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1、结、直肠癌温州医学院附属第一医院胃肠外科刘纳新教学大纲u掌握直肠癌、结肠癌的临床表现、诊断和手术治疗原则。u了解结肠、直肠的解剖u了解直肠癌的病因与病理第一节解剖生理概要一、结、直肠解剖结肠结肠l平均150cm（120-200cm）l近端粗、远端细：盲肠直径7.5cm，乙状结肠末端直径2.5cml标志：结肠带、结肠袋、脂肪垂l回盲瓣的括约功能直肠直肠l平骶岬处平骶岬处上接乙状结肠，尾骨平面与肛管相接l长度12-15cml下端90弯曲直肠壶腹部l腹膜反折腹膜反折为界：上段直肠、下段直肠直肠膀胱陷凹-直肠子宫陷凹直肠系膜直肠系膜外科学指中下段直肠后方、两侧包裹直肠的结缔组织直肠的血管、淋巴、神经来
2、源以齿状齿状线线为界第六节结肠癌结肠癌（coloncancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，41-65岁发病率高，近20年我国发病率明显上升，且结肠癌多于直肠癌的趋势。病因半数以上腺瘤癌变，其发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。高危因素遗传易感性，如遗传性非息遗传易感性，如遗传性非息肉性结肠癌（肉性结肠癌（HNPCC）的）的错配错配基因基因突变携带的家族成员，家突变携带的家族成员，家族性肠息肉病，结肠腺瘤，溃族性肠息肉病，结肠腺瘤，溃疡性结肠炎，结肠血吸虫病肉疡性结肠炎，结肠血吸虫病肉芽肿芽肿 过多的动物及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及过多的动物及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维
3、素食品；缺乏适度的体力活动。纤维素食品；缺乏适度的体力活动。病理与分型肿块型肿块型 向肠腔内生长，向肠腔内生长，好发右侧结肠好发右侧结肠浸润型浸润型 沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄和肠梗阻，沿肠壁浸润，易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发左侧多发左侧溃疡型溃疡型 向肠壁深层生长并向周围浸润，常见向肠壁深层生长并向周围浸润，常见组织学分类腺癌黏液癌未分化癌临床病理分期目的在于了解肿瘤发展过程，指导拟定治疗方案及估计预后。Dukes分期ABC1，2DTNM分期法T0、is、1、2、3、4N0、1、2Mx、0、1Dukes分期ABCD四期TNM分期法TNM分期法与Dukes分期比较TNM分期法Dukes分期法0
4、TisIT1AT2IIT3BT4III任何TN1C1N2CC2IV任何TNMD转移途径淋巴转移主要途径血行转移多见肝，其次为肺、骨。直接浸润腹膜种植临床表现1.排便习惯与粪便性状的改变常为最早症状。次数增多，腹泻、便秘交替，黏液脓血便。2.腹痛早期症状之一，不确切，持续隐痛等，梗阻时，腹痛加重，阵发性绞痛。3.腹部肿块多为瘤体本身，也可为梗阻近端肠腔的积粪。前者坚硬，结节状，可活动，感染、梗阻时肿块有压痛。临床表现4.肠梗阻症状晚期症状，慢性低位不全性肠梗阻，如腹胀、便秘，阵发性腹痛，完全梗阻时，症状加重，肛门停排便，排气。低位结肠癌可以急性肠梗阻为首发症状。5.全身症状贫血、消瘦、乏力、低热
5、等。晚期有肝肿大，黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大，肛指可及肿块、恶液质等。右半结肠的症状与左半结肠的不同：右侧以全身症状、贫血、腹部肿块为主；左侧以肠梗阻、便秘、腹泻、便血为主诊断凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：I级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史。X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查纤维结肠镜检查B型超声和CT扫描检查血清癌胚抗原（CEA）d治疗原则以手术切除为主的综合治疗1.结肠癌根治性手术切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结右半结肠切除术适用于盲肠、升
6、结肠、结肠肝曲的癌肿横结肠切除术u适用于横结肠癌。左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌乙状结肠癌的根治术2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术积极术前准备、早期手术右侧结肠癌作右半结肠切除一期回结肠吻合术左侧结肠癌并急性肠梗阻时一般应在梗阻的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再行二期手术根治性切除。不能切除者，姑息结肠造口。结肠癌切除的操作中，要遵照无瘤操作手术原则结肠癌的术前准备肠道准备：口服抗菌药物、泻剂、多次灌肠3.化学药物治疗辅助化疗适用于根治术后，DukesB、C期病人。基础药物5-FU，5-FU加左旋咪唑；CF/FU方案；口服FT-207，氟铁龙（5-DFUR），6个疗程。结肠癌
7、预后较好，经根治术后DukesA、B、C期的5年生存率约分别可达80%，65%、30%。4.化学预防目前常用的阻断息肉-腺瘤-腺癌这一演进的物质有非甾体消炎药，如阿司匹林；维生素E、C、A。第七节直肠癌(carcinomaofrectum)占消化道癌的第二位。国人直肠癌的流行病学特点：直肠癌比结肠癌发生率高，约1.51；低位直肠癌所占的比率高，约60%-75%；绝大多数可在直肠指检时触及；青年人（30岁）直肠癌比例高，约10%-15%。预后直肠癌根治术后总的5年生存率在60%左右，早期术后的为80%-90%。病因与病理病因尚不清，可能的相关因素：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，癌前期
8、疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。大体分型：溃疡型、浸润型、肿块型。溃疡型占50%以上。早期有溃疡，易出血，分化程度低，转移较早。肿块型菜花型。向肠腔内突出，向周围浸润少，预后较好。浸润型硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，肠腔狭窄，分化程度低，转移早，预后差。组织学分类腺癌：管状腺癌：高分化、中分化、低分化。乳头状腺癌黏液状腺癌由分泌黏液的细胞构成，癌组织内有大量的黏液为其特征，恶性度较高。未分化癌癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，排列无规律，预后差。腺鳞癌：腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。主要见于直肠下段和肛管。结、直肠癌的组织学特性：u在一个肿瘤中出现两种或两种
9、以上的组织类型，且分化程度并非完全一致u临床病理分期（Dukes分期）扩散与转移直接浸润直接浸润u浸润肠壁一圈约需1.5-2年，穿透浆膜层可侵入邻近脏器u下段直肠癌因缺乏浆膜层易向四周浸润。淋巴转移是主要的转移途径u上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。逆向转移非常少见，正常淋巴结转移流出道受阻时，淋巴反流出现逆行。u下段直肠癌向上，向两侧为主u齿状线周围的癌肿可向上、中、下方转移 转移途径是决定直肠癌手术方式的依据转移途径是决定直肠癌手术方式的依据血行转移 沿门静脉至肝；沿髂静脉转移到肺、骨和脑种植转移上段偶有临床表现 1.直肠刺激症2.肠腔狭窄症状大便变形、变细
10、，甚至肠梗阻症状3.癌肿破溃感染症状大便带血，脓血便。症状出症状出现的的频率依次率依次为便血便血80-90%、便、便频60-70%、便、便细40%、黏液便、黏液便35%、肛、肛门痛痛20%、里急后重里急后重20%、便秘、便秘10%。晚期症状浸润邻近组织可出现相应的症状，转移肝脏可有腹水、黄疸、贫血、消瘦、恶液质。诊断1.大便隐血检查普查初筛选2.直肠指检最重要的手段。我国直肠癌75%为低位，肛指能触及。可查出肿块的大小、部位、距肛缘的距离、范围、固定的程度、与脏器的关系。3.内镜检查直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜，因5%-10%为多发癌，故在确定手术前要做纤维结肠镜检查。4.影象学检查u钡剂灌
11、肠：用以排除结直肠多发癌和息肉病u腔内B超（或称超声内镜超声内镜-EUS）：可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，评估疗效及预后uCT：了解盆腔内扩散情况，肝脏有无转移u腹部超声检查u正电子断层扫描正电子断层扫描-PET在直肠癌分期的价值uEUS的准确性与样本量成正比的准确性与样本量成正比uEUS在预测在预测T3和和T4时较时较T1和和T2有更高的准确率有更高的准确率PET在直肠癌处理中的价值u检测肿瘤的局部病灶和远处转移u 17%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法u 40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期u评估肿瘤对治疗的反映u 评估肿瘤缓解评估肿瘤
12、缓解PET优于优于CTu 治疗后治疗后PET扫描参数改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解u 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标5.肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonicantigen.CEA）主要用以预测直肠癌的预后和监测复发/6.其他检查腹股沟淋巴结活检、膀胱镜检查治疗手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗、化疗可一定程度地提高手术疗效。外科治疗角度直肠癌分为低位、中位、高位。手术治疗u直肠癌根治术：无手术禁忌症，尽早施行切除范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结u姑息性切除：如不
13、能根治的应进行，使症状得到缓解；如伴发能切除的肝转移应同时切除肝转移灶。局部切除术手术方式：经肛局部切除术；骶后径路局部切除术。腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术）是目前应用最多的直肠癌根治术。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann术）放射治疗术前放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后复发；术后放疗适用晚期病人无根治的或术后复发的病人。化疗化疗根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率新辅助化疗可使肿瘤降级，提高手术切除率其他治疗其他治疗基因治疗靶治疗向免疫治疗思考题u名词解释：Dukes分期，hartmann手术，Miles手术，Dixon手术u左侧结肠癌和右侧结肠癌病理类型、临床表现和治疗上有何区别？u直肠癌的筛查步骤是什么？谢 谢