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1、 1、熟悉股骨颈骨折的 临床表现和治疗原则2、了解股骨颈骨折的病 因及分类床旁自我介绍床旁自我介绍取得病人的信任与良好合作的基础取得病人的信任与良好合作的基础一、询问病人的一般项目（姓名、年龄等十二项）1、性别和年龄能够初步判断病人的创伤耐受能力；2、病历记录时间能够体现就治及时性和责任感；3、陈述病史人可推断可靠性。二、病史 1、主诉是病人就治的主要症状（髋部疼痛和功能障碍）和受伤时间；2、诱因即创伤因素，如车祸致伤应注意：病人是行人还是乘车人、是否直接受伤、是否抛出车外、摔落的高度及地面硬度等；重重点了解患者受伤机制点了解患者受伤机制 3、复合伤复合伤：合并症注意有无头颅、胸腹、脊柱和其他
2、肢体损伤等表现；4、围绕髋部疼痛和功能障碍情况询问，描述疼痛的性质，疼痛与体位、下肢活动及搬运的关系；是否有创口及出血情况 5、注意描写病人的搬运、转移及诊治过程（再移位）；6、是否具有主要病情的演变（合并疾病）；7、病人伤后的一般情况。三、既往史、个人史、系统回顾、月经生育史、家族史四、体格检查：即病人持续或短暂存在的固有征象，通过医师检查发现的病理现象（即体征）。望诊：1.患者的神志等，分析是否存在合并伤 2、下肢的畸形；3、皮肤的完整性及损伤的部位；4、出血的颜色和数量；5、肢体的肿胀部位和程度；6、肢体青紫淤斑的部位和范围；7、肢体远端的皮肤颜色。触诊：1、压痛部位及范围；、压痛部位及
3、范围；2、是否有纵向叩击痛（慎）；、是否有纵向叩击痛（慎）；3、是否存在假关节活动（慎）；、是否存在假关节活动（慎）；4、是否有骨擦音及骨擦感（慎）；、是否有骨擦音及骨擦感（慎）；5、足背动脉搏动情况。、足背动脉搏动情况。6.足趾的皮肤温度；足趾的皮肤温度；7.骨盆挤压分离试验骨盆挤压分离试验动诊：下肢关节活动情况；1.髋关节的主动与被动活动度（慎）屈：130-150度；伸：15-30度 收：20-40度 展：40-60度 内旋40度 外旋60度 2.肢体远端的运动，尽管很少合并神经损伤 3.受伤部位以外肢体的活动情况量诊：1、下肢外旋角度 2、下肢的长度测量：髂前上嵴内收肌 结节内踝尖 3.
4、大转子上移征：Bryton三角、Nelaton 线、kaplan交点。辅助检查及意义：1、X线片（是诊断的主要方法）：两位 两侧 两节 两次（必要时）2、CT检查：a.进一步明确骨折的类型、骨折程度 b.对于可疑骨折或合并髋臼骨折的病人3、多普勒血管超声检查（用于术后 DVT）：判定有无血栓形成。4、MRI：判断损伤的时间，用于司法医学 鉴定解剖概要：颈干角：110140，平均127前倾角：1215血供：1、股骨头圆韧带内的小凹动脉 2、股骨干滋养动脉升支 3、旋股内侧动脉的分支 4、旋股外侧动脉的分支 其他：股骨颈基底部形成动脉环参与供血旋外侧动脉旋外侧动脉升支升支股深动脉股深动脉旋外侧动脉
5、旋外侧动脉干支干支股深动脉穿支股深动脉穿支髋关节支髋关节支骨折分类按骨折线部位分类：1、股骨头下骨折 2、经股骨颈骨折 3、股骨颈基底骨折 按X线表现分类 (1)内收型Pauwels角50不稳定 (2)外展型Pauwels角 男男 骨质疏松骨质疏松 见于中青年见于中青年-暴力大暴力大 骨折不愈合机会多。骨折不愈合机会多。受伤机制：受伤机制：跌到、跌到、扭转、扭转、传导暴力所致传导暴力所致临床表现及诊断临床表现及诊断1、外伤史、外伤史2、患肢外旋，短缩畸形、患肢外旋，短缩畸形外旋外旋45-603、大转子上移征、大转子上移征4、X片片明确诊断明确诊断骨折类型骨折类型两周后复查X线片 避免漏诊鉴别诊
6、断股骨粗隆间骨折 外旋角度不同（囊外骨折）肢体短缩不同 症状、部位的不同病理性骨折 骨破坏性疾病（骨肿瘤）骨囊肿（动脉瘤样骨囊肿）骨纤维异样增殖症 慢性骨感染 鉴别诊断治疗非手术治疗非手术治疗无明显移位的骨折、外展型、无明显移位的骨折、外展型、“嵌插嵌插”骨折骨折外展皮牵引外展皮牵引68周周3月后扶拐月后扶拐6个月后离拐个月后离拐手术治疗手术治疗一、手术指征一、手术指征a、不稳定型股骨颈骨折、不稳定型股骨颈骨折b、儿童及青壮年的骨折，易发生头坏死，晚、儿童及青壮年的骨折，易发生头坏死，晚负重负重c、陈旧性骨折不愈合、陈旧性骨折不愈合二、二、手术方法手术方法a、闭合复位内固定闭合复位内固定b、切
7、开复位内固定（含血运重建）切开复位内固定（含血运重建）c、人工关节置换术、人工关节置换术三手术时间的选择三手术时间的选择 移位型股骨颈骨折行早期复位及固定可以纠正支持带血管的扭曲，改善血运，减少骨折不愈合及股骨头缺血性坏死等并发症的发生。Manninger建议将6小时定为早期手术的时间界限。12小时 49%对于移位型股骨颈骨折，首先应尽早施行手术（612h 之内）。如行术前皮肤或骨骼牵引，要保持肢体处于中立位或轻度屈曲外旋位，避免肢体于伸直内旋位对于血运的继续损害。手术方法手术方法 -内固定内固定单钉类多钉(针)类 钩钉类 滑动钉板类 加压内固定类 可吸收内固定三翼钉内固定三翼钉内固定 4枚斯
8、氏针针位设计 Knowels针内固定 Richards钉内固定 Push钉 AO空心拉力螺钉固定 3枚7.0mm松质骨螺钉固定 （31-B2.2）空心钉固定股骨颈骨折 （正、侧位）-肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植肌骨瓣、骨瓣或骨膜移植手术方法手术方法旋髂深血管蒂髂骨移植股方肌骨瓣移植 缝匠肌骨瓣移植 带血管蒂股骨大转子骨瓣移植 带阔筋膜张肌蒂髂骨移植 旋髂深血管蒂 髂骨（膜）瓣移植 股方肌骨瓣移植 股骨颈骨折内固定术后的随访观察股骨颈骨折内固定术后的随访观察1.定期随诊（早、中、晚）定期随诊（早、中、晚）2.连续摄片，动态观察连续摄片，动态观察3.时间：时间：3-5年年-股骨头缺血坏死和骨不连股骨头缺
9、血坏死和骨不连 -假体置换术假体置换术手术方法手术方法人工全髋置换人工股骨头置换单极双极内关节运动外关节运动半髋置换髋臼磨损人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 人工全髋关节置换术人工全髋关节置换术 适应症适应症老年股骨颈骨折老年股骨颈骨折股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死陈旧性股骨颈骨折陈旧性股骨颈骨折退行性关节炎退行性关节炎类凤关及强脊炎类凤关及强脊炎骨肿瘤骨肿瘤关节成形术失败病例等关节成形术失败病例等禁忌症禁忌症 危险性：危险性：THA死亡率：死亡率：12 术前细致评估全身状况和衰
10、弱程度术前细致评估全身状况和衰弱程度 心、肺、肝、生殖泌尿系或代谢性疾病心、肺、肝、生殖泌尿系或代谢性疾病 高血压及血清电解质水平异常高血压及血清电解质水平异常绝对禁忌症：绝对禁忌症：髋关节或其它任何部位的活动性感染髋关节或其它任何部位的活动性感染 6月以内患过心梗月以内患过心梗 3周以内心绞痛周以内心绞痛并发症并发症术术 中中术后早期术后早期术后晚期术后晚期术中术中1.血管损伤血管损伤2.坐骨神经损伤坐骨神经损伤3.假体周围骨折假体周围骨折4.股骨近端骨折股骨近端骨折5.骨水泥毒性反应骨水泥毒性反应术后早期术后早期1.术后血肿术后血肿2.感染感染3.脱位脱位4.DVT5.隐性失血隐性失血6.脂肪栓塞脂肪栓塞晚期并发症1.假体松动，下沉假体松动，下沉2.下肢不等长下肢不等长3.疼痛疼痛4.跛行跛行5.关节周围异位骨化关节周围异位骨化6.迟发行感染迟发行感染临床病例临床病例