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1、建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表建设工程安全监督及安全施工措施备案审查申报表工程名称工工程地点程合同开工日期概工程类型况安全文明施工创建目标单位名称法定代表人项目负责人单位名称地址资质等级法定代表人监姓名理单位总监代表安全监理工程师项目总监执业资格证书姓名执业资格证书姓名联系电话联系电话执业资格证书号联系电话联系电话资质证书号联系电话结构/层次合同竣工日期建筑面积()合同造价（万元)建设单位单位名称地址联系电话施工总承包单位资质证书编号法定代表人企业技术负责人企业分管安全负责人项目负责人安全生产许可证编号资质等级安全生产考核证书编号安全生产考核证书编号联系电话姓名安全生产考核证书编
2、号联系电话安全生产考核证书编号安全生产考核证书编号姓 名资格等级证书号项目技术负责人安全员安全员安全员安全生产考核证书编号安全生产考核证书编号安全生产考核证书编号审查情况安全员个数请依照国家法律法规按照建筑面积或造价足额配置类别建设单位应提供如下资料监理单位资料措施审查资料内容施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划及已支付费用证明向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明项目安全生产监理规划及实施细则项目负责人、专职安全员配备情况及上岗证和安全生产考核合格证书1.2。3.4。5.6.7。8.9。10。
3、11.12.现场平面布局图（含起重设备）建设单位应提供的施工单位（项 目部)资料。、经施工单位相关人员编制、审核、审批后总监审批的专项安全施工 方 案（方案报审表请加盖参建单位公章）建设单位意见：（盖章）项目负责人：年月日监理单位意见：（盖章）总监理工程师：年月日施工总承包单位意见：（盖章）项目负责人：年月日安全监督机构意见：审查人：年月日危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工工 程程清清单单工程名称结构层次施工单位监理单位项目经理总监理工程师危险性较大的分部分项工程清单分部分项工程内容开挖深度超过 3m（含
4、3m)的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程.一、基坑支护开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽)的土方开挖、支护、降水工程。各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上，或搭设跨二、模板工程及支撑体系度 10m 及以上，或施工总荷载(荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2 及以上，或集中线荷载(设计值）15kN/m 及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系。三、起重吊装及起重机械安装拆卸工
5、程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN及以上的起重吊装工程.采用起重机械进行安装的工程。起重机械安装和拆卸工程。搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架）。附着式升降脚手架工程。四、脚手架工程悬挑式脚手架工程.高处作业吊篮.卸料平台、操作平台工程。异型脚手架工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、五、拆 除、爆 破 工 程构筑物安全的拆除工程。六、暗挖工程采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程.具体部位及预计实施时间建筑幕墙安装工程.钢结构、网架和索膜结构安装工程。人工挖孔桩工程七、其他水下作业工程。装配式建筑混凝土预制构件
6、安装工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单具体部位及预计分部分项工程内容实施时间一、深 基 坑 工 开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支程护、降水工程。二、模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度8m 及以上，或搭设跨度 18m 及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2 及以上，或集中线荷载(设计值）20kN/m 及以上。承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑
7、体系，承受单点集中荷载 7kN 及以上。采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程.起重量 300kN 及以上，或搭设总高度200m 及以上，或搭设基础标高在 200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程.搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程。提升高度在 150m 及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。分段架体搭设高度 20m 及以上的悬挑式脚手架工程。三、起重吊装安装拆卸工程四、脚手架工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、五、拆除、爆破工构筑物的拆除工程。程文物保护建筑、优秀
8、历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程。六、暗挖工程七、其他采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程。施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。跨度 36m 及以上的钢结构安装工程,或跨度 60m 及以上的网架和索膜结构安装工程。开挖深度 16m 及以上的人工挖孔桩工程。水下作业工程。重量 1000kN 及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。项目经理(签字）：施工单位（盖章）年月日填写说明总监理工程师（签字)：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）:建设单位(盖章)年月
9、日本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”,没有的应在“”内打“”说明：说明：1 1、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报、上表由建设单位到住建委窗口领取，如实填报,一式五份；一式五份；2 2、专项安全施工方案包括、专项安全施工方案包括:人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施人工挖孔桩、基坑支护、起重机械（塔吊、施工升降机、物料提升机）工升降机、物料提升机）、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、临时施工用电、脚手架、模板支撑、三宝四口五临边、文明施工、文明施工、危险源辨识以及监控、危险源辨识以及监控、综合性应急救援预案、综合性应急救援预案、建筑消防安全、建筑消防安全、扬尘治理；扬尘治理；3 3、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；、工程施工中，如提供资料有重大变更应及时补充递交；4 4、危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工危险性较大的分部分项工程及超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单请参照危险性较大的分部分项工程安全管理规定程清单请参照危险性较大的分部分项工程安全管理规定（住房城乡建设部令第（住房城乡建设部令第3737 号号)填写；填写；