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1、养老院入住（自费）协议养老院入住（自费）协议甲方（养老服务机构）：甲方（养老服务机构）：法定代表人：法定代表人：地址：地址：电话：电话：乙方（入住老人）姓名：乙方（入住老人）姓名：性别性别家庭住址家庭住址丙方丙方姓名：姓名：性别：性别：与乙方关系：与乙方关系：住址：住址：手机号：手机号：鉴于：鉴于：1 1、甲方、甲方 是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持精神支持服务等一系列养老服务；服务等一系列养老服务；2 2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向、乙方经实地考察甲方，自愿入
2、住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；甲方支付相应费用；3 3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。4 4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。事务，丙方对此表示同意。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿
3、达成以下协议条款，供各本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2 2、入住程序：、入住程序：（1 1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、目前是否患有疾病、心理和精神状况、心理和精神状况、自理能力等内容。自理能力等内容。（2 2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本县或以上医院进行体检的乙方应向甲方提供乙方在本合同签
4、署前一个月内在本县或以上医院进行体检的体检报告（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。体检报告（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。（3 3）自理能力测评）自理能力测评甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为乙方为（在以下三种情况中选择一种）：（在以下三种情况中选择一种）：生活自理的老人（生活自理的老人（元元/月）月）生活半自理的老人（生活半自理的老人（元元/月）月）生活生活完全不能自理的老人（完全不能自理的老人（元元/月）。月）。第二条第二条 服务地点服务地点1 1、甲方提
5、供养老服务的地点为：、甲方提供养老服务的地点为：第三条第三条 服务项目及质量标准服务项目及质量标准1 1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。精神支持、安全保护、环境卫生等服务。2 2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。第四条收费第四条收费1 1、养老服务费用、养老服务费用（1 1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住
6、养老院的养老服务费标准乙方入住养老院的养老服务费标准为每月为每月元，计每年元，计每年元。元。（2 2）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。）所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。（3 3）上述养老服务费的支付时间为）上述养老服务费的支付时间为。第五条甲方的权利、义务第五条甲方的权利、义务1 1、甲方的权利、甲方的权利（1 1）按照本合同约定收取相关费用；）按照本合同约定收取相关费用；（2 2）按照公示的管理制度对乙方进行管理；）按照公示的管理制度对乙方进行管理；（3 3）为了乙方的健康和安全，为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住有权根据乙方所需
7、服务项目的变化情况调整乙方入住的房间；的房间；（4 4）为了乙方的健康和安全，为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取有权在通知丙方的同时采取紧急措施。紧急措施。2 2、甲方的义务、甲方的义务（1 1）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；）按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务；（2 2）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；）在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全；（3 3）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求；）在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的
8、要求；（4 4）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；）当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人；（5 5）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。）接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。第六条特别约定第六条特别约定1 1、出现疾病或事故等紧急事件的处理、出现疾病或事故等紧急事件的处理（1 1）如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系身所能立即采取必要救助措施，及时联系 120120。（2 2）由此发生的一切费用均由乙方负担，丙方承担连带责任
9、。）由此发生的一切费用均由乙方负担，丙方承担连带责任。2 2、特殊情形责任的负担、特殊情形责任的负担（1 1）乙方不服从甲方管理、乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。方。（2 2）本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致
10、去世所产生的后果不承担责任。力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。（3 3）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。）因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。（4 4）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。）按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。3 3、本合同关于乙、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任法定责任第七条第七条 合同期限合同期限经协商，确定本合同期限为经协商，确定本
11、合同期限为 年（月），从年（月），从 年年 月月 日起至日起至 年年 月月 日止。日止。第八条第八条 生效生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。生效。甲方法定代表人（签字）：甲方法定代表人（签字）：日期：日期：乙方（签字、盖章或者按手印）：乙方（签字、盖章或者按手印）：日期：日期：丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带丙方：我已认真阅读本合同所有条款及附件，自愿在乙方无力支付相关费用时承担连带责任。责任。（签字或者盖章）：（签字或者盖章）：日期：日期：