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1、企业名称企业名称XXXX 市药品零售连锁企业市药品零售连锁企业换证申请表换证申请表申请人须知申请人须知1、申请前应当阅读中华人民 XX 国药品管理法、中华人民 XX 国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用 A4纸。5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可直接到 XX 市食品药品监督管理局政务下载，网址：.whda.gov.。企业申请日期年月日
2、企业申请日期年月日XXXX 市食品药品监督管理局制市食品药品监督管理局制药品零售连锁企业基本情况药品零售连锁企业基本情况企业名称1/3门店数注册地址仓库地址传真直营数委托配送单位邮政编码加盟数序号一二企业类型有关人员法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人经营 X 围企业名称XX上年销售额（万元）职务职称委托配送 X 围学历注册资本（万元）是否执注册单位质量管理机构情况部门质量管理部门验收组养护组人数其中执业药师人数药师以上人数（除 执 业 药 师 以 外）药师以下人数无药学技术职称人数经营场所、仓库、温湿度监控、设施设备等主要情况经营场所建筑面积验收养护室建筑面积建筑面积仓库面积常温库阴凉库冷库m3仓库温湿度调控设备2/3序号名称型号数量生产企业用途配送运输方式：配送药品运输及冷藏药品运输保温设备序号名称型号生产企业备注法定代表人签字:年月日被委托人签字:联系:年月日3/3