医疗规范整改报告.docx

《医疗规范整改报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗规范整改报告.docx（25页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、医疗规范整改报告2008年7月10 H XX县区卫生局、卫生监督所对我院行医 规范进行了联合执法检查，根据检查组的督查意见，医务科协同 有关部门对本次检查出的问题，做如下整改：1、新调入我院的乐国华夫妇、口腔科医生吴党春、麻醉科 医生李炳亮及b超医生李美爱，务必于2008年7月12日前上交 有关执业变更资料到医务科，由医务科统一尽快办理，县局变更 其执业范围。心电图医生俞小红具有心血管技诊资格证，是 否具备出具心电图报告资格，由院部再与有关部门确认。周非凡 停止出具脑电图报告。2、已设置肠道门诊专用处方，严禁内科门诊收治肠道门诊 病人。由肠道门诊专门负责诊治。3、由护理部王琴凤主任及预防保健科

2、何淑宁副科长催促胃 镜室使用医疗废物专用袋及时完善消毒监测记录。设立急诊科医 疗废物的防蚊蝇措施。4、严格执行XX县区人民医院职工行为规范，院周会上再 次强调职工挂牌上岗，违者按规定处分。5、由夏新平副院长催促，万云辉主任联系办理放射诊疗 许可证及办理放射工作人员个人剂量监测。6、由程申远主任在科同再次强调布置。检查报告规范填写，杜绝漏签名现象再次出现。转运医疗废物。XX县区第二人民医院2011年11月28日第三篇：医疗整改报告潘家湾土家族乡卫生院医疗质量安全检查整改报告为进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保 证患者就医安全，构建与谐的医患关系，根据市卫生局5月15 日对我院进行

3、的医疗质量安全督查反响情况，我院组织医务人员 再次参照反响情况进行了严格的自查梳理工作，现将有关自查及 整改情况汇报如下：一、领导重视认真组织安排我院在局督办情况反响后，院领导非常重视，迅速召开院班 子会议及全院职工会议，对督办反响情况安排制定了自查梳理步 骤，会上成立了由院长任组长，业务院长为副组长，各有关业务 科室要紧负责人为成员的自查领导小组。院长李春华同志要求全 院职工要统一思想、提高认识、转变观念。各科室负责人要加强 领导、精心组织、具体落实、严格自查、积极整改。要求全院职 工认真学习法律法规，依法行医，持证上岗。加强医患沟通。正 规采购药品，做好药品安全储存。医疗仪器合理、安全使用

4、。加 强医疗文书质量管理，严格执行病历书写基本规范，对病案质量 实施全程监控与管理，进一步加强医德医风建设，合理使用国家 基本药物，严格禁止过度医疗行为，保证新农合基金的合理与安 全使用。强化“三基三严”训练，严格遵守医疗操作规范与医疗 法规，加强全体医务人员的责任意识。确保医疗技术人员自身技 术素养的不断完善与更新。同时大力提高中医药适宜技术的应用。 会议强调，医疗质量与医疗安全是卫生院赖以生存与进展的生命 线，是卫生院构建与谐医患关系的基础。我们要以此为契机，强 化质量安全意识，坚持安全第一，质量第一，服务第一。各岗位要规范医疗行为，切实履行职责，严格执行核心 制度，细化管理过程，真正提高

5、我院医疗质量水平，保证医疗安 全。二、自查情况自查领导小组5月18日起利用一周时间对各科室国家基本 药物应用、麻醉药品管理、门诊处方与登记及住院病人病历书写 与管理、医疗核心制度的执行情况、“三基三严”培训工作、落 实医院感染管理措施、加强药品与医疗器械临床应用管理、建立 健全医疗安全事件报告机制与应急处理机制、建立健全医疗安全 责任追究机制与中医药适宜技术应用等，进行认真细致检查并征 求医务人员对查出问题的整改意见。检查中发现个别科室成员不能熟记核心管理制度，在实际工 作中执行医疗管理制度不力。各类医疗操作查对制度执行不严， 病历书写不完全规范，新农合报销流程审核不严格，某些技术操 作也不够

6、规范，交接班制度执行不严格，个别医务人员的服务意 识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查 领导小组根据检查的具体情况与职工反响情况于5月22日晚职 工周会上，对存在问题逐条进行剖析。找出存在问题的根源，进 行了医德医风与有关法律法规的学习，要求各科室成员对患者要 有责任心及仁爱之心，熟记各项规章制度及各科室操作规程并严 格执行，落实岗位责任制。要积极学习先进医学知识，提高自身 的专业技术水平，提高医疗质量。坚持一切以患者为中心的基本 原那么，坚觉执行各级政府的惠民政策，认真履行职责，合理检查、 合理收费、合理使用国家基本药物，杜绝大处方、人情

7、方，杜绝 提成药、杜绝过度检查等医疗行为的发生，更好的为患者服务。 建立健全规范医疗行为及医疗质量长效监管机制，建立自上而下 的科室间相互协调及互相监督机制，建立医生与药房、医生与护 理、各科室与新农合管理办公室等相互协调与制约机制，层层把 关、责任到人。通过集中学习与制度落实，全体从业人员进一步 统一了思想，提高了认识，增强了危机感与责任感，人人从自身 出发，找缺乏学先进，医疗及服务质量基本达标，取得了满意的 效果。对督办与自查中出现问题的个别人员进行批判教育，同时 进行了必要的处分，并追究有关科室的领导责任。三、整改措施 药品与医疗器械设备管理整改1、加强与完善卫材、器材购进验收纪录。2、

8、加强与完善“三证一报告”归档管理。3、明确设备科有关工作制度，理顺关系明确责任。4、严格执行抗生素分级管理制度，完善处方点评制度。 医疗质量管理整改局部1、加强职工的医疗安全教育培训，提高医护人员的责任心 与医疗安全防范意识。2、完善质量管理体系，成立以院长任主任的三级医疗护理 质量管理委员会，实行科室负责人周查、分管院长月查、院质量 管理小组季查的管理方法，采取现场查与事后查、定时查与随时 抽查、奖与罚相结合的具体措施，以操纵医疗护理质量。3、加强核心制度培训与落实，建立健全各项登记本并作有 关记录。将核心制度纳入我院“医疗质量安全与管理综合目标责 任书”，院科两级签订，并检查落实。4、加强

9、医疗技术准入制度的落实，未经医院批准不得擅自 开展有关手术及新医疗技术。5、规范抗菌药物的使用，再次细化抗生素分级，开展全面 处方点评，并落实奖惩制度，同时安排1次全院“合理使用抗菌 药物”培训。7、严格落实临床用血规范。8、进一步加强疑难危重病人的管理，进一步完善危急重病人管理制度，完全落实临床辅检危急值制度；加强急诊 急救的管理，落实120急救出诊管理制度；加强住院危急重病人 的监管，重点落实疑难重症病例与死亡病例讨论制度与上级医生 查房与会诊制度。9、完善知情同意书内容。10、落实合理检查，提高大型检查阳性率，加强临床辅检危 急值的管理，同时加强医生临床辅检结果的应用培训，特别是阳 性结

10、果的临床应用。11、严格落实护理核心制度，细化各项护理工作，加强院感 监测。12、进一步加强人员培训，特别是临床医护人员的“三基三 严”培训，同时抓好执业资格考试培训，加强无证执业人员的管 理。医德医风整改措施：1、加强“三好一满意”的宣传，开展多种形式的活动，发 放群众对医院的满意度调查表。2、进行职工对医院管理组织机构与领导工作满意度调查。 奖励职工对医院管理组织机构与领导班子工作满意度调查制度, 并落实每半年调查一次，将调查统计结果向院党委与领导班子汇 报。四、今后工作方向我院要通过规范医疗行为、狠抓医疗质量与医德医风的篇二:医院校验后整改报告XX市卫生局年医疗机构校验整改报告通过XX市

11、卫生局年医 疗机构校验检查验收专家评定，指出诸多存在问题，我院及时召 开了整改小组会议，针对评审中存在的问题进行认真梳理与分析, 逐条提出整改意见，明确责任部门、人员，由责任部门提出整改 计划、措施及时限并实施，确保整改实效。现将整改方案报告如 下：一、医院管理方面1.皮肤科没有有关专业人员，医院申请取 消皮肤科设置，儿科医院招聘具备资格医师执业。2 .曹坤君同志2012年9月已办理退休，附退休证。3 .闫晓芬转岗到康复科工作。4 .王青彦转岗到内科工作。5 .薛翠梅转岗到医务科工作。6 .焦红红转岗到护理部工作。7 .放射诊疗许可证卫生监督所与卫生局已审批，很快就 能发下来，附审批表。8 .

12、增加护士问题已向公司领导汇报，领导已安排有关部门解 决。9 .完善医院管理，特别是麻醉药品、输血的管理。二、医疗质量管理方面1.根据处方书写管理方法要求进行 处方规范书写，中西药处方分开开具，对患者疾病诊断应规范书写，不准用病症或者体征代替，务必书写规范名称，完善各类签 名。2 .对临床各科运行病历应及时打印，根据医疗质量与医疗核 心制度要求，真正做到三级医师查房，并作全面记录。关于手术 科室，根据术前、术后访视要求对患者进行认真、细致的访视, 并作全面记录。关于手术患者，要认真进行手术安全核查，并全 面填写手术安全核查表。3 .对每位住院患者都要做全面的医患沟通工作，认真细致的 交待病情，并

13、填写医患沟通谈话表。4 .对临床各科危重患者进行床前交接班，并建立专门的危重 患者交接班记录本，对患者所有情况及交接班内容做认真、细致、 全面、及时的记录。5 .根据卫生部医院医疗质量及医疗安全核心制度要求，完善 本院各类医疗制度。三、护理质量方面1.要求临床各科护理站对住院病人一览 表进行护理级别标识（一级护理红色等腰三角左上角标识二级护 理蓝色三角左上角标识），同时要求做到一览表、床头卡一致， 使护理人员做到心中有数，一目了然。6 .治疗室区域划清楚确，医疗垃圾应放置污染区，每天负责上交者与回收者二人签字，防止丧失。没回收之前放置规范（应 在污染区）。7 .各科治疗室区域划清楚确（清洁区污

14、染区），紫外线消毒 登记规范及时。紫外线消毒监测按时（3月至6月次）规范，标 清大于多少或者小于多少。8 .各科急救药品应有专人管理（护士长或者护士长指定专人） 定时检查定期更换。无菌物品保证有效期内（灭菌后7天以内）。 急救药品分类清晰，标识明确。9 .建立规范的执行医嘱的治疗本、护理本。用铅笔抄写利于 修改并转抄人、核对人双签字。10 输液按程序量化标准执行。每输完一部液体划。11 建立与完善护理核心制度与岗位职责并落实到位（护理部 完成），各科护理站各班岗位职责由各科护士长根据实际情况制 定并上交护理部。8.体温单绘制按照新病历书写规范模板要求。以上整改内容在本周内完成山西三维华邦集团职

15、工医院2012. H. 8篇三：医疗 机构执业整改汇报XX县区第二人民医院关于医疗机构执业许可证校验现场审查的整改报告2011年11月24日，XX市卫生局检查组对我院 申请的医疗机构执业许可证校验进行现场审查。针对存在的问题，2011年11月28日，我院召开科室负责人会议，对存在 问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：一、按照县级医院建设标准的要求，合理设置科室，配 备必要的人员与设备。在门诊大厅醒目位置悬挂医疗机构执业 许可证与母婴保健技术服务许可证，设公示栏公示医院简 介、人员信息及收费标准与基本药品价格。二、规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照执业医 师法、执业护士法等

16、法规的要求，医、护、药、技人员持证 上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证书、母婴 保健技术服务证书等有关资质、资格证书复印存档备查。三、加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。1、医疗投诉及处理制度，2、落实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品管理制度，8、质量操纵制度,9、人员培训、工作自查、重点科室监测工作制度,10、人员岗位职责等。四、预防交叉感染，做好医疗废物处置工作。购置专用垃圾箱、垃圾袋、利器盒分类储存垃圾，该毁形的毁形，该消毒的消 毒，如实做好记录；医疗废物暂存点配备防鼠、防蝇、防

17、盗设施， 经常保持清洁卫生，与优艺环保公司签订合同，要求48小时内 转运医疗废物。XX县区第二人民医院2011年n月28日篇四：医疗废物整改报告岱庄卫生院医疗废物专项检查整改报告尊敬的县局领导。关于加强医疗卫生机构医疗废物工作监督 管理的要求，认真进行了自查，针对存在的问题高度重视并积极 对存在的问题进行了整改。一、存在的问题1、制度不健全。2、医疗废物暂存室门前种菜，无防鼠板设施。3、局部医护人员对医疗废物分类不清、医疗废物管理松懈 导致了医疗废物与生活垃圾有混放的现象。二、2012年4月23日我院组织检查结束，我院立即组织院 委会召开会议深刻剖析原因。1、对人员培训与职业安全防护的学习缺乏

18、。2、缺乏对医护人员有关医疗废物的法律、法规学习。7、由李四堂兼任预防保健科全科医生。8、由医务科负责更换母婴保健技术服务执业许可证，负责复印并存档母婴保健技术服务人员岗位培训合格证书。9、由院办公室负责将医疗机构执业许可证，悬挂医院门口。医务科2008年7月12日第二篇：医疗整改报告中心医院整改方案县农合办会同卫生局、财政局、物价局、与医保中心近期对 我院进行了医药购销与医疗服务行为执行情况等方面的检查，找 出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措 施，现汇报如下：一、医疗服务行为及收费方面医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务” 的原那么做到“合理诊治、合理检查

19、、合理用药、合理收费”让病 人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民”。1、严格执行国家药品价格政策与医疗服务收费标准严禁在 国家规定之外擅自设立新的收费工程、超标收费、分解工程、比 照工程收费与重复收费等不规范收费现象。2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费工程与标准 进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗 服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的led大屏幕与医保科3、对医疗废物监督检查不到位。三、整改措施关于存在的问题，院领导高度重视，对医疗废物管理工作作 了具体部署。于4月22日调整了医疗废物管理小组，由院长作 为第一责任人，并召开了小构成员及有关科室负责

20、人会议，明确 各部门职责，对存在问题的科室与个人提出了批判，组织学习了 有关法律法规及制度，对下一步整改提出了具体措施。1、加强医疗废物管理规定的学习，提高工作人员认识，抓 好每一环节，针对检查出的问题，于4月22日组织全院医务人 员及工勤人员进行医疗废物分类目录、医护人员针刺伤时的 应急预案、医疗废物管理应急预案、医疗废物管理条例的 培训，并完善了有关制度与应急预案如医疗废物转移联单制度 专用运送工具与暂存地清洁消毒制度、医疗废物处置意外事 故应急预案，报医院感染管理委员会批准后实施。同时以院办 公室的名义将有关制度、预案发至医务科、护理部、化验室、b 超室、影像科、各病区及重点临床科室。2

21、、于当日下午组织人员铲除医疗废物暂存地旁边种植的蔬 菜，并在门口设立了防鼠板。今后我们将积极主动做好医疗废物 管理工作，加强有关法律法规的学习。认真做好院内自查，及时 发现问题，及时解决问题。敬请领导再次来我院指导工作，并提 出珍贵意见。2012年04月23日岱庄卫生院篇五：卫生院合作医疗整改报告郎岱镇卫生院合作医疗整改报告我院接到上级文件Kxx县 区半开农村合作医疗管理办公室关于转发XX市2012年度新型 农村合作医疗工作考核情况通报的通知R（六合医办发20139 号）后，立即组织召开会议，认真进行学习，并对我院存在的问 题进行整改，具体整改内容如下：一、加强新型农村合作医疗宣传，对来院就诊

22、患者进行一对 一宣传，在每周赶集时进行发放宣传单等，提高农民对新农合政 策利率；建全新农合管理的监督体制，确保资金安全；每期报销 完整公示，同意社会监督。二、加强医疗质量管理，规范病历、处方书写；建全药房管 理制度，药品上柜前务必先验收合格，药品按品种存放，每种药 务必标明价格，假设有价格变动，随时更新，药房保证避光条件, 每天检查温湿度计是否完好，并做好各项记录。三、加强收费管理。严格实行药品零差率销售，严禁巧立项 目收费，严禁分解处方，各类手术费用严格按照国家物价局收费 标准收取。四、严格把握住院标准，对病情较轻，达不到住院的，不能 收入院，防止小病大治，加重患者负担，关于需要住院的，不能

23、 推委，对病情较重的，不能在本院治疗的，请示医院领导同意后 方能转院。第四篇：医疗器械整改报告质管字200922换发医疗器械经营企业许可证现场检查整改报告XX市食品药品监督管理局：二九年十一月二日贵局对我公司进行了换发医疗器械 经营企业许可证现场检查，根据XX市医疗器械兼营企业现场 检查验收标准，审查组对我公司存在的问题提出了如下整改意 见：1、规范各项制度内容；2、完善记录并健全记录；4、加强有关法规的培训并做好记录。根据审查组提出的整改意见，我公司及时组织有关人员进行 了整改工作，现将整改措施与整改后情况汇报如下；1、我公司已经组织有关人员，对医疗器械质量管理体系 文件汇编，进行了修订充实

24、，现已重新整理装订成册，下发到 各个部门。2、根据要求医疗器械的质量记录与药品质量记录进行了分 离，医疗器械经营过程中各项记录做到了单独填写、单独储存归档。3、我公司质量管理部已经组织公司全体员工，结合实际情况对医疗器械有关法律、法规进行了学习，并做好了学习记录。以上是我公司根据审查组提出的问题所做的整改工作，有贵 局对我们经营管理工作的大力支持，一定会把医疗器械经营质量管理 工作做得更好。XX市福瑞药业有限责任公司二。九年十一月四日主题词：换发许可证整改报告呈送：XX省自治区食品药品监 督管理局XX市食品药品监督管理局XX市福瑞药业有限责任公 司 2009. 11. 04第五篇：医疗安全整改

25、报告XX县区妇幼保健院医疗安全存在的问题整改报告2017年3月，我院同意县卫计局组织的医疗安全整顿专项 检查，检查中发现了很多问题。我院积极行动，制定整改措施, 现就问题整改情况汇报如下：一、存在的问题与整改责任部门：1、制度建立不健全，新制度更新不及时，各项记录不全面。 该项工作由医务科主抓落实，10日内完成；2、无继续教育“三基”“三严”培训及有关资料。该项工 作由陈风同信息科沟通落实，7日内完成。3、安全预案不全面，医疗质量无内部公示，满意度检测不到位。医务科两周内完成。4、药品及一次性医用用品供应商证件不全。药剂科负责一 周内落实。5、人流室管理不到位，环境脏乱差6、卫生消毒管理不到位

26、，医用垃圾处理不及时，生活垃圾 与医用垃圾混放。该项工作由当班护理人员随时落实。7、药品管理不到位，过期药品未下架，无急救药品与高危 药品管理制度，碘伏、酒精、盐水无开启日期，器械设备、镶子 用后处理不规范，设备厨业器用后未清理消毒、仪器外表有污渍、 血渍。该项工作由主治大夫协调药剂科、护理人员10日内完成。8、着装不整齐规范，各岗人员自查，医务科监督落实。9、制度落实不到位。没有药事管理工作记录，无不良反响 报告、分析、处理方案。该项工作由业务副院长落实。10、培训不到位。无用药培训，无急救药品、无高危药品专 柜。业务院长落实。11、处方书写不规范。主治医师负责整改，3日内整改到位。二、保证

27、措施：1、医务科将按照责任部门，每日一检查，一周一通报。2、各科室要整改一条，上报一条，天天有进展，日日有汇 报。3、建立责任落实与绩效考核、通告制度。各部门各岗位要高度重视今年检查存在的问题，建立问题整 改工作日记，利用自己所掌握的业务知识，规范工作与各人行为, 制造合理规范的医疗环境与工作秩序。2017年3月20日门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还 设置医疗服务收费与药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗 服务收费实行“一日一清单“、门急诊病人医疗收费实行“一人 一清单”制。3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包含。 门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进

28、行全面的定期或者 不定期检查与督导，严格把握用药及检查指征，关于贵重药品、 超过100元的特殊检查与自费工程务必对病人或者者家属进行 告知并签字。同时要主动同意社会与病人对我院医疗服务收费的 监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收 费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、 坚决纠正有关责任坚决落实到科室与个人。4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。5、应物价局要求对x线等检查工程进行合理的降价。6、按照政府要求定期报送并公开公布有关医疗服务费用信 息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、 药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。

29、二、执行医改政策方面1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三 保合一 “600元报账模式”，严格把握报账指征。2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、防止医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。关于有必要或者者要求转上 级医院进行进一步治疗的住院患者，务必由科室主任会同医务科 主任与有关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时 到医务科进行登记。3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力 弘扬白求恩精神，加强职业道德与行业作风建设，树立全心全意 为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、 语言与蔼、主动沟通、关爱病人，认真周到为广大病友提供优质 的医疗

30、服务。4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高 值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同 采购合理使用。5、全体员工要做到不私自收取病人或者家属的现金，不收 受病人或者家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以 任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费， 不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组 进行督查。6、开展全院性行风建设自查自纠与行风建设满意度民意测 定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人 对医疗服务满意度测评确保服务满意度90。考核办公室每季度 开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服

31、务满意度的调查确保服务满意度290。今后我们积极主动做好各项服务工作，加强有关法律法规的 学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格 遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的进展，以上内容, 敬请领导提出珍贵指导意见。篇二：医院卫生监督检查整改报告 X义医院卫生监督检查整改报告X X卫生局卫生监督所：X年义月义日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点 对我院在医疗废物与放射执业管理方面进行了现场检查，并提出 了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视, 立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，参照监督意见书, 对我院在医疗废物管理与放射执业管理方面存在的问题进行

32、了 催促整改。现将医院整改情况报告如下：一、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。成立医院医疗 废物管理工作领导小组，小构成员包含医务部门、护理部门、感 染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门 工作职责，实行分级管理责任制。设置感染管理科为医疗废物管 理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查, 并把监督、检查的结果及时向有关人员反响，根据需要在不一致 范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各 部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，与医疗废物管 理措施的效果等。重新梳理医疗废物管理的各个环节与细节，进一步健全我院 医疗废

33、物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为 我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管 理的领导工作。2、完善医疗废物处置工作流程。根据医疗废物管理条例有关法律法规的要求，结合我院 实际情况，制定了XX医院医疗废物处置流程图，并张贴于 各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照医疗 废物分类目录的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管 理。3、配备医疗废物收集、处置等有关设施、用品，保障工作 措施落实到位。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器 盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作 人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以

34、保障有关工 作人员的职业卫生安全。4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际 情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶, 严格医疗废物暂存管理。5、完善登记资料，严格档案管理。制作XX医院医疗废物处置交接登记表，对医疗废物的 产生科室、来源、种类、数量、最终去向与经办人、监督人等信 息进行全面的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科 室与监管部门保管，储存三年以上备查。二、放射管理整改措施1、加强领导，完善管理组织及管理制度。成立了辐射安全 与防护领导小组，由院长全面负责

35、辐射安全防护领导工作，进一 步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责 射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理 规定、x射线机运行安全操作规程、防护与安全设备保护与维修 制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工 作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护 管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质 量保证与安全防护，制定并落实放射诊疗与放射防护管理制度、 对本单位放射工作人员证中个人剂量监测、职业健康体检等 工程信息及时记录并管理。2、强化防护措施，保障诊疗安全。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志与

36、工作指示灯，配备工作人员与受检者个人防护用品，并按 规定使用。放射诊疗设备与放射诊疗工作场所每年由市级以上卫 生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测与放射防护 检测，以保证影像质量与防护安全。放射工作人员上岗前进行放 射防护与有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理放 射工作人员证，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期 进行放射防护与有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建 立培训档案与健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计, 并按期进行个人剂量监测，建立并终生储存个人剂量监测档案。 以上措施多措并举，即有效地防止了受检者不必要的意外照射， 又很好地保护了我们工作人员的

37、身体健康。XX医院X年X月X日篇三：医疗机构执业整改汇报XX县区第二人 民医院关于医疗机构执业许可证校验现场审查的整改报告2011年11月24日，XX市卫生局检查组对我院申请的医 疗机构执业许可证校验进行现场审查。针对存在的问题，2011 年11月28日，我院召开科室负责人会议，对存在问题进行讨 论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：一、按照县级医院建设标准的要求，合理设置科室，配 备必要的人员与设备。在门诊大厅醒目位置悬挂医疗机构执业 许可证与母婴保健技术服务许可证，设公示栏公示医院简 介、人员信息及收费标准与基本药品价格。二、规范人事管理，完善专业技术人员档案。按照执业医 师法、执业护

38、士法等法规的要求，医、护、药、技人员持证 上岗，执业医师证书、注册护士证书、麻醉药品培训证书、母婴 保健技术服务证书等有关资质、资格证书复印存档备查。三、加强医院内部管理，建立健全各项管理规章制度。1、医疗投诉及处理制度，2、落实医疗核心制度，3、传染病防控工作制度，4、院内感染工作制度，5、处方点评及病历评审工作制度，6、消毒、隔离制度，7、药品管理制度，8、质量操纵制度,9、人员培训、工作自查、重点科室监测工作制度，10、人员岗位职责等。四、预防交叉感染，做好医疗废物处置工作。购置专用垃圾 箱、垃圾袋、利器盒分类储存垃圾，该毁形的毁形，该消毒的消 毒，如实做好记录；医疗废物暂存点配备防鼠、防蝇、防盗设施， 经常保持清洁卫生，与优艺环保公司签订合同，要求48小时内