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1、-第 1 页职业暴露登记表职业暴露登记表-第 2 页水富县人民医院工作人员职业暴露个案登记表水富县人民医院工作人员职业暴露个案登记表一、基本情况一、基本情况姓名性别：1.男 2.女职业：1.医师2.护士 3.检验师4.麻醉师5.放射技师6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员9.其他科室年龄工龄发生时间20年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：发生状况：1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分离/洗消 7.采集处理标本8.收集锐器9.其它(备注：)暴露器材：1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材6.无暴露部位：1.左手掌侧 2.左手背侧 3.
2、右手掌侧 4.右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8.其它暴露类型：1.皮肤粘膜完整 2.原有皮肤粘膜损伤 3.皮肤粘膜受轻度损伤 4.皮肤粘膜受深部损伤暴露量：1.小2.大（暴露源体液、血液5ml）暴露持续时间：1.10 分钟2.10-30 分钟3.30 分钟戴乳胶手套：1.是2.否 3.不需要岗前培训：1.是2.否既往职业暴露次数：次二、暴露源情况二、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：男女 年龄：诊断：血清学检查情况：HBV：HCV：HDV：HEV：HIV：梅毒：其它：不详2.暴露源情况不详无法提供三、暴露后紧急处理措施三、暴露后紧急处理措施1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，
3、用生理盐水冲洗粘膜。(是 否)2.在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。(是 否)3.受伤部位的伤口冲洗后，用（75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。(是 否)四、评估（以下由医院感染管理科填写）四、评估（以下由医院感染管理科填写）暴露级别：1 级 2 级 3 级暴露源头严重程度：轻度 重度 不明五、暴露后预防性治疗方案或处理措施五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1.预防性用药种类及剂量：立即肌注乙肝疫苗 10g qd立即肌注乙肝免疫球蛋白 200IU qd口服双汰芝 1 片 bid月日-月日口服茚地那伟 0.8 q8h月日-月日立即静注人免疫球蛋白 50ml qd其它2.毒副作用：有无3.肝功、肾功检查结果：六、症状六、症状暴露后 4 周内是否出现急性传染病感染症状：1.是2.否症状及持续时间简要描述：七、传染病（七、传染病（HBVHBV、HCVHCV、HIVHIV、梅毒等）血清学检查结果、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4 周后12 周后6 个月12 个月八、结论八、结论1暴露后未感染病毒2暴露后感染病毒填填 表表 人：人：科室负责人：科室负责人：医院感染管理科：医院感染管理科：报告时间：报告时间：年月日