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1、腹腔高压的液体复苏治疗腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的原因腹腔高压形成的原因腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义腹腔高压的相关概念与监测方法腹腔高压的相关概念与监测方法agenda1876年，Wendt：腹腔高压增加肾脏损伤1940s及更近1970s和1980s大量临床和动物研究发现：IAH对心血管、肾脏、呼吸以及全身各脏器均造成不同程度的危害。危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7 mmHg目前腹腔压力被誉为“第6生命体征”腹腔压力的相关概念腹腔压力的相关概念 IAPIAHACS腹腔内压力腹腔内压力Intra-abdominal Pre
2、ssure正常正常IAP:0-5 mm Hg腹腔高压症腹腔高压症Intra-abdominal HypertensionIAP12 mm Hg*腹间隔室综合征腹间隔室综合征Abdominal Compartment SyndromeIAP 20 mm Hg 出现一个或多个脏出现一个或多个脏器功能衰竭器功能衰竭Malbrain M L;Current opinion in Critical Care.2005腹腔高压的相关概念腹腔高压的相关概念IAHIAH是是ICUICU患者病死率的独立影响因素，患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及与器官功能衰竭及ICUICU滞留时间息息相关。滞留时间息息
3、相关。腹腔压力的测量方法腹腔压力的测量方法直接测量法直接测量法腹腔内置管腹腔内置管腹腔内气囊腹腔内气囊方法方法间接测量法间接测量法膀胱内压力（最常用）膀胱内压力（最常用）胃内压力胃内压力直肠内压力直肠内压力静脉内压力静脉内压力The AbViser IAP monitoring kit.腹腔高压的液体复苏治疗腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的原因腹腔高压形成的原因腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义腹腔高压的相关概念及监测方法腹腔高压的相关概念及监测方法大纲大纲IAH及ACS发生率疾病/重症IAH发生率发生率作者严重脓毒症41%-85%Efst
4、uthiou 2005；Malbrain 2005；Reintam 2007；Daugherty 2007；Regueira 2008大面积烧伤22%-100%（IAP20mmHg）Greenhalgh 1994，Ivy 1999，Ivy 2000，Carcos 2001，Latenser 2002，Omara 2005，Oda 2005，Oda 2006，Kowal-Vern 2006严重创伤2%-50%Balough 2003，McNelis 2002，Cheatham 2008，Ertel 2000，Hong 2002，Ivatury 1998大腹部手术32%-45%Serpytis 2
5、008，Sugrue 1999，Biancofiore 2003胰腺炎31%-40%Leppaniemi 2007，Tao 2004，DeWaele 2005，Pupelis 2008失代偿性慢性心力衰竭60%（IAP 8mmHg）Mullens 2008内科和混合ICU病人35%-64%Malbrain 2004.Malbrain 2005，Vidal 2008Malbrain ML,Current opinion in Critical Care.2005ACS：IAH+器官功能障碍器官功能障碍腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义 I I 级级 IAPIAP：12-15mmHg12-15m
6、mHg；II II 级级 IAPIAP：16-20mmHg16-20mmHg；IIIIII级级IAPIAP：2l-25mmHg2l-25mmHg；IV IV 级：级：LAP25mmHgLAP25mmHg。ACSIAP-MODS-DEATH呼吸呼吸循环循环肾脏肾脏颅脑颅脑胃肠胃肠其它其它循环系统循环系统 胸腔内压力胸腔内压力静脉回心血量静脉回心血量外周血管阻力外周血管阻力IAP机械性压迫机械性压迫心输出量心输出量下腔静脉、门静脉和下腔静脉、门静脉和腹膜后静脉血流减少腹膜后静脉血流减少膈肌升高，下腔静脉膈肌升高，下腔静脉发生扭曲、狭窄发生扭曲、狭窄腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义呼吸系统最早和
7、显著的临床表现。最早和显著的临床表现。膈肌抬高膈肌抬高呼吸系统最早和最早和显著的显著的临床表临床表现。现。呼吸系统最早和显著的最早和显著的临床表现。临床表现。肺不张肺不张肺泡水肿肺泡水肿腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义有认为：IAP 25mmHg是肾衰最敏感、特异性最高的指标之一。FG(FG(肾脏滤过压肾脏滤过压)=MAP-)=MAP-2 2 IAPIAP少尿，少尿，Cr,BUN,CCr Cr,BUN,CCr 肾素、醛固酮、肾素、醛固酮、ADHADH腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义Deeren D,Leijs J,Van den Brande E,et al.Crit Care Med
8、 in press.神经系统神经系统颅内压颅内压(ICP)与与IAP腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义腹胀腹胀COPpeak肺顺应性肺顺应性少尿少尿无尿无尿ACSIAP腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义MODS The higher the IAP the poorer the survival rateMalbrain ML,Chiumello D,Pelosi P,et al.CCM,2005,33(2):315-322 腹腔高压的液体复苏治疗腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成的原因腹腔高压形成的原因腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义腹
9、腔高压的相关概念及监测方法腹腔高压的相关概念及监测方法大纲大纲IAH/ACSIAH/ACSIAH/ACSIAP决定于决定于脏器容积脏器容积占位性损伤占位性损伤出血出血 积液积液 肿瘤肿瘤腹壁顺应性腹壁顺应性腹腔高压形成的原因腹腔高压形成的原因常见原因1、创伤和腹腔出血2、腹部手术3、腹膜后出血4、腹膜炎，通常为继发性或复发性（如胰腺炎、复发脓肿）5、腹腔镜和气腹6、巨大切口疝修复7、为预防术后切口疝而用腹带腹部包扎8、需用大量液体复苏时，通常液体量5升/24小时9、麻痹性、机械性或假性肠梗阻腹腔高压的液体复苏治疗腹腔高压的液体复苏治疗液体复苏对腹腔压力的影响液体复苏对腹腔压力的影响腹腔高压形成
10、的原因腹腔高压形成的原因腹腔压力监测的意义腹腔压力监测的意义腹腔高压的相关概念及监测方法腹腔高压的相关概念及监测方法大纲大纲液体复苏对腹腔压力的影响液体复苏对腹腔压力的影响Manu L.N.G.Malbrain，Intensive Care Med 2005IAH occurred in 43%of patients undergoing fluid resuscitation forseptic shock,requiring decompressive intervention.Divarcl Divarcl E,Ulus Travma Acil Cerrahi DergE,Ulus Tr
11、avma Acil Cerrahi Derg，20132013我们遇见的情况重症胰腺炎重症胰腺炎腹部外伤腹部外伤腹腔感染腹腔感染脓毒症休克脓毒症休克需液体复苏需液体复苏-休克休克胃肠道缺血低灌注胃肠道缺血低灌注其他脏器缺血其他脏器缺血肠麻痹肠粘膜水肿肠膨胀脏器容积占位性损伤出血 积液 肿瘤腹壁顺应腹壁顺应性性腹腔脏器水肿腹腔积液腹壁水肿I IA AH H/A AC CS S回心血量心输出量无尿水钠潴留呼吸衰竭缺氧休克休克需液体复苏需液体复苏-休克休克胃肠道缺血低灌注胃肠道缺血低灌注其他脏器缺血其他脏器缺血肠麻痹肠粘膜水肿肠膨胀脏器容积占位性损伤出血 积液 肿瘤腹壁顺应腹壁顺应性性腹腔脏器水肿腹
12、腔积液腹壁水肿I IA AH H/A AC CS S回心血量心输出量无尿水钠潴留呼吸衰竭缺氧休克休克液体复苏目标液体复苏目标监测监测IAHIAHCRRT血管活血管活性药物性药物机械机械通气通气心肌收缩力心肌收缩力前负荷前负荷后负荷后负荷液体成分液体成分液体平衡性液体平衡性血管活性药物血管活性药物 IAH/ACS 液体复苏液体复苏IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013优化系统灌注目标导向液体复苏血流动力学监测指导液体复苏优化局部灌注保持APP 60mmHg腹腔IAH/APP监测发生IAPoptimize fluid administration:avo
13、id excessive fluid resuscitation avoid excessive fluid resuscitation aim for zero to negative fluid aim for zero to negative fluid balance by day 3balance by day 3 resuscitate using hypertonic fluids resuscitate using hypertonic fluids colloids fluid removal through colloids fluid removal through judicious diuresisjudicious diuresis consider hemodialysis/consider hemodialysis/ultrafiltrationultrafiltration清除腹腔内容物：留置胃管、肛管 减少或停止鼻饲 内镜减压清除腹腔的占位：B超或CT下腹水或脓肿穿刺引流改善腹壁顺应性：确保舒适的镇静/镇痛 避免过紧的腹带使用 抬高床头20度 必要时神经阻滞IAH和ACS诊疗指南（2013），Intensive Care Med,2013局部局部总结总结1、尽早纠正低灌注2、目标明确3、监测IAP4、IAH/ACS的治疗