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附件 2 2登革热暴发流行病人个案调查表编号：一、一般情况调查：姓名性别年龄职业户籍所在地县（市）乡（镇）村住址县（市）乡（镇）村发病地点县（市）乡（镇）村发病日期年月日初诊日期：年月日初诊医疗单位临床诊断：登革热疑似登革热不明发热其他血检日期年月日血清学诊断结果：登革热其他方法检查结果（请注明何种方法）诊断为登革热的依据：临床诊断 实验室诊断（血清学诊断、脑脊液中Ig-M抗体检测等）本 次 发 病：第1次 感 染 第2并发症：无有（何种并发症）二、传染源及传播途径调查1 1发病前 10103030 天内外出史：无有（天前到省市县）外出原因：，住天住地防蚊措施：无有（蚊帐、纱门、纱窗）2 2近一月内家中及邻居亲友来访：无有（来自省市县），住宿天次 感 染3 3病家防蚊设施：无 有（蚊帐、纱门、纱窗）患者蚊帐使用情况：无有患者露宿情况：无有4 4病家成员一个月内发热史：无 有5 5本次发病的感染分类本地人口本地感染本地人口本省外地感染本地人口外省感染本省外地人口本地感染 外省人口本地感染 外省人口外地感染本地发病三、本次治疗情况住院治疗：无有治疗手段：转归：痊愈 好转 死亡调查单位（包括市、县）调查者调查日期：年月日