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附件四煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址： 邮编：负责人签字：联系人： 联系电话：申请日期： 年 月 日国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 制 订企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标：井田面积（km2）开采煤层开采深度（m）剩余基础储量 （万 吨）剩余储量（万 吨）核定能力（万吨/年）尚可服务年限（年）采矿许可证编 号有效期限年 月 日至 年 月 日安全生产许 可 证发证机关编号矿长资格证编 号有效期限年 月 日至 年 月 日原煤炭生产许 可 证编 号有效期限年 月 日至 年 月 日变更项目项 目原 因依 据企业审查意见矿务局（公司）初审意见 （公章） 年 月 日煤矿企业上级集团公司审 查意见 （公章） 年 月 日县(市)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日市(地)级煤炭行业 管理部门 初审意见 （公章） 年 月 日省级煤炭 行业管理 部门意见 （煤炭生产许可证专用章） 年 月 日新煤炭生产许 可 证编 号有效期年 月 日至 年 月 日