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1、 1.直肠癌比结肠癌发病率高 2.低位直肠癌在直肠癌所占比例高，大多数直肠癌可直肠指检触及 3.青年人比例较高（30岁），约15%。 半数以上腺瘤癌变 癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的遗传性疾病。 基因 MCC 其他 APC K-ras DCC P53 nm23？ MMR染色体 去甲基 突变.缺失 突 变 突变？缺失 突变.缺失 缺失.突变. 改 变 正常上皮增生微腺瘤早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌浸润转移管状腺癌最常见管状腺癌最常见结直肠癌可以在一个肿瘤中出现结直肠癌可以在一个肿瘤中出现2种或种或2种以上组织类型，种以上组织类型，且分化程度并非完全一致，这是其组织学特征。且分化程度
2、并非完全一致，这是其组织学特征。腹膜返折上方腹膜返折上方腹膜返折下方腹膜返折下方肛管恶性肿瘤肛管恶性肿瘤诊断诊断 凡40岁以上有以下任一表现者应列为结肠癌高危人群： I级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者；以下五种表现具二项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎及精神创伤史。 2. 结肠癌并发急性肠梗阻的手术积极术前准备、早期手术右侧结肠癌作右半结肠切除一期回结肠吻合术左侧结肠癌并急性肠梗阻时一般应在梗阻的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再行二期手术根治性切除。不能切除者，姑息结肠造口。 结肠癌切除的操作中，要遵照无瘤操作手术原则结肠癌的术前
3、准备肠道准备：口服抗菌药物、泻剂、多次灌肠 3. 化学药物治疗 辅助化疗适用于根治术后，DukesB、C期病人。基础药物5-FU，5-FU加左旋咪唑；CF/FU方案；口服FT-207，氟铁龙（5-DFUR），6个疗程。 结肠癌预后较好，经根治术后DukesA、B、C期的5年生存率约分别可达80%，65%、30%。第七节 直肠癌(carcinoma of rectum) 占消化道癌的第二位。国人直肠癌的流行病学特点：直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1；低位直肠癌所占的比率高，约65%-75%；绝大多数可在直肠指检时触及；青年人（30岁）直肠癌比例高，约10%-15%。预后 直肠癌根治术后总的5
4、年生存率在60%左右，早期术后的为80%-90%。病因与病理病因与病理 病因尚不清，可能的相关因素：饮食及致癌物质，直肠慢性炎症，遗传易感性，癌前期疾病如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤。 大体分型 ：溃疡型、浸润型、肿块型。 溃疡型 占50%以上。早期有溃疡，易出血，分化程度低，转移较早。 肿块型 菜花型。向肠腔内突出，向周围浸润少，预后较好。 浸润型 硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，肠腔狭窄，分化程度低，转移早，预后差。 组织学分类 腺癌： 管状腺癌：高分化、中分化、低分化。 乳头状腺癌 黏液状腺癌 由分泌黏液的细胞构成，癌组织内有大量的黏液为其特征，恶性度较高。未分化癌 癌细胞
5、弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，排列无规律，预后差。腺鳞癌：腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。主要见于直肠下段和肛管。 结、直肠癌的组织学特性： 在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致。 临床病理分期 ：参照结肠癌 扩散与转移扩散与转移 直接浸润直接浸润 浸润肠壁一圈约需1-2年，穿透浆膜层可侵入邻近脏器，下段直肠癌因缺乏浆膜层易向四周浸润。淋巴转移 主要的转移途径。上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。逆转移非常少见，正常淋巴结转移流出道受阻时，淋巴反流出现逆行。下段直肠癌向上，向两侧为主，齿状线周围的癌肿可向上、中、下方转移。转
6、移途径是决定直肠癌手术方式的依据。血行转移血行转移 沿门静脉至肝； 沿髂静脉转移到肺、骨和脑等。种植转移 上段偶有。临床表现临床表现 1. 直肠刺激症2. 肠腔狭窄症状 大便变形、变细，甚至肠梗阻症状3. 癌肿破溃感染症状 大便带血，脓血便。症状出现的频率依次为便血80-90%、便频60-70%、便细40%、黏液便35%、肛门痛20%、里急后重20%、便秘10%。晚期症状 浸润邻近组织可出现相应的症状，转移肝脏可有腹水、黄疸、贫血、消瘦、恶液质。诊断诊断 1. 大便隐血检查 普查 初筛选2. 直肠指检 最重要的手段。我国直肠癌75%为低位，肛指能触及。可查出肿块的大小、部位、距肛缘的距离、范围
7、、固定的程度、与脏器的关系。3. 内镜检查 直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜，因5%-10%为多发癌，故在确定手术前要做纤维结肠镜检查。 4. 影象学检查 钡剂灌肠 用以排除结直肠多发癌和息肉病。 腔内B超 可检测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器，评估疗效及预后 CT 了解盆腔内扩散情况，肝脏有无转移腹部超声检查 MRI 检查对诊断和分期有重要意义 5. 肿瘤标志物 癌胚抗原（carcinoembryonic antigen.CEA）主要用以预测直肠癌的预后和监测复发/ 6. 其他检查 腹股沟淋巴结活检、膀胱镜检查治治 疗疗 手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。术前的放疗、化疗可一定程度地提
8、高手术疗效。 外科治疗角度直肠癌分为低位、中位、高位。 手术治疗 凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症，都应尽早施行直肠癌根治术。切除范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。如不能根治的应进行姑息性切除，使症状得到缓解。如伴发能切除的肝转移应同时切除肝转移灶。 局部切除术 手术方式： 经肛局部切除术； 骶后径路局部切除术。Hartmann手术手术指征：适合全身情况差，不指征：适合全身情况差，不能耐受能耐受miles手术或急性梗阻手术或急性梗阻不宜行不宜行Dixon手术的患者。手术的患者。 基因治疗 靶向治疗 免疫治疗直肠肛管解直肠肛管解 剖
9、剖 生生 理理 直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约1215厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在参予括约肌和排便活动中起一定作用。 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。其重要性不同，是重要的解剖学标志。其重要性有如下：有如下： 齿状线
10、以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第疼痛感，受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一一4骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩骶神经的副交感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第能力，不能射精。第24骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃骶神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。
11、起的主要神经，所以亦称勃起神经。在盆腔手术时，安注惹避免损伤。 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。直肠下静脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。 齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意巴引流主要入腹
12、股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义义直肠肛管肌直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外活约肌随意肌。肛管外活约肌是围绕肛管的环形横纹是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。下部、浅部和深部。 皮下部皮下部位于肛管下位于肛管下端的皮下，肛管内括约端的皮下，肛管内括约肌的下方；肌的下方；浅部浅部位于皮位于皮下部的外侧深层；而下部的外侧深层；而深深部部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部
13、为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向环：深部为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见数个间隙，是感染的常见部位。部位
14、。 在肛提肌以上的间隙在肛提肌以上的间隙有：骨盆直肠间隙，在有：骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于直肠两侧，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之肛提肌之土，盆腔腹膜之下直肠后间隙，在直场下直肠后间隙，在直场与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：坐骨肛管间隙，与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通肛门周围间隙，位于位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。 直肠肛管检
15、查方法直肠肛管检查方法 体位：体位：1.膝胸位膝胸位2.左侧卧位左侧卧位3.截石位截石位4.蹲位蹲位 5.弯腰前俯弯腰前俯位位检查步骤：检查步骤：1.肛门视诊肛门视诊2.直肠指诊直肠指诊 先试验肛门括先试验肛门括约肌的松紧度，然约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周后对肛管直肠四周依次进行检查依次进行检查3.肛镜检查肛镜检查 肛镜涂润滑油，肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观出芯子，边退边观察直肠和齿线附近察直肠和齿线附近有无病变。有无病变。 上述三项检查发上述三项检查发现的病变，采用顺现的病变，采用顺时钟定位法予以记时钟定位法予以记录。如录。如截石位截石位11点点或胸膝位
16、或胸膝位5点处点处。4. 结肠镜检结肠镜检5.影像学检查影像学检查6.直肠肛管功能检查直肠肛管功能检查 肛裂肛裂肛裂肛裂 是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的溃疡，大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位。位，少数发生在前正中部位。病因与病理病因与病理 发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性发病机制迄今不明。干而硬的粪块排出时机械性创伤是大多数肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。创伤是大多数肛裂的直接原因。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维化，成肥大乳头。裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔
17、，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称称“前哨痔前哨痔”。与肛裂同时存在时称为。与肛裂同时存在时称为“三联症三联症”。临床表现及诊断临床表现及诊断 典型典型症状是疼痛（排便时）、便症状是疼痛（排便时）、便秘（因恐惧排便，使便秘加秘（因恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环）、出血重，形成恶性循环）、出血（在粪便表面或便后滴血）。（在粪便表面或便后滴血）。肛裂三联征肛裂三联征 （肛裂、前哨痔（肛裂、前哨痔、乳头肥大）、乳头肥大）肛指和肛镜检查会引起病人肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。剧烈疼痛，不宜进行。治疗治疗 急性或初发的肛裂可用坐浴和润急性或初发的
18、肛裂可用坐浴和润便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、便的方法治疗，慢性肛裂可用坐浴、润便加以扩肛的方法，经久不愈、保润便加以扩肛的方法，经久不愈、保守治疗无效、且症状较重者可采用手守治疗无效、且症状较重者可采用手术治疗。术治疗。非手术治疗非手术治疗 局部热水坐浴，便局部热水坐浴，便后用后用1 5000高锰酸钾溶液坐浴；高锰酸钾溶液坐浴；口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。肛裂局部正便秘，保持大便通杨。肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，
19、促进愈合。此法易复挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。发。手术疗法手术疗法(1) 肛裂切除术，即切除全部增殖的肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、裂缘、“前哨痔前哨痔”、肥大的肛乳头、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。约肌。(2) 肛管内括约肌切断术，肛管内括肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。失禁。概念概念 直肠肛管周围软组织内或其周围间直肠肛管周围软组织内
20、或其周围间隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数隙发生的急性化脓性感染形成的脓肿。多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。性期表现。病因和病理病因和病理 绝大部分绝大部分直肠肛管周围直肠肛管周围脓肿由肛腺感脓肿由肛腺感染引起。染引起。 肛腺多位肛腺多位于内外括约肌于内外括约肌之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组直肠肛管周围间隙为疏松的脂肪结缔组织，感染极易扩散。感染向上可达直肠织，感染极易扩散。感染向
21、上可达直肠周围形成高位肌间脓肿或骨盆直扬间隙周围形成高位肌间脓肿或骨盆直扬间隙脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向下达肛周皮下，形成肛门周围脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛脓肿；向外穿过外括约肌，形成坐骨肛管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓管间隙脓肿；向后可形成肛管后间隙脓肿或直肠后间除脓肿。肿或直肠后间除脓肿。 以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。以肛提肌为界将直肠肛管周围脓肿分为肛提肌下部脓肿和肛提肌上脓肿。前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直前者包括肛门周围脓肿、坐骨直肠间隙脓肿；后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿
22、、高位肌间脓肿。肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿。临床表现临床表现1. 肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症肛门周围脓肿局部持续性跳痛，排便加重，脓肿表浅全身症状不明显。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿状不明显。局部红肿、发硬、压痛、脓肿形成可有波动感穿刺时抽出脓液刺时抽出脓液 2. 坐骨直肠窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达坐骨直肠窝脓肿较常见，脓肿较深较大（可达6090ml）。）。早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直早期局部体征不明显，以后出现肛门患侧红肿，局部触诊或直肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感。之后症状加重，局部由肠指检时患侧有深压痛，甚至波动感
23、。之后症状加重，局部由持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，有时出现排尿困难和里急后重症。全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶症。全身感染症状明显，如头痛、乏力、发热、食歌不振、恶心、象吐等。如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，心、象吐等。如不及时切开脓肿多向下穿人肛管周围间隙，再由皮肤穿出形成肛瘘。再由皮肤穿出形成肛瘘。3. 骨盆直肠间隙脓肿较为少见，由于此间隙位置较深，空间骨盆直肠间隙脓肿较为少见，由于此间隙位置较深，空间较大引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全较大引起的全身症状较重而局部症状不明显。早期就有全身中毒症
24、状如发热、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排身中毒症状如发热、寒战等。局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺尿不适等。指检在直肠壁触及隆起肿块或波动感。依靠穿刺抽脓确诊。必要时做肛管超声或抽脓确诊。必要时做肛管超声或CT检查证实。检查证实。4. 其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓其他有肛门括约肌间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深局部症状肿、直肠壁内脓肿（粘膜下脓肿）。由于位置较深局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加
25、重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。加重，病人同时有全身感染症状。直肠指检可触及痛性包块。 治疗治疗 1. 如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：应如感染未形成脓肿时，可采用非手术治疗：应用抗菌药物，根据病情选用用抗菌药物，根据病情选用12种抗生素或清热种抗生素或清热解毒利湿的中药；热水坐浴；局部理疗；解毒利湿的中药；热水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。口服缓泻剂以减轻病人排便时疼痛。2. 脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。脓肿一旦确诊，多需手术切开引流。 肛肛 瘘瘘定义定义 肛门周围的肉芽肿性管道，由肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部份组成。内口常内
26、口、瘘管、外口三部份组成。内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。发作。病因和病理病因和病理 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿大部分肛瘘都由它引起，因此内口多在齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切开引流处形成外口，位于肛周皮肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃肤。由于外口生长较快，脓肿常假性愈合，导致脓肿反复发作破溃或切开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。或切
27、开，形成多个瘘管和外口，使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。 结核、溃疡性结肠炎、结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛脚，但较为少见。管外伤感染也可引起肛脚，但较为少见。分类分类按瘘管位置高低分类按瘘管位置高低分类 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下部以下(单纯性和复杂性单纯性和复杂性)高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上部以上(单纯性和复杂性单纯性和复杂性) 按瘘管与括约肌的按瘘管与括约肌的关系分类关系分类 肛管括约肌间型肛管括约肌间型经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型
28、肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约肌外型临床表现临床表现1. 反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。反复发生瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。有时亦可发生急性感染。有时亦可发生急性感染。2. 较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外较大的高位肛瘘，因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控带，常有粪便不受括约肌控带，常有粪便及及 气体排出。气体排出。3. 由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。由于分泌物的刺激，使肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹。4. 检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓或脓血检查时在肛周皮肤上可见到单个或多个外口，挤压时有脓浓
29、或脓血性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。性分泌物排出。若瘘管位置较低，自外口向肛门方向可触及条索样瘘管。5. 确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。 肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛门指检时在内口处有轻度压痛，有时可们到硬结样内口及索样瘦管。肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通遭的可能肛镜下有时可发现内口，自外口探查肛瘘时有造成假性通遭的可能,宜用软宜用软质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及质探针。以上方法不能肯定内口时还可自外口注入美蓝溶液，观察肛管及直肠
30、下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油疾管造影是临直肠下端的白湿纱布条的染色部位，以判断内口位置；碘油疾管造影是临床常规栓查方法。床常规栓查方法。 对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜对于复杂、多次手术的、病因不明的肛瘘病人，应作钡灌肠或结肠镜检查，以排除检查，以排除 cmhn病、溃疡性结肠炎等疾病的存在病、溃疡性结肠炎等疾病的存在治疗治疗 治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失的创面，促使愈合。手术的关键是尽
31、量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。禁，同时避免瘘的复发。 1 瘘管切开术瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。法。适用于低位肛瘘。 2 肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。适用于低位单纯性肛瘘。3 挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于距肛门压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用
32、于距肛门35cm内，内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。切除的辅助治疗。痔痔 肛垫的支持结构、静脉肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为改变或移位为内痔内痔。齿状线远。齿状线远 侧皮下静脉丛的病理性扩张或侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为血栓形成为外痔外痔。内痔通过丰。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为的外痔相互融合为混合痔混合痔。内内痔痔外痔外痔混合痔混合痔病因病因 病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有
33、以下病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。学说。 1 肛垫下移学说肛垫下移学说，认为在肛管的粘膜下有一层特殊的组织，认为在肛管的粘膜下有一层特殊的组织，在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突在胎儿时形成，位于肛管的左侧、右前、右后三个区域，突向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结向肛管内，由静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节缔组织组成，称为肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肚管肌壁上，排便时主要受
34、到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。下移形成痔。2. 静脉曲张学说静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直从解剖上讲，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，肠上下静脉丛管壁薄、位置浅；末端直肠粘膜下组织松弛，以上因索都容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛以上因索都
35、容易出现血液淤积和静脉扩张。静脉丛是形成肛垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成垫的主要结构，痔的形成与静脉丛的病理性扩张、血栓形成有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉有必然的联系。直肠肛管位于腹腔最下部，可引起直肠静脉回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺回流受阻的因素很多，如长期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉旗血肥大、盆腔巨大肿瘤等，发生血液回流障碍的直肠静脉旗血扩张形成痔。扩张形成痔。 另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；另外，长期饮酒和进食大量刺激性食物可使局部充血；肛周感染可引起静脉周
36、围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养肛周感染可引起静脉周围炎，使静脉失去弹性而扩张；营养不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。不良可使局部组织萎缩无力。以上因素都可诱发痔的发生。分类临床表现分类临床表现内痔：表现为便后出血和脱出分度分度度度：仅排便后出血，痔核不脱出肛门外，度度：排便时痔块脱出，便后自行回纳度度：痔脱出后不能自行回纳需用手帮助才能回纳度度：痔核不能还纳，或还纳后又立即脱出外痔：表现为肛门不适、潮湿不洁，瘙痒。发生血栓时疼痛混合痔：内痔和外痔的症状同时存在。可出现环状痔。诊断诊断 临床表现、肛门直肠检查治疗治疗 应遵循三个原则：无症状的痔无需治疗有症状应遵循三个原则：无
37、症状的痔无需治疗有症状的痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保守治疗为主。的痔重在减轻、消除症状，而非根治；以保守治疗为主。1一般治疗，在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增一般治疗，在痔的初期和无症状静止期的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，防治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注治便秘和腹泻。热水坐浴可改善局部血液循环。肛管内注人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不人油剂或拴剂，有润滑和收敛作用，可减轻局部的痛痒不适症状。血栓性外痔痔有时经局部热教，外敷消炎止痛药适症状。血栓性外痔痔有时经局部热教
38、，外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。2 注射疗法，治疗注射疗法，治疗1,2度出血性内痔度出血性内痔的效果较好。的效果较好。 3 红外线凝固疗法适用于红外线凝固疗法适用于1、2度内度内痔。但复发率高，目前临床上应用不痔。但复发率高，目前临床上应用不多。多。4 胶圈套扎疗法可用于治疗胶圈套扎疗法可用于治疗1、2、3度内痔。度内痔。5手术疗法，只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。手术疗法，只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(1) 血栓外痔剥离术血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(2)痔单纯切除术：主要用于痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔的治疗。度内痔和馄合痔的治疗。（3）吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于：主要适用于2、3度内痔、度内痔、环状痔和部分环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上以上的直肠粘膜的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。使下移的肛垫上移固定。