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1、医院大巡查医疗管理自查总结XX省大型医院巡查外科系统检查汇报2013年n月26至27日XX省大型医院巡查组莅临我院检 查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指导下, 进行巡查工作，现将检查情况总结如下：1、住院医师规范化培训。培训不规范，应加强住院医师规 范化培训，并做好培训记录。2、诊疗指南不全。我院现有常用药物临床应用指南与各科 室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指南及肠外 营养指南，按国家卫生部要求，购买最新版本的人民卫生出版社 出版的各项诊疗指南。3、操作规范。无统一的操作规范，医院有总体的操作规范， 各科室应有本科室的各项操作规范，并按照国家卫生部，购买最 新版
2、本的人民卫生出版社出版的操作规范。4、临床路径。我院现有临床路径7个病种，且入径率低， 入径病历记录不完善、不规范，按照三乙医院标准，我院务必达 到49种，才能符合卫生部标准。5、临床危机值。危急值记录本有待于进一步细化，局部科 室接到危机值后，尽管进行了有关处理，但签字不全，无处理意 见、处理措施及结果。6、应急预案。医院总体应急预案健全，但各科室无科室内 部应急预案，务必完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。7、重点手术。我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科 室重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清晰，我院务必 能开展三级及局部四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析, 统计手术例数
3、，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比拟； 加强对i类切口抗生素使用率及感染率进行统计分析。8、病历书写。病历书写不规范，局部病历缺少检查报告单； 特殊检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨论记录不规 范，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无护士长参与讨论， 讨论后未做总结或者总结不全面，过于简单；术前小结记录无规 范，术前小结中无讨论结果，应将讨论结果写入小结中，分析经 有关检查、临床表现及讨论结论，选择手术方式，并分析手术习 惯症及禁忌症，全面告知患者术后并发症及术后诊断不符或者需 再次手术可能；死亡、疑难及危重病历讨论不规范，务必明确区 分疑难危重病历，多讨论，全面记录；务必加
4、强对医师病历书写 培训，提高病历书写能力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。9、知情同意书。植入性材料无知情同意书，凡对患者进行 植入性材料，务必取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反 应，取得配合，并签字，做好全面记录。10、值班交班记录本。记录过于简单，记录本不适用，尽快 改进全面的记录本11、会诊记录。太简单，医院虽形成多学科会诊制度，但未 实施，应尽快完善制度，形成会诊体系。12、三基。三基培训不规范，应加强三基培训，提高医务人 员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。13、人员梯队。人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强 人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进高水平技术 人才。14、医疗安全。医疗安全意识不强，务必加强医疗安全宣教， 加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。15、三级医师查房。三级医师查房不规范，应规范三级医师 查房制度。16、出院随访制度。出院随访率低，记录不全，应加强出院 患者随访制度并做好记录，采取 、走访等形式进行出院随访。17、手术室布局。布局合理，但术间只有5个，根据500张 床位，务必至少开放7个术间，才能满足医疗需求，减少感染率。18、康复科建设。我院虽有中医理疗室，只是传统的康复, 创立三乙医院务必成立康复科，满足患者的需求，提高诊疗水平。汇报人：崇复生2013年H月28日