断标准。天津地区的1项大样本调查显示, 按照鹿特丹标准诊断的中国PCOS患者中，最

5、常见的表型是稀发排卵 + PCO，有高雄表现者仅占21% 0国内学者对符合NIH诊断标准的PCOS 患者的卵巢B超结果分析显示，中国PCOS的适宜诊断界值应为卵巢体积 7.9 ml,卵泡数212个。上海地区的研究结果则认为，中国女性PCO 的诊断界值以卵巢体积29 . 5 ml ,卵泡数210个较为适宜。初步调查提 示，中国育龄女性多毛的诊断标准以Ferriman . Gallwey(F . G)评分2 3分较为适宜”。2011年，在卫生部支持下，中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 组织专家起草完成了 PCOS诊断：中华人民共和国卫生行业标准”的制 定。基于大量中国人的数据和临床表现，将月经

6、异常作为PCOS的必要诊断条件，伴高雄激素血症和PCO的任意一种表现可诊断为疑似PCOS,确诊PCOS应在排除其他已知相关疾病后做出。PCOS的分型一直是学术界的热点话题。因为PCOS的分型与临床治疗方案的选择有密 切的关系，在新颁布的中国诊断标准中，按是否伴有肥胖、糖耐量情况和 有无高雄表现对PCOS进行了初步分型。按鹿特丹标准诊断的PCOS患者 中，与PCO者相比,无PCO者有更高的睾酮水平、F. G评分、总胆固 醇及低密度脂蛋白水平。闭经的PCOS患者,其睾酮和LH水平、餐后2 h血糖水平、甘油三酯及低密度脂蛋白水平均高于月经稀发及月经规律的 PCOS患者。伴高雄激素血症的PCOS患者2

7、型糖尿病及肥胖风险显著增 高。作为中华人民共和国卫生行业标准的PCOS诊断标准颁布1年 来，通过中华妇产科杂志、中华医学会继续医学教育教材、各种学术 会议等，已经在全国范围广泛宣讲并经实践检验，充分的临床研究将为以 后标准的修订和完善提供依据。PCOS诊断标准是我国妇科内分泌领域第 1个行业标准，相信该标准的实施将有助于推动我国妇科内分泌疾病规范 化诊疗进程。二、大规模、多中心合作的流行病学和临床研究取得进展我国有着庞大的PCOS患者人群，但一直没有大规模的流行病学调查资 料。由于地域广阔、民族众多，PCOS发病特点也有很大差异。在山东济 南的调查显示，普通人群中，PCOS的患病率为6.46%

8、,在北京市社区 中进行的调查发现,PCOS患病率为6 .11% ,广州地区报道,进行健康 体检的女性中，PCOS的患病率为2 .2%0近期乔杰教授主持进行的全国 多中心PCOS流行病学调查已取得阶段性进展，我们期待着更有代表性的 结果产生。国内大样本的PCOS患者临床调查结果显示，PCOS患者的临 床表现中，月经稀发占62 .6%，闭经占19 . 7% ;肥胖体质指数(BMI) 之25 kg / 1TI 占65 . 2% ,在肥胖的PCOS患者中，2型糖尿病的患病 率为7 .4%，糖耐量受损(IGT)的发生率为24 .2% ；而在非肥胖的PCOS 患者中2型糖尿病的患病率为2 .5% JGT的

9、发生率为13 .1%119-200 在广东地区的调查显示,PCOS患者中,MS的发生率为16 . 8% 18 . 9% , BMI23 kg / in者MS的发病风险增加。而中国西南地区 PCOS患者中血脂异常的发生率较高(53 .0%) ,MS的发生率为25 .6% , 而且在稀发排卵+ PCO的患者中，血脂异常(66 . 1%)及MS(34.7%)的 发生率较高。研究PCOS患者一级亲属的关联疾病患病情况发现，有2 型糖尿病家族史者肥胖、多毛、糖代谢异常的发生率升高。三、PCOS发病机制的研究成果达到国际领先水平PCOS被认为是多因素的遗传性疾病。2011年，我国学者牵头的多中 心研究，在

10、国际上首先完成了 PCOS的全基因组关联研究(genome一 wideassociation studies , GWAS),发现了 3 个与 PCOS 发病密切关联 的位于第2号和第9号染色体上的遗传学位点(2pl6 3、2P21、9q33 3), 并于2012年在进一步扩大样本量的研究中，又确定了 8个与PCOS发病 密切相关的重要位点，涉及胰岛素信号传导过程、性激素作用过程、2型 糖尿病相关基因等，研究结果为PCOS的遗传因素研究指引了方向，为 探索未知的致病基因提供了线索。GWAS的结果先后两次发表在Nature Genetics上，在国际上引起广泛关注，并陆续被欧美和亚洲国家的学者重

11、 复和证实训。遗传因素相对客观、检测手段多样。我国学者近10年来进 行了 30多个候选基因关联研究及家系研究，候选基因涉及性激素合成与 代谢、胰岛素抵抗及慢性炎症因子通路，但多数研究样本量小，只涉及1 2个已知或部分已知的候选基因，而且不同研究之间的关联性难以确定。近年来，有关PCOS蛋白质组学及代谢组学的研究逐渐兴起，国内学 者也进行了开创性的探索，发现PCOS患者糖酵解过程增强、三竣酸循环 过程被抑制、支链氨基酸与芳香环氨基酸的比例失调。对卵巢组织蛋白 质表达检测的结果显示，PCOS患者卵巢中有69种与细胞代谢及生理相 关的蛋白质表达发生改变，可能与PCOS的发病相关。四、PCOS研究的问

12、题和挑战鉴于PCOS是一种具有终生倾向的、全身代谢性的内分泌疾病，除了 高发于育龄期之外，PCOS可能有胎源性，且可能于青春期已出现表现， 但目前我国缺乏儿科内分泌、妇科内分泌和内科内分泌的序贯性研究体系, 故对青春期PCOS的研究结果有限。对青春期PCOS的诊断需更加慎重卯 J ,更有学者提出，应及早识别PCOS高危的儿童（如低出生体质量儿、性 早熟等）并加强随访。2012年，ESHRE的共识则建议，青春期PCOS 的诊断需符合2003年鹿特丹的全部（3条）标准。中国学者也进行了有意义 的探索，对青春期女性经直肠B超的结果分析显示，青春期PCOS或PCO 的诊断标准以平均卵巢体积t6.4 m

13、l或最大卵巢体积之8 . 6 ml ,或平 均卵泡数18个较为宜40 Jo但目前国内PCOS的研究主要基于不孕门 诊的育龄期女性，对青春期患者关注不足，这或许是未来PCOS研究的方 向之一。另外，对于PCOS绝经期患者的管理重在长期随访和健康咨询, 尤其是对肥胖、高血脂、高血压、IGT者应警惕心血管疾病和MS的发生。 目前，虽然没有足够的证据证明PCOS与乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢恶性 肿瘤有必然联系，但子宫内膜癌在PCOS患者中发病率高出2 3倍的事 实，提醒我们应该加强预防，以便早期发现和治疗。在对PCOS患者常见 的月经失调、不孕、座疮、多毛等问题关注之余，近年来临床上对PCOS 的关注逐

14、渐扩展到妊娠期并发症等方面，PCOS患者即使体质量正常，妊 娠期糖尿病、子痫前期的发生率也高于非PCOS孕妇“，PCOS孕妇的 妊娠结局明显劣于健康妊娠妇女。目前，由于缺乏准确的检测方法，使环境因素致病作用的研究进展困难, 但近年来提出的PCOS患者的宫内雄激素暴露学说及动物模型研究为环境 因素的研究开辟了新的方向。国内学者的问卷调查结果显示，使用不可 降解的塑料杯饮水、烹饪油烟及室内装修等环境因素与PCOS发病相关。 PCOS研究的另一个问题是，国内开展的临床试验质量普遍偏低，常不被 国际学术界认可，其中绝大多数的临床研究是针对PCOS不孕的回顾性诊 断和治疗分析，对中年以后的远期并发症关注较少。所以，为提高PCOS 临床研究水平，应开展设计合理、多中心合作的随机对照临床研究，以积 累可靠的循证医学证据，同时更加注重对PCOS的预防和长期管理。过去 10年，是PCOS研究成就辉煌的10年。面对众多的PCOS患者群体，我 们已经在表型特征、诊断依据和临床处理等方面积累了相当的经验。我们 还期待在PCOS综合评价管理、心理咨询、生活方式指导以及并发症预防 和长期随访等方面形成更多共识，并制定和颁布更适合于生育期、非生育 期防治PCOS的系统规范或临床相关质量控制标准。科学和真理的探索永 无止境对PCOS这样一个极其复杂的疾病还有待学术界同仁携手努力， 去解开PCOS之谜。