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1、精选优质文档-倾情为你奉上医务人员血液体液职业暴露登记表一、感染人员基本情况姓 名性 别年 龄工作类别科 室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动接受乙肝疫苗是 否接种日期是否有反应血清学检查日期HBsAg+ HBsAb+ HCV+ 二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 3、接触部位4、接触面积Cm2 （二）针刺或锐器割伤1、器械类型肌肉注射针 简单针刺伤 锐器切割伤清洁情况污染 清洁2、锐器名称实心针 空心针 刀片 玻璃 剃须刀 外科器械 剪刀 其他：3、关联操作重新盖帽 采血 注射 处理废物 锐器物 其他：4、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危伤口较深、器皿上可见
2、血液 高危 （三）其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其他破损、出血 有 无三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液 2、何种体液：3、其他：4、病毒含量： 滴度低 滴度高5、其他情况（二）来源于患者患者ID性别年龄血标本送检时间HBsAg+ HBsAb+ HCV+ HIV+ 静脉吸毒是 否血友病是 否相关性行为是 否四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗 2、是否用肥皂 是 否3、是否挤出损伤处血液：是 否4、消毒药物5、冲洗时间： 分钟（二）黏膜1、生理盐水 2、清水 3、其他液体：4、冲洗时间： 分钟备 注： 五、评 估（一）暴露级别（1）I级暴露 （2）2级暴露 （3）3级暴露 （二）暴露
3、源头严重程度（1）轻度 （2）重度 （3）不明 评估人六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药 是 否2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间4、停止用药时间5、因毒副作用、修改治疗方案6、副作用肝功能检查肾功能检查七、症 状暴露后4周内是否出现急性感染症状是 否何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项 目日 期结 果项 目日 期结 果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注：九、结 论1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 备注：HBV与HCV感染情况填 表 人_ 联系电话（手机）_填表时间_ 审核时间 _审 核 人_ 联系电话（手机）_专心-专注-专业