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出生医学证明委托书填写样本 This manuscript was revised by the office on December 22,2012办办 理理 出出 生生 医医 学学 证证 明明 授授 权权 委委 托托 书书委托人：妈妈的名字妈妈的名字性别：女：女出生年月：妈妈的生日：妈妈的生日有效身份证件类别：身份证：身份证有效身份证件号码：妈妈的身份证号码：妈妈的身份证号码联系电话：委托人：爸爸名字爸爸名字性别：男：男出生年月：爸爸的生日：爸爸的生日有效身份证件类别：身份证：身份证有效身份证件号码：爸爸的身份证号码：爸爸的身份证号码联系电话：联系电话：与委托人关系：夫妻：夫妻委托人因不能亲自来上地医院上地医院办理出生医学证明领取事宜，特委托受托人爸爸的名字爸爸的名字代理本人领取婴儿姓名为宝宝的名字宝宝的名字的出生医学证明。凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取出生医学证明之日止。委托人签名：妈妈的名字妈妈的名字受托人签名：爸爸的名字：爸爸的名字年月日年月日年月日年月日