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1、会计学1胃癌胃癌(wi i)的的 TNM分期分期第一页，共31页。胃癌胃癌(wi i)n n胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌,当癌灶仅局限在黏膜(ninm)内或黏膜(ninm)下层尚未侵及浅肌层时为早期胃癌；相对而言,进展期胃癌是指癌灶侵及肌层以上，无论有无淋巴结转移及肿瘤大小。n n 第1页/共31页第二页，共31页。MSCT的优势的优势(yush)n n多层螺旋CT 具有较高的组织对比度和空间分辨率，能够很好地显示胃癌癌肿的内部特征及与周围邻近组织器官的关系，不仅可以观察粘 膜情况、浆膜受累、胃壁增厚，还可以观察与周围器官结构的关系、淋巴结转移、远处转移情况，多层 螺旋 CT由于具有这种无创伤
2、、低 风险、无痛苦的特点，已经广泛用于临床工作中，并逐渐成为术前评 价癌肿分期以及评价辅助化疗疗效的主要手段。n n n n 在 MSCT 增强扫描图像上，正常胃壁厚度一般在 5 mm 以下，呈现n n 1-3 层结构，从内到外依次为：n n 1）明显增强的内层(ni cn)(对应于黏膜层、黏膜肌层)n n 2）中间低密度层(粘膜下层)n n 3）轻微增强的外层(固有肌层和浆膜层)。第2页/共31页第三页，共31页。美国癌肿联合委员会拟美国癌肿联合委员会拟订订(ndng)的胃癌的胃癌 TNM 分期分期n nTis 原位癌:上皮内肿瘤，未侵及固有层；n nT1肿瘤侵犯固有层，粘膜肌层或粘膜下层；
3、n nT1a肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层；n nT1b肿瘤侵犯粘膜下层；n nT2 肿瘤侵犯固有肌层；n nT3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织(jid-zzh)；n nT4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）n nT4b 肿瘤侵犯临近结构。n nN0：区域内淋巴结无转移；n nN1：1-2个区域淋巴结有转移；n nN2：3-6个区域淋巴结有转移；n nN3：7-15个区域淋巴结有转移；n nN4：16个以上区域淋巴结有转移；n nM：远处转移；n nMx 远处转移无法评估；n nM0 无远处转移；n nM1 有远处转移。n n 第3页/共31页第四页，共31页。胃癌胃癌(wi i)在在 MSCT（多螺旋（多螺旋
4、CT）增强中的增强中的 TNM 分期分期 MSCT-T0 MSCT-T0 胃壁无增厚，未见异常强化胃壁无增厚，未见异常强化(qinghu)(qinghu)（T0 T0 期不易诊断）；期不易诊断）；MSCT-T1:MSCT-T1:病变未穿透肌层；病变未穿透肌层；MSCT-T2 MSCT-T2：病灶旁边有清晰的脂肪层，胃壁周围光整；：病灶旁边有清晰的脂肪层，胃壁周围光整；MSCT-T3 MSCT-T3：胃壁浆膜面部分毛糙及胃壁外层结节状增厚；：胃壁浆膜面部分毛糙及胃壁外层结节状增厚；MSCT-T4 MSCT-T4：未见附近脏器与肿瘤间的脂肪层。：未见附近脏器与肿瘤间的脂肪层。MSCT MSCT 对
5、对 N N 分期如下：分期如下：N0 N0 无淋巴转移；无淋巴转移；N1 N1 距病变距离小于距病变距离小于 3 cm 3 cm 内的淋巴结；内的淋巴结；N2 N2 指距病变距离大于指距病变距离大于 3 cm 3 cm，包括第，包括第 7 7 组至第组至第 11 11 组淋巴结。组淋巴结。淋巴结转移阳性，采用淋巴结转移阳性，采用 Fukuya Fukuya的标准，即淋巴结直径大于的标准，即淋巴结直径大于 5 mm 5 mm 视为转移，增视为转移，增 强扫描时轻至中度强化强扫描时轻至中度强化(qinghu)(qinghu)，影像显示淋巴结周围高密度中心低密度或相对高密度，短，影像显示淋巴结周围高
6、密度中心低密度或相对高密度，短/长长 轴比值轴比值0.70.7。MSCT MSCT 对对 M M 分期的判断标准如下：分期的判断标准如下：M M 分期分期:M0:M0 无远处转移；无远处转移；M1 M1 有远处转移，当有远处转移，当 MSCT MSCT 发现第发现第 13-16 13-16 组（胰头后、肠组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即系膜上动脉旁、结肠中动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处转移视为远处转移(MI)(MI)。第4页/共31页第五页，共31页。T 分期判断分期判断(pndun)标准标准n nT1：局限性
7、胃壁增厚，伴或不伴内层强化，病灶下方有或没有(mi yu)低密度n n 带(此低密度带相当于黏膜下层及肌层)/多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带n nT2：局限性胃壁增厚，强化的病灶突破低密度带或低密度带消失，胃n n 壁浆膜层光滑，周围脂肪间隙清晰或可见絮状影；n nT3：病变所在胃壁浆膜层与邻近脏器间脂肪间隙模糊/肿瘤累及胃壁n n 外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则n nT4：病灶所在胃壁浆膜面毛糙或呈结节状改变，或直接侵犯邻近的组织器官/肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪层消失第5页/共31页第六页，共31页。N 分期分期(fn q)判断标准（淋巴判断标准（淋巴结
8、转移）结转移）n n淋巴结直径10mm，短/长轴0.7，形态接近圆形，中央坏死，增n n 强扫描呈相对高密度或有一定的强化，多个10 mm 淋巴结呈团块n n 状、串珠状排列时或压迫周围血管视为转移。n n n n n n MSCT 对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为(rnwi)淋巴n n 结直径大于10mm 为转移淋巴结，但多数学者研究认为(rnwi)不同部位的正常淋巴结大小不同，如贲门旁为 8mm，而膈脚后为 6mm。如果n n 以淋巴结直径10mm 为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理学研究表明，淋巴结有否转移与其大n n 小并无必要的联系。
9、即使淋巴结小于或等于 5 mm 也有可能存在转移。n n n n 第6页/共31页第七页，共31页。胃癌胃癌(wi i)不同部位的不同部位的淋巴结分组淋巴结分组n n胃癌由原发病灶胃癌由原发病灶(bngzo)(bngzo)经淋巴管网向第一站（经淋巴管网向第一站（N1N1）胃周淋巴结转移，继之随支配胃的血管旁）胃周淋巴结转移，继之随支配胃的血管旁n n n n 淋巴管网，癌细胞沿周围淋巴结及淋巴管网向心性转移至第二站（淋巴管网，癌细胞沿周围淋巴结及淋巴管网向心性转移至第二站（N2N2），并可沿淋巴），并可沿淋巴n n 管网向更远的第三站淋巴结（管网向更远的第三站淋巴结（N3N3）转移。）转移。n
10、 n n n 胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴结分组胃部不同部位的癌灶所包括的淋巴结分组 n n 淋巴结站别淋巴结站别 全胃全胃 窦部窦部 体部体部 贲门部贲门部第一站（N1）1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4 第二站（N2）7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11 第三站（N3）12,13,14 2,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14 第7页/共31页第八页，共31页。胃癌胃癌(wi i)的淋巴结分组的淋巴结分组 NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。NO.3胃
11、小弯淋巴结 NO.4sa胃短血管淋巴结。NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。NO.4d胃网膜右血管淋巴结。NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。NO.7胃左动脉淋巴结。NO.8a肝总动脉前淋巴结。NO.8p肝总动脉后淋巴结。NO.9腹腔干淋巴结。NO.10脾门淋巴结。NO.11p脾动脉近端淋巴结。NO.11d脾动脉远端淋巴结。NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结 NO.13胰头后淋巴结。NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。NO.16a1主动脉裂
12、孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉(fn ch)之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17胰头前淋巴结。NO.18胰腺下缘淋巴结。NO.19膈下淋巴结。NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110下胸部食管旁淋巴结。NO.111膈上淋巴结。NO.112中纵膈后淋巴结第8页/共31页第九页，共31页。M 分期判断标准（远处分期判断标准（远处(yun ch)转移）转移）n n实质脏器出现单发或多发的强化的相对低密度影，视为脏器血行转移(以肝为最常见)n n腹主
13、动脉旁、胰后及肠系膜根部等第 2 组以上处淋巴结受累，视为远处转移n n腹水及腹膜增厚，腹膜增厚呈结节型、片状型及不规则型，均视为腹n n 腔种植转移。(胃癌可侵透浆膜(jin m)通过腹腔种植转移到网膜、盆腔器官n n 和腹膜)n n 第9页/共31页第十页，共31页。T1多层结构，在粘膜多层结构，在粘膜(zhn m)下层显示完整低密度带下层显示完整低密度带第10页/共31页第十一页，共31页。T2动脉期粘膜强化明显，胃壁表现局灶性增厚，但浆膜面光滑动脉期粘膜强化明显，胃壁表现局灶性增厚，但浆膜面光滑(gung hu)平整平整胃窦部胃壁增厚，但浆膜胃窦部胃壁增厚，但浆膜(jin m)面光滑平
14、整面光滑平整第11页/共31页第十二页，共31页。T3肿瘤肿瘤(zhngli)累及胃壁外层，在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不累及胃壁外层，在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则规则第12页/共31页第十三页，共31页。T4肿瘤侵透浆膜肿瘤侵透浆膜(jin m)层，增厚的胃壁和相邻器官之间的脂肪层消失层，增厚的胃壁和相邻器官之间的脂肪层消失第13页/共31页第十四页，共31页。M1第14页/共31页第十五页，共31页。国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤国际抗癌联盟发布了第八版肿瘤分期分期(fn q)手册手册(总结总结)第15页/共31页第十六页，共31页。MRI较较CT的优势的优势(yush)n n因其有较
15、高的软组织分辨率，对腹腔种植(zhngzh)转移小结节有较高敏感性，n n 可在一定程度上弥补 MSCT 的不足，避免多层螺旋CT 对于腹腔转移n n 小结节的漏诊第16页/共31页第十七页，共31页。n n 谢谢(xi xie)第17页/共31页第十八页，共31页。第18页/共31页第十九页，共31页。第19页/共31页第二十页，共31页。第20页/共31页第二十一页，共31页。第21页/共31页第二十二页，共31页。胃癌胃癌(wi i)T分期分期n nT1 T1 分期表现为多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带分期表现为多层结构，在黏膜下层显示完整低密度带;n nT2 T2 分期表现为胃壁表
16、面局灶性增厚，动脉期黏膜强化明显分期表现为胃壁表面局灶性增厚，动脉期黏膜强化明显,但浆膜面光滑平整但浆膜面光滑平整n nT3 T3 分期表现为肿瘤累及胃壁外层分期表现为肿瘤累及胃壁外层,在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则在增厚胃壁处浆膜面表现毛糙、不规则n nT4 T4 分期表现为肿瘤侵透浆膜层分期表现为肿瘤侵透浆膜层,增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪增厚的胃壁和相邻的器官之间的脂肪(zhfng)(zhfng)层消失层消失n n 淋巴结在淋巴结在 MSCT MSCT 上的检出完全依赖于周围结构的对比上的检出完全依赖于周围结构的对比,因各组淋巴结周围组因各组淋巴结周围组n n 织密度差异，所以各
17、组淋巴结的检出率不一致织密度差异，所以各组淋巴结的检出率不一致第22页/共31页第二十三页，共31页。胃癌胃癌(wi i)N 分期分期n n在胃的粘膜层、粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合，然后通过浆膜在胃的粘膜层、粘膜下层和肌层间有广泛的毛细淋巴网吻合，然后通过浆膜n n 引流到胃周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池和胸导管进入左颈静脉，因此可以在晚期胃癌患者左锁引流到胃周围淋巴结、腹腔淋巴结、乳糜池和胸导管进入左颈静脉，因此可以在晚期胃癌患者左锁骨上窝触到肿大淋巴结。胃可在癌发生时导致胃周淋骨上窝触到肿大淋巴结。胃可在癌发生时导致胃周淋n n 巴管阻塞而改变淋巴引流方向，因此会在意想不到的部
18、位出现转移淋巴结。巴管阻塞而改变淋巴引流方向，因此会在意想不到的部位出现转移淋巴结。n n 由于胃壁内有广泛淋巴管网相通，因此胃壁任何部位的癌变，癌细胞都可通由于胃壁内有广泛淋巴管网相通，因此胃壁任何部位的癌变，癌细胞都可通n n 过淋巴管网侵及相应的淋巴结。过淋巴管网侵及相应的淋巴结。n n MSCT MSCT 对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径对胃癌淋巴结转移阳性判断标准一直存在争议，以前认为淋巴结直径n n 大于大于10mm 10mm 为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小为转移淋巴结，但多数学者研究认为不同部位的正常淋巴结大小n n 不同，如
19、贲门旁为不同，如贲门旁为 8mm 8mm，而膈脚后为，而膈脚后为 6mm 6mm。如果以淋巴结直径。如果以淋巴结直径10mm 10mm n n 为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理为标准，虽然检出转移淋巴结的特异性较高，但敏感性却明显降低。而病理n n 学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要学研究表明，淋巴结有否转移与其大小并无必要(byo)(byo)的联系。即使淋巴结小于或的联系。即使淋巴结小于或n n 等于等于 5 mm 5 mm 也有可能存在转移。也有可能存在转移。n nN N 分期不能仅以淋巴结的大小、长短径及距病变的距离为参考，更不能忽略分期不能仅以
20、淋巴结的大小、长短径及距病变的距离为参考，更不能忽略n n 淋巴结在淋巴结在MSCT MSCT 增强扫描三期中的表现，可以通过增加更多的判断标准进一增强扫描三期中的表现，可以通过增加更多的判断标准进一n n 步排除非转移淋巴结。步排除非转移淋巴结。第23页/共31页第二十四页，共31页。胃癌胃癌(wi i)M分期分期n n淋巴结在淋巴结在 MSCT MSCT 上的检出完全依赖与周围组织结构的对比上的检出完全依赖与周围组织结构的对比,因各组淋因各组淋n n 巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率会有差异。特别是巴结周围组织密度差异，所以各组淋巴结的检出率会有差异。特别是n n 当患者营养不
21、良、恶病质、炎性粘连等都会造成脂肪层的减少或消失当患者营养不良、恶病质、炎性粘连等都会造成脂肪层的减少或消失n n ，对病灶在，对病灶在 MSCT MSCT 上的表现有很大的影响。上的表现有很大的影响。n n胃癌行胃癌行 MSCT MSCT 发现第发现第 13-16 13-16 组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠组（胰头后、肠系膜上动脉旁、结肠(jichng)(jichng)中中n n 动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处动脉旁、腹主动脉旁）淋巴结、腹腔脏器转移灶、腹水等即视为远处n n 转移，常见转移器官有肝脏、胰腺、肾脏、肺、肾上腺、腹膜及卵巢等。转移，常见转移器官有肝脏、胰腺、肾脏、肺、肾上腺、腹膜及卵巢等。第24页/共31页第二十五页，共31页。Company Logo第25页/共31页第二十六页，共31页。MRP(多平面重建)胃窦部胃壁增厚，但浆膜面光滑(gung hu)平整，T2期第26页/共31页第二十七页，共31页。Company Logo第27页/共31页第二十八页，共31页。第28页/共31页第二十九页，共31页。第29页/共31页第三十页，共31页。第30页/共31页第三十一页，共31页。