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1、2023年医院大巡查医疗管理自查总结 第一篇：医院大巡查医疗管理自查总结 医院大巡查医疗管理自查总结 一、严格依法执业 医院严格依据卫生行政部门审发核定的诊疗科目进行执业，医院及科室命名规范。全院共计执业医师524名，包括部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新进人员严格、刚好、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更人员进行执业操作。主动举办医师执业相关法律法规的培训，包括侵权责任法的培训与讲座，不断增加医务人员的合法执业意识，从思想上杜绝违法行医。 二、建立健全并严格执行各项规章制度 建立健全并严格执行包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病历探讨制度、会诊制度、术前探讨制度、死
2、亡病例探讨制度、医师值班交接班制度等14条核心制度，保障医疗质量以及患者平安。依据卫生部以及江苏省卫生厅病历书写最新规范，规范病历书写。与时俱进主动开通电子病历，加强电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，不断提高病历书写质量。通过举办医务人员核心制度以及病历书写竞赛等，不断提高病历书写质量与内涵。 三、规范技术准入、加强医务人员授权管理制度 不断完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术的准入管理，促进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术管理档案。对于每年开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理，进行定期总结与分析；对
3、于卫生厅公布的其次类医疗技术以及部分卫生部第三类技术进行严格管理与申报，不得开展未经批准技术的临床探讨与应用。江苏省首批其次类医疗技术共21项，三类技术6项，我院共申报二类技术13项，通过10项。三类技术3项，通过2项，另有一项技术整改后再审核。通过的12项二类技术如下：内镜逆行胰胆管造影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、脑脊液置换技术、血液净化技术含血液透析、血浆置换、腹膜透析等技术、骨关节置换技术、泌尿外科腹腔镜治疗技术、输尿管镜技术、白内障超声乳化技术、口腔种植诊疗技术 ；通过的2项三类技术如下：放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和全身热疗技术，其中1项技术整改后复审，
4、即：肿瘤消融治疗。另外一项二类技术临床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核，对于检验科PCR技术赐予通过。其次批其次类医疗技术共计16项。我院申报8项：下颌角、下颌骨各型截骨术、经皮穿刺脑血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、体外循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经阻滞治疗技术。目前已经进行了现场审核，近期将予以公示结果。主动完善手术分级管理制度、麻醉授权、病理人员分级授权、重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度，严格根据江苏省制定的手术分级书目，依据规定对相关人员进行专业技术实力审核，授权相应权限，实施动态管
5、理，保障医疗质量。 四、建立预警机制、确保医疗平安 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善各个相关科室医疗技术损害处置预案并组织学习、培训与实施。规范各种检查、诊断、治疗，规范植入类医疗器械管理，加强平安医院建设，建立与参与第三方调整机制和医疗责任保险制度。激励主动上报医疗平安不良事务。不断总结阅历,适时推动创建工作,提高创建质量,把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来,互相促进,互相提高。我们将在省卫生厅、省创建“平安医院办公室的领导下,以高度的政治责任感和使命感,做好医院的平安工作,努力把医院各方面的平安工作提高到一个新的水平,为前来我院就医的宽阔人民群众创建一个平安有序的诊疗环境。去年顺当
6、通过省平安医院评审。 五、加强质量管理、加强科室沟通与协调 医疗质量是医院进展之本，医疗质量始终是医疗乃至医院工作的重点，在等级医院的正确方针指引下医疗工作取得了很大成果。充分发挥院、科两级医院质量管理网络的作用。医院医疗质量管理委员会,负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结；科室质控小组，在院医疗质量管理委员会领导下，由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。质控小组每月至少针对科室医疗质控支配，觉察的问题，有针对性的组织活动1-2次，并提出整改措施以及防范预案。认真贯彻执行卫生部临床路径精神开展19个专业39个病种的路径。加大三基理论考试，针对4
7、5周岁以下的医务人员，接受全员集中考试、病区抽考等方式，每年两院临床医技人员进行三基理论考试50余场次，对二次补考不及格人员予以公示并予经济惩处，大大提高了医务人员对三基理论的重视程度。主动加强急诊绿色通道建设，重视病历质量，每月进行病案小组活动。重视急诊危重病人多学科会诊、沟通、抢救工作，对于急危重患者开通绿色通道、急诊与病房有沟通机制，保障患者优先住院。 六、加强学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的状况； 主动加强学科建设，目前全院有市级重点学科3个，包括医学检验科、神经内科、肿瘤科；有市级重点专科13个，包括口腔科、胃肠外科、肝胆外科、急诊科、血液科、心内科、神经内科、泌尿科、
8、放疗科、检验科、肿瘤科等，医院每年激励科室新技术引进，每年均有相应成熟的新技术引进，不断提高医疗服务水平。 七、医院大巡查医疗管理自查总结 一、严格依法执业 医院严格依据卫生行政部门审发核定的诊疗科目进行执业，医院及科室命名规范。全院共计执业医师524名，包括部分退休返聘人员，均严格执业，无超范围执业。对于新进人员严格、刚好、规范进行执业地点变更，杜绝未经变更人员进行执业操作。主动举办医师执业相关法律法规的培训，包括侵权责任法的培训与讲座，不断增加医务人员的合法执业意识，从思想上杜绝违法行医。 二、建立健全并严格执行各项规章制度 建立健全并严格执行包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病
9、历探讨制度、会诊制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、医师值班交接班制度等14条核心制度，保障医疗质量以及患者平安。依据卫生部以及江苏省卫生厅病历书写最新规范，规范病历书写。与时俱进主动开通电子病历，加强电子病历系统的建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，不断提高病历书写质量。通过举办医务人员核心制度以及病历书写竞赛等，不断提高病历书写质量与内涵。 三、规范技术准入、加强医务人员授权管理制度 不断完善医疗技术准入和管理制度建设，加强医疗技术的准入管理，促进医学科学进展和医疗技术临床合理应用。建立健全医疗技术临床应用管理的相关制度，建立医疗技术管理档案。对于每年开展的第一类医疗技术进行技术
10、审核，严格管理，进行定期总结与分析；对于卫生厅公布的其次类医疗技术以及部分卫生部第三类技术进行严格管理与申报，不得开展未经批准技术的临床探讨与应用。江苏省首批其次类医疗技术共21项，三类技术6项，我院共申报二类技术13项，通过10项。三类技术3项，通过2项，另有一项技术整改后再审核。通过的12项二类技术如下：内镜逆行胰胆管造影诊疗技术、冠心病介入诊疗技术、起搏器介入诊疗技术、脑脊液置换技术、血液净化技术含血液透析、血浆置换、腹膜透析等技术、骨关节置换技术、泌尿外科腹腔镜治疗技术、输尿管镜技术、白内障超声乳化技术、口腔种植诊疗技术 ；通过的2项三类技术如下：放射性粒子植入治疗技术、肿瘤深部热疗和
11、全身热疗技术，其中1项技术整改后复审，即：肿瘤消融治疗。另外一项二类技术临床基因扩增检验技术江苏省医院协会已经现场审核，对于检验科PCR技术赐予通过。其次批其次类医疗技术共计16项。我院申报8项：下颌角、下颌骨各型截骨术、经皮穿刺脑血管腔内成形及支架植入术、口腔颌面部软组织缺损游离瓣移植修复术、口腔颌面部骨缺损游离骨瓣移植修复术、体外循环技术、纤维支气管镜诊疗技术、全身麻醉技术、经阻滞治疗技术。目前已经进行了现场审核，近期将予以公示结果。主动完善手术分级管理制度、麻醉授权、病理人员分级授权、重症监护病房人员分级授权、介入人员授权制度，严格根据江苏省制定的手术分级书目，依据规定对相关人员进行专业
12、技术实力审核，授权相应权限，实施动态管理，保障医疗质量。 四、建立预警机制、确保医疗平安 建立医疗技术风险预警机制，制定和完善各个相关科室医疗技术损害处置预案并组织学习、培训与实施。规范各种检查、诊断、治疗，规范植入类医疗器械管理，加强平安医院建设，建立与参与第三方调整机制和医疗责任保险制度。激励主动上报医疗平安不良事务。不断总结阅历,适时推动创建工作,提高创建质量,把创建活动与医院的其他工作紧密结合起来,互相促进,互相提高。我们将在省卫生厅、省创建“平安医院办公室的领导下,以高度的政治责任感和使命感,做好医院的平安工作,努力把医院各方面的平安工作提高到一个新的水平,为前来我院就医的宽阔人民群
13、众创建一个平安有序的诊疗环境。去年顺当通过省平安医院评审。 五、加强质量管理、加强科室沟通与协调 医疗质量是医院进展之本，医疗质量始终是医疗乃至医院工作的重点，在等级医院的正确方针指引下医疗工作取得了很大成果。充分发挥院、科两级医院质量管理网络的作用。医院医疗质量管理委员会,负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结；科室质控小组，在院医疗质量管理委员会领导下，由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。质控小组每月至少针对科室医疗质控支配，觉察的问题，有针对性的组织活动1-2次，并提出整改措施以及防范预案。认真贯彻执行卫生部临床路径精神开展19个专业39
14、个病种的路径。加大三基理论考试，针对45周岁以下的医务人员，接受全员集中考试、病区抽考等方式，每年两院临床医技人员进行三基理论考试50余场次，对二次补考不及格人员予以公示并予经济惩处，大大提高了医务人员对三基理论的重视程度。主动加强急诊绿色通道建设，重视病历质量，每月进行病案小组活动。重视急诊危重病人多学科会诊、沟通、抢救工作，对于急危重患者开通绿色通道、急诊与病房有沟通机制，保障患者优先住院。 六、加强学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的状况； 主动加强学科建设，目前全院有市级重点学科3个，包括医学检验科、神经内科、肿瘤科；有市级重点专科13个，包括口腔科、胃肠外科、肝胆外科、急诊
15、科、血液科、心内科、神经内科、泌尿科、放疗科、检验科、肿瘤科等，医院每年激励科室新技术引进，每年均有相应成熟的新技术引进，不断提高医疗服务水平。 七、加强临床合理用药管理。 一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是实行卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级运用，开展合理用药培训及教化。三是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品等特殊种类药物的规范运用和管理，建立健全上述药品的购置、平安保管和运用制度。 其次篇：医院医疗平安自查状况总结 医院医疗平安自查状况总结 本院作为医疗卫朝气构,服务对象是宽阔人民群众,平安问
16、题特殊重要.我院严格依据三个代表重要思想的要求以对党对人民群众高度负责的精神,听从各级党委政府的支配,把医疗平安、卫生防疫、防火、防盗等平安工作摆在重要位置，高度重要并实行切实有效措施，严防重大事故的发生。 一、成立平安工作督查督导领导小组，完善督查督导制度 为建立健全日常防范和突击检查相结合的平安管理制度，我院成立了以院长为组长各科室主任为组员的平安工作督查督导领导小组。 小组成员逐项探讨探讨涉及平安的各项工作，建立严格的安 全防范、突发事务应急处理工预等一系列规章制度；并按工作要求明确分工，责任到人。平安工作督查督导小组负总责逐级分工，明确责任，层层落实责任制。对由于导致人民财产损失及宽阔
17、人民群众伤亡的科室及其责任人，要依法依纪追究其责任。 二、加强医疗保障和医疗救治工作 加强临床一线人员的执勤力气，保证医疗设施和设备处于正常状态，做好药品、防护用品、消毒用品等相关物品的储备，确保满意群众的医疗需求和医疗救治需要；依据有关规定，作好法定传染病及其它突发公共卫生事务的报告，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事务救治工作。我们成立了应急和突发事务小组主要成员有： 三、加强防火、防盗等公共平安工作 在平安工作督查督导领导小组的领导下，我院开展了一次全面深化彻底的检查。彻底检查各个生产部位的平安工作状况。消防平安检查的重点包括：门诊、病房等重点场所预防措施、灭火
18、器材和消防平安标记完好状况，确保紧急疏散通道通畅；压力容器、水电设备、设施平安保养、放射源管理、消毒、隔离等重要环节的平安措施及管理万无一失，且是解除各种平安隐患。严格本院车辆管理，严禁酒后、疲乏开车，杜绝交通事故发生。 四、完善值班制度，确保通讯畅通 落实领导带班制度，落实24小时值班制度，落实交接班制度，保持通讯24小时畅通。 第三篇：医院医疗平安自查状况总结 医院医疗平安自查状况总结 本院作为医疗卫朝气构,服务对象是宽阔人民群众,平安问题特殊重要.我院严格依据三个代表重要思想的要求以对党对人民群众高度负责的精神,听从各级党委政府的支配,把医疗平安、卫生防疫、防火、防盗等平安工作摆在重要位
19、置，高度重要并实行切实有效措施，严防重大事故的发生。 一、成立平安工作督查督导领导小组，完善督查督导制度 为建立健全日常防范和突击检查相结合的平安管理制度，我院成立了以院长为组长各科室主任为组员的平安工作督查督导领导小组。 小组成员逐项探讨探讨涉及平安的各项工作，建立严格的安 全防范、突发事务应急处理工预等一系列规章制度；并按工作要求明确分工，责任到人。平安工作督查督导小组负总责逐级分工，明确责任，层层落实责任制。对由于导致人民财产损失及宽阔人民群众伤亡的科室及其责任人，要依法依纪追究其责任。 二、加强医疗保障和医疗救治工作 加强临床一线人员的执勤力气，保证医疗设施和设备处于正常状态，做好药品
20、、防护用品、消毒用品等相关物品的储备，确保满意群众的医疗需求和医疗救治需要；依据有关规定，作好法定传染病及其它突发公共卫生事务的报告，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事务救治工作。我们成立了应急和突发事务小组主要成员有： 三、加强防火、防盗等公共平安工作 在平安工作督查督导领导小组的领导下，我院开展了一次全面深化彻底的检查。彻底检查各个生产部位的平安工作状况。消防平安检查的重点包括：门诊、病房等重点场所预防措施、灭火器材和消防平安标记完好状况，确保紧急疏散通道通畅；压力容器、水电设备、设施平安保养、放射源管理、消毒、隔离等重要环节的平安措施及管理万无一失，且是解除各种
21、平安隐患。严格本院车辆管理，严禁酒后、疲乏开车，杜绝交通事故发生。 四、完善值班制度，确保通讯畅通 落实领导带班制度，落实24小时值班制度，落实交接班制度，保持通讯24小时畅通。 2023年12月8日 第四篇：医疗废物管理状况自查总结 医疗废物管理自查状况总结 根据上级文件通知精神，我院领导高度重视，马上针对医疗废物管理召开各科室负责人会议，传达通知精神，进一步加强医疗废物管理工作，并对全院医疗废物管理工作进行自查。通过自查，我院各科室能够依据医疗废物管理条例和医疗卫朝气构医疗废物管理方法要求对医疗废物实施严格管理，现总结如下： 我院医疗废物管理组织健全，成立了院长为组长的医疗废物管理管理监督
22、小组，并设专人管理，明确了职责。医疗废物管理相关制度健全，医院医疗废物流失、泄露、扩大和意外事故发生应急处理预案完善。各科室能够严格依据医疗废物管理相关制度对医疗废物进行管理，医疗废物回收相关登记齐全，科室人员能够依据医疗废物分类书目要求进行分类管理，无医疗废物与生活垃圾混装状况。各科室严格废弃药品包装处置，认真依据相关文件处理，凡运用后的被患者血液、体液、排泄物污染的各种玻璃(一次性塑料软包装)输液瓶(袋)、空安瓿(注射剂型)等废弃药品包装,均依据医疗废物进行分类处理，杜绝与生活垃圾混装状况。医疗废物回收登记交接工作严格，无医疗废物泄露、变卖状况。医疗废物回收管理专人负责，专职人员能够在规定
23、的时间严格依据医院制定的医疗废物回收路途图对各科室的医疗废 物进行回收，并与科室人员做好交接工作，杜绝中途发生泄露。防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等防护设备齐全，专职人员熟识职业暴露处理流程。医疗废物暂存点警示标识清楚，有防鼠、防蚊蝇、防盗、防渗漏等措施，较易清洁消毒。暂存点回收的医疗废物分类存放，统一移交给平顶山市保德利医疗废物处置有限公司统一处置，医疗废物转运联单齐全。 通过对医疗废物管理工作自查，觉察问题刚好整改，全院更加明确了医疗废物管理工作的重要性，为进一步做好医疗废物管理工作打下了基础。 医院 2023-8-31 第五篇：医院巡查总结 甘肃省大型医院巡查外科系统检查汇报 2023
24、年11月26至27日甘肃省大型医院巡查组莅临我院检查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指导下，进行巡查工作，现将检查状况总结如下： 1、住院医师规范化培训：培训不规范，应加强住院医师规范化培训，并做好培训记录。 2、诊疗指南不全：我院现有常用药物临床应用指南和各科室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指南及肠外养分指南，按国家卫生部要求，购置最新版本的人民卫生出版社出版的各项诊疗指南。 3、操作规范：无统一的操作规范，医院有总体的操作规范，各科室应有本科室的各项操作规范，并依据国家卫生部，购置最新版本的人民卫生出版社出版的操作规范。 4、临床路径：我院现有临床路径7个病种，
25、且入径率低，入径病历记录不完善、不规范，依据三乙医院标准，我院必需到达49种，才能符合卫生部标准。 5、临床危机值：紧急值记录本有待于进一步细化，部分科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全，无处理看法、处理措施及结果。 6、应急预案：医院总体应急预案健全，但各科室无科室内部应急预案，必需完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。 7、重点手术：我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科室重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我院必需能开展三级及部分四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析，统计手术例数，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比较；加强对I类切口抗生素运用率及感染率进行
26、统计分析。 8、病历书写：病历书写不规范，部分病历缺少检查报告单；异样检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前探讨记录不规范，有待于进一步完善，探讨记录发言不全，无护士长参与探讨，探讨后未做总结或总结不具体，过于简洁；术前小结记录无规范，术前小结中无探讨结果，应将探讨结果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及探讨结论，选择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，具体告知患者术后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及危重病历探讨不规范，必需明确区分疑难危重病历，多探讨，具体记录；必需加强对医师病历书写培训，提高病历书写实力，从而提高医疗质量，削减医疗纠纷。 9、知情同意书：植入性材料无知
27、情同意书，凡对患者进行植入性材料，必需取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反应，取得协作，并签字，做好具体记录。 10、值班交班记录本：记录过于简洁，记录本不适用，尽快改良具体的记录本。、11、会诊记录：太简洁，医院虽形成多学科会诊制度，但未实施，应尽快完善制度，形成会诊体系。 12、三基：三基培训不规范，应加强三基培训，提高医务人员业务实力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。 13、人员梯队：人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强人才引进及重点人才培育，强化医疗团队，重点引进高水平技术人才。 14、医疗平安：医疗平安意识不强，必需加强医疗平安宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。 15、三级医师查房：三级医师查房不规范，应规范三级医师查房制度。 16、出院随访制度：出院随访率低，记录不全，应加强出院患者随访制度并做好记录，实行电话、走访等形式进行出院随访。 17、手术室布局：布局合理，但术间只有5个，根据500张床位，必需至少开放7个术间，才能满意医疗需求，削减感染率。 18、康复科建设：我院虽有中医理疗室，只是传统的康复，创建三乙医院必需成立康复科，满意患者的需求，提高诊疗水平。 汇报人：崇复生 2023年11月28日