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1、建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书建筑施工企业“三类人员”安全生产考核合格证书延期申请表延期申请表企 业 名 称申请人姓名身份证件号申 请 时间年月日中华人民共和国建设部编制填 写 说 明1 本申请表所有内容必须由申请人及所在单位如实填写,内容要具体,申请表封面应有申请人签名,所在单位签署意见并盖企业公章。2除封面部分“申请人姓名申请人姓名一栏由申请人用蓝色或黑色钢笔或签字笔签名，其余用计算机打印。3“基本情况基本情况”部分，“专业”“专业”、“学历”“学历”栏中应填写符合考核条件的专业、学历，未获学位的，不应自行填写学位；“执业资格执业资格”应由项目负责人填写取得建筑施工企业项目经
2、理资质证书或建造师执业资格证书情况.4“工作简历工作简历”、“安全生产业绩安全生产业绩”应按时间顺序分别填写，“工工作简历作简历”一项最多填 5 项；“安全生产业绩安全生产业绩”栏的“受处罚情况填写因事故受处罚的情况。5“证书使用情况证书使用情况填写证书被注销、变更和延期等情况。基 本 情 况姓名罗乐性别男出生日期1982.12。232017.10.20安全生产考核渝建安 C（2014）有效日期合格证书号2846798企业主要负责人人员项目负责人类别专职安全生产管理人员所在企业名称企业联系电话通讯地址电子邮箱参加工作时间接受安全教育、培训及考核情况累计从事安全生产管理工作年限企业资质等级邮政编
3、码照片企业审核意见市建委审意见（公章）年月日(公章)年月日建筑施工企业建筑施工企业“三类人员”“三类人员”安全生产考核合格证书延期申安全生产考核合格证书延期申请名单汇总表请名单汇总表申报企业：（盖章）申报日期：年月日序姓名性年职务证件类型证件号有效号别龄A 证B 证C 证日期第第页页 共共页页本页人数小计本页人数小计人人（其中（其中 A A类类本本;B;B 类类本本;C;C类类本。本。）累计总人数累计总人数人人（其中（其中 A A 类类本；本；B B 类类本；本；C C 类类本本.）填写人：联系电话：备注:1、“证件类型”填写安全生产考核合格证书类型。2、“证件号填写证书号码；3、本页不够可另附页。