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1、住住院院病病历历质质量量检检查查表表(总总 1 1页页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除 This document is for reference only-rar21year.March法 库 县 中 心 医 院住院病历质量检查表住院病历质量检查表患者姓名:*患者姓名*病志号:*住院号*病历书写者：项项 目目病 案 首 页基本信息住院过程信息诊疗信息费用信息入院记录一般项目及主诉现病史既往史、个人史、月经史、家族史体格检查辅助检查初 步 诊 断医师签名病 程 记 录首程、上级查房日常病程记录有创、会诊疑难、抢救、交接、专科、阶段手术相关记录麻醉及手术核查相关记录出院死亡记录知情同意、医
2、嘱、辅助单，体温单书写基本要求、排序合 计要求要求标准分标准分扣分扣分实得分实得分基本信息、住院过程、诊疗、费用信息总 20 分各项内容填写正确分/项漏项、错填扣项不规范、不相符、有遗漏分/项未打印单否、未分类打印分/项24 小时未完成或非执业医师书写单否不规范、未导出第一诊断与主诉不相符 2 分、缺项分/项缺项或记录有缺陷分/项缺项、专科检查不全面分/项未记录或记录有缺陷无、不合理、不规范分/项无或认不清首程、上级、手术相关单否缺项、不规范 1 分/项未记录、或记录缺陷 1 分/项缺单否、记录不全面 1 分/次未按规定完成 1 分/次有、缺项 1 分/次无记录、三方核查单否，缺项 1 分/次缺单否、不规范 1 分/次缺单否，签字全面、符合要求分/项禁涂改、伪造，不规范，排序乱分/处44102总 20 分4543121总 45 分11446965总 10 分总 5 分总 100分质量评定：甲 乙 丙 检查者检查时间