煤炭生产许可证申请表.pdf

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1、附件一附件一煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订1企业名称矿井名称经济类型详细地址发证机关采矿许可证编号有 效 期发证机关安全生产许 可 证编号有 效 期发证机关矿长资格证编号有 效 期工 种特殊工种持 证人 数总人数：拐点编号瓦检员法人代表矿长姓名隶属关系年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日安检员持证人数：拐点编号910111213141516放炮员绞车司机采煤机司机持证率：电钳工批准采矿范围可附加表123456782开采标高（m）上限（m）下限（m）报告名称井田面积(k

2、m2)煤田地质提交单位勘探报告审批单位审批文号主要开采煤种煤 种矿井最大涌水量（m3/h）可采煤层层数可采煤层总厚度（m）最大：煤 层编 号主要可采煤层间 距（m）原分类标准现分类总量总量储量煤层灰分（%）瓦斯等级煤层硫份（%）平均：工业量基础储量可采量资源量煤层倾角（度）最小：原始保有资源储量（万吨）3标准4工程名称开采设计设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)职工人数(人)主井井口坐标开拓方式采煤方法提升方式矿井主要生产系统调度通讯方式X:设计服务年限(年)设计全员工效(吨/工）Y:Z:提升运输通风排水供电生产布局井上下矿内外现采水平(m)主要采煤工艺通风方式5资源回收煤炭与

3、煤共生伴生主要资源灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位矿井环境影响评价制度执行情况设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)品种/储量设计开发回收率（%）审批单位批准文号环保工程验收单位批准文号设计恢复治理率（%）设计系数实际系数设施运行率灾害预防措施生态环境保护矿井执行“三同时”制度情况土地破坏工业广场绿化系数（%）污染物处理设施管理（%）设备完好率（%）矿井竣工验收日期建井开工日期年月日年月日6矿井竣工验收单位矿务局（公司）初审意见验收批准文号企业审查意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日

4、县(市)级7市(地)级管理部门初审意见（公章）年月日煤炭行业8省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日9煤炭生产许 可 证编号有效期年月日至年月日附件二附件二煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日10国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称矿井名称经济类型详细地址主井坐标井田面积（km2）矿井储量：法人代表矿长姓名隶属关系：开采深度(m)开采煤层生产能力（万吨/年）储量类别设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量设计：核定：储 量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）原设计：设计：尚可服务：实际：年月日至年月日

5、年月日至年月日服务年限（年）采区回采率（）采矿许可证安全生产许 可 证原煤炭生产编号有效期限编号有效期限编号11许可证矿长资格证有效期限编号有效期限名称文号年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日申请延续文件申请延续时间延续申请的原因及依据矿井主要生产系统完善不完善提升运输通风排水供电生产布局12存在的主要问题及整改情况企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日13煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级管理部门初审意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业14省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日15批准延续的煤炭生产许可证

6、编号有效期年月日至年月日附件三附件三煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日16国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称矿井名称经济类型详细地址主井坐标：法人代表矿长姓名隶属关系：开采煤层剩余储量（万 吨）尚可服务年限（年）：开采深度（m）井田面积（km2）剩余基础储量（万 吨）核定能力（万吨/年）采矿许可证编号有效期限年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日原因依据安全生产许 可 证发证机关编号编号有效期限编号有效期限项目矿长资格证原煤炭生产许可证变更17项目矿务局（公司）初审意见企业审查意见（公章）年月日煤矿企业上级

7、集团公司审查意见（公章）年月日18煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级管理部门初审意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业19省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日20新煤炭生产许 可 证编号有效期年月日至年月日21附件四附件四煤炭生产许可证注销申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订22企业名称矿井名称经济类型详细地址采矿许 可 证安全生产许 可 证编号有效期编号有效期编号矿长资格证有效期编号原有效期基础储量资 源 量法人代表矿长姓名隶属关系年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日

8、剩余资源储量(万吨)累计采出量（万吨）基础储量资 源 量申请注销的煤炭生产许可证号设计利用资源储量（万吨）累计损失量（万吨）原因注销批准文件批准单位批准日期年月日23矿务局（公司）初审意见企业审查意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日煤炭行业管理部门初审意见市(地)级（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日24省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日附件五附件五煤炭生产许可证年检申请表（井 工 矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日25国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订一、有关持证情况

9、煤炭生产许 可 证采矿许可证安全生产许可证矿长资格证特 种 作业 人 员持证情况编号编号编号矿长姓名岗位在岗人数持证人数瓦检员自检人员签名：发证机关安检员有效期限有效期限有效期限放炮员年月至年月年月至年月年月至年月发证年月日电钳工时间采煤机绞车司机司机二、煤炭生产情况核定生产能力（万吨/年）煤炭资源利用情况自检人员签名：设计超深畅通畅通图纸有没有上年度实际产量（万吨）越 界不畅通不畅通绘制规范不规范及时上年度实际承包开采转包开采填图不及时租赁开采采区回采率（%）开采行为超层(有或无)井上下矿内外调度通讯26井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文

10、地质图三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统（一）矿井提升系统 自检人员签名：是否定期进行技术性能测试()主 提 升防止过卷装置（）防止过速装置（）限速装置（）设备（填闸间隙保护装置（）松绳保护装置（）满仓保护装置（）写 有 效或无效）过负荷和欠压保护装置（）深度指示器失效保护装置（）减速功能保护装置（）（二）（二）矿井运输系统矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）（三）（三）矿井通风系统矿井通风系统自检人员签名：(1)系统(是或否)完整独立（）分区通风（）井下爆破材料库有独立通风系统()

11、超速吊梁（）各种记录是否齐全（）(2)实现机械通风高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）（有或无）各项检测和测定记录（）（四）矿井排水系统（四）矿井排水系统自检人员签名：具有同等能力的 2 套主要通风机（）风量满足生产需要（）防尘和消防管路系统（）各项审批和管理制度（）（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（）(2)井 下 排排水能力满足需求（）27有工作、备用和检修的水泵（）水(是或否）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统（五）矿井供电系统自检人员签名：(1)双 回 路矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可

12、靠（）(是或否）6 万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器（2）有关或发电机向井下供电（）接 线 和 电器状况（是矿用防爆型电气设备有失爆现象（）或否）“三大”保护是否齐全、可靠（）28四、生态环境保护锅炉、窑炉排放污染（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）（二）土地破坏及恢复治理污染治理设施运行及基础建设（三）当年境管理物符合排放标准情况（按台计）矿井水外排达标率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）当年地表塌陷面积（m2）自检人签名：烟尘达标率（%）SO2达标率（%）矿井水综合利用

13、率（%）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石综合利用率（%）当年恢复治理率（%）治理设备完好率（%）清洁生产（是、否）（三）环境治理设施运行率（%）工业广场绿化系数（%）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）建设项目环改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：矿安全监察部门参加自检部门负责人签字年月日矿技术管理部门矿长年月日年月日29自查评定等级（）合格（）基本合格（）不合格（）30六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门

14、或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日31附件六附件六煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：集团公司矿地址：省市县邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：200 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订32企业名称矿井名称经济类型详细地址集团公司煤矿国有法人代表矿长姓名隶属关系集团公司省市县发证机关省国土资源厅140000*200年月日至 20 年月日煤矿安全监察局（）安许证字200 200年月日至 20 年月日省煤炭工业局000972200年月日至 20 年月日安检员10放炮员6绞车司机15采煤机司

15、机6电钳工20采矿许可证编号有 效 期发证机关安全生产许 可 证编号有 效 期发证机关矿长资格证编号有 效 期工 种特殊工种持 证人 数瓦检员10总人数：71拐点编号436093543612214362285436385443649984365280持证人数：71374277003742820437430030374327293743472637435260持证率：100拐点编号910111213141516批准采矿范围可附加表1234567833开采标高（m）上限（m）下限（m）13701180井田面积(km2)49.50报告名称勘探区精查地质报告煤田地质提交单位省煤田地质勘探队勘探报告审批

16、单位省煤炭工业局审批文号第 0832 号主要开采煤种气煤煤 种矿井最大涌水量（m3/h）可采煤层层数300煤层灰分（%）23.56瓦斯等级煤层硫份（%）1.8高5107平均：11.315工业量储量基础储量可采量资源量3煤层倾角（度）可采煤层总厚度（m）最大：15.8煤 层编 号主要可采煤层间 距（m）原分类标准现分类3205132最小：3.4132166原始保有资源储量（万吨）总量总量34标准35工程名称矿初步设计煤矿设计研究院199年月省煤炭工业局煤基字1988第 165 号设计服务年限(年)设计全员工效(吨/工）Y:19595248Z:1080开采设计设计单位设计时间审批单位审批文号设计能

17、力(万吨/年)职工人数(人)主井井口坐标开拓方式采煤方法提升方式矿井主要生产系统调度通讯方式120800X:42064418040斜井走向长壁主井皮带，副井串车提升运输通风排水供电生产布局井上下矿内外现采水平(m)主要采煤工艺通风方式700综采中央分列式主井 1.2m 皮带，副井串车主运 1.2m 皮带，辅运 1t 矿车，采区 1m 皮带，顺槽800 面 mm 皮带中央分列式，一进两回，主风机型号：二级，主排水泵型号：，最大排水能力 1500m3/h井上下双回路，井上设kv 变电站二个采区，三个采煤面，四个掘进工作面型号防爆电话程控电话36资源回收煤炭与煤共生伴生主要资源灾害预防计划编制与实施

18、设计矿井回收率(%)设计采区回采率(%)品种/储量设计开发回收率（%）6085煤气/20 万 m340灾害预防措施见文件，已于 200年月实施隐患排查见文件与治理见文件，累计提取万元，安技措费用提取与使用已使用万元重大灾害预防集团公司措施审批单位矿井环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号环保工程验收单位批准文号设计恢复治理率（%）设计系数实际系数设施运行率污染物处理设施管理（%）设备完好率（%）环保局环字号环保局环字号908085100生态环境保护矿井执行“三同时”制度情况土地破坏工业广场绿化系数（%）100矿井竣工验收日期建井开工日期199年月日200年月 日37矿井竣工验收单位省煤炭工业管理局验收批准文号煤基字（2000）第 20 号38同意申报矿务局（公司）初审意见企业审查意见（公章）200年月日煤矿企业上级集团公司审查意见同意申报同意申报（公章）煤炭行业管理部门初审意见（公章）200年月日县(市)级39市(地)级管理部门初审意见同意申报（公章）200年月日煤炭行业40同意颁发煤炭生产许可证省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）200年月日41煤炭生产许 可 证编号有效期D040102200年 月 日至 201年 月 日42