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1、宫颈癌筛查及结果 分析和处理进展深 圳 市 妇 幼 保 健 院 祝 文 峰宫颈癌筛查的必要性在过去的30年中，由于宫颈细胞学筛查的广泛应用，宫颈癌的发病率降低了50%以上。疾病的死亡率也有类似程度的下降。宫颈癌筛查进入社区后，宫颈癌的发生率即出现显著下降。宫颈癌筛查的必要性在未行筛查的国家，估计每年有53/10万新发病例，27.5万例患者死于该病。多数宫颈癌发生在于那些从来没有筛查或筛查不足的女性，据估计50%的宫颈癌患者从未接受过宫颈细胞学检查,另有10%在确诊前5年内没有进行筛查。宫颈癌筛查中存在的问题侵入性检查(如阴道镜和活检)对可能逆转病变的过度治疗社会投入及患者费用增加对生育功能的潜
2、在伤害参加筛查的女性由于HPV感染导致的焦虑和委屈。宫颈癌筛查指南进展新的宫颈癌筛查技术不断发展，对筛查结果的处理也在不断改进。针对不同年龄有不同的风险-收益考虑，体现在年龄特异性筛查建议。癌症协会（ACS）、阴道镜宫颈病理协会(ASCCP)、临床病理学协会(ASCP)更新了他们有关宫颈癌筛查的联合指南宫颈瘤变的自然史HPV分为致瘤和非致瘤两类。感染致瘤的(或高危)HPV是宫颈上皮鳞状瘤变的必要而非充分的条件。宫颈HPV感染可为一过性或者持续性感染导致的结果。只有一小部分感染是持续的,不论哪个年龄段持续感染HPV病毒1年和2年都强烈预示进展为CIN3或宫颈癌的风险。宫颈瘤变的自然史HPV基因型
3、别似乎是宫颈持续HPV感染和病变进展的最重要的决定因素。HPV-16具有最强致癌潜力，全球所有宫颈癌病例中，大约55-60%的患者与其有关；HPV-18是仅次之，10-15%的的患者与其有关。剩余的宫颈癌则与其他大概10种HPV基型别与关。已知的协同因素还包括吸烟、免疫抑制和HIV感染。HPV感染与年龄的关系HPV感染常常见于青少年和20多岁的女性，但能够通过有效的免疫应答在平均8个月内清除HPV感染，或85-90%的女性在8-24个月内将病毒负荷量降低至检测阴性。宫颈病变会随着感染的清除而自然消退。大多数超过30岁的女性更可能表现为持续感染，这与高级别鳞状上皮内瘤病(HSILs)发病率随着年
4、龄增长而增加相符。宫颈细胞学筛查技术液基细胞学和传统的收集宫颈细胞标本的方法都适合用于筛查。收集宫颈移行带的脱落细胞 血液污染、阴道分泌物和润滑剂(包括由患者个人使用的润滑剂)可能干扰标本的解释。宫颈细胞病理学诊断非典型鳞状上皮细胞(ASC）无明确意义的非典型的鳞状上皮细胞（ASC-US）不除外HSIL（ASC-H）LSIL（包括HPV感染/轻度非典型增生（CIN1）HSIL (包括CIN II和CINIII，原位癌)有浸润癌的可疑特征（如果怀疑浸润）鳞癌宫颈细胞病理学诊断非典型腺上皮细胞(AGC)，包括：宫颈管细胞，倾向瘤变 腺细胞，倾向瘤变宫颈内膜原位癌(AIS)腺癌：宫颈腺癌、子宫内膜腺
5、癌、宫外腺癌、不明来源的（或不能分类的）其他恶性肿瘤 醋酸白试验（VIA）发表在 PubMed 或Medline,CINAHL及The Cochrane Library的研究，将3至5的醋酸溶液作用于宫颈的肉眼直视检查不需要任何实验设备。敏感性与常规细胞学检查一致，甚至更高，但特异性较低，在贫困国家，VIA是宫颈癌筛查的最佳选择。宫颈癌筛查主要内容筛查应该何时开始?筛查应用什么方法?宫颈细胞学筛查的最优频率?特定人群的筛查方法推荐?什么年龄适合停止筛查筛查应该何时开始宫颈癌筛查应该在21岁开始，不管患者初次性生活的年龄或存在其他性行为相关的高风险因素，未满21岁女性都不应该进行筛查。筛查应用什
6、么方法21-29岁的年轻女性应该仅行宫颈细胞学检查且每3年筛查一次；年龄小于30岁的患者不行联合检查；30-65岁的女性,首选每5年行细胞学联合HPV检测，也可选择每三年行细胞学检查。液基和传统的宫颈细胞收集方法对于筛查来说都是可行的。宫颈细胞学筛查的最优频率21-29岁年龄组筛查应该每3年进行一次对于30-65岁的女性,宫颈细胞学和HPV联合筛查应每5年一次。如果单独行宫颈细胞学筛查，每3年行细胞学检查。没有必要每年筛查。有过子宫全切术但从未患有CIN 2或更高级别病变的妇女，应该停止常规细胞学筛查和HPV筛查，且没有任何理由重新开始。高危人群的筛查方法推荐感染艾滋的女性免疫缺陷的女性(如接
7、受过实体器官移植者)子宫内接触过己烯雌酚的女性曾因CIN 2、CIN 3或癌接受过治疗的女性 对这一组患者来说，从发现疾病或者21岁后 开始每年行细胞学筛查是合理的。什么年龄适合停止筛查10年内连续三次细胞学阴性或连续两次联合筛查阴性，而且最近的一次筛查在5年内，65岁后女性应停止任何形式的筛查。有CIN 2、CIN 3或原位腺癌病史的女性需要在治疗后或者恢复正常后坚持筛查共20年，即使超过65岁。如果在过去20年里患有CIN 2或更高级别病变，或者有宫颈癌病史，子宫切除后应每3年继续行单独的细胞学筛查。筛查结果分析和处理肉眼可疑病灶的处理流程细胞学不满意情况的处理流程细胞学(-)而HPV(-
8、)的处理流程细胞学(-)而HPV(+)的处理流程细胞学ASC-US、LSIL、HSIL的处理流程AGC的处理流程肉眼可疑病灶的处理流程宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理；如果未在病灶中发现浸润性癌灶，可考虑冷刀锥切术或妇科肿瘤专科就诊。如果细胞学检查发现癌细胞，当病灶肉眼可见时可直接活检，如果肉眼无法辨别病灶可行诊断性锥切术。细胞学不满意情况的处理流程细胞学不满意的情况，即细胞学检查（-），但是宫颈管内移行带的成分没有或不够充分。HPV检测没有、未知或阴性，推荐2-4个月后重复细胞学检查。如果发现感染性疾病，必要
9、时可进行治疗。对于21-29岁间女性，推荐常规筛查。对于30岁的女性，最好行HPV检查。细胞学(-)而HPV(-)的处理流程21-29岁，每三年一次细胞学检查30-65岁，每5年一次细胞学和HPV联合检查或者每3年一次单独细胞学检查大于65岁，不需要筛查既往没有宫颈疾病史而接受过全子宫切除的女性不需要再检查细胞学(-)而HPV(+)的处理流程（1）细胞学(-)而HPV(+)的处理流程（2）细胞学ASC-US的处理流程半年后复查细胞学，结果无异常，半年后再次复查，再次复查结果仍无异常则可转为常规筛查。两次复查结果中，任何1次结果为ASC-US，都需要行阴道镜检查。或行返回式HPV检测。对于HPV
10、（+）的ASC-US，应行阴道镜检查。如果阴道镜未能发现CIN，推荐在12个月后同时行这两种检查。同时检查均为（-），转为常规筛查。65岁的女性准备停止筛查时，应把HPV（-）的ASC-US视为异常。LSIL的处理流程细胞学提示LSIL，没有HPV结果或HPV（+），行阴道镜检查。HPV（-），最好1年后重复联合检查，均阴性，3年后重复检查。1项异常，阴道镜检查。对于LSIL的孕妇，最好行阴道镜检查。如论此前细胞学什么结果，均不推荐对于21-24岁间CIN1的女性及孕妇进行治疗。对于绝经后女性LSIL：进行HPV检查；在6个月和12个月重复进行细胞学检查；阴道镜检查。年龄小于30岁的患者不行联
11、合检查；除了孕妇，如果对于细胞学HSIL、阴道镜检查不够充分，推荐行诊断性的切除。如论此前细胞学什么结果，均不推荐对于21-24岁间CIN1的女性及孕妇进行治疗。宫颈内膜原位癌(AIS)如果在过去20年里患有CIN 2或更高级别病变，或者有宫颈癌病史，子宫切除后应每3年继续行单独的细胞学筛查。新的宫颈癌筛查技术不断发展，对筛查结果的处理也在不断改进。对于LSIL的孕妇，最好行阴道镜检查。细胞学(-)而HPV(-)的处理流程技术方法需简便易行，便于实施；如果单独行宫颈细胞学筛查，每3年行细胞学检查。初次诊断CIN2，CIN3或CIN2,3就行全子宫切除是不能接受的。PubMed是 家医学图书馆(
12、NLM)下属的国家生物技术信息中心(NCBI)开发的、基于WWW的查询系统，提供免费的MEDLINE、PREMEDLINE与其他相关数据库接入服务，MEDLINE是一个拥有1亿字条的巨大数据库，也包含着与提供期刊全文的出版商 的链接，来自第三方的生物 学数据，序列中心的数据等等，提供与综合分子生物学数据库的链接与接入服务，这个数据库归NCBI所有，其内容包括：DNA与蛋白质序列，基因图数据、3D蛋白构象，人类孟德尔遗传在线。高危人群的筛查方法推荐21-29岁年龄组筛查应该每3年进行一次细胞学ASC-US的处理流程宫颈细胞学筛查的最优频率HSIL (包括CIN II和CINIII，原位癌)HSI
13、L的处理流程对于ASC-H、HSIL的女性，无论HPV什么结果，都推荐行阴道镜检查。返回式HPV检测是不推荐的。除了孕妇和年轻女性，充分的阴道镜检查诊断CIN2、CIN3，切除或消融都是合适的选择。除了孕妇，如果对于细胞学HSIL、阴道镜检查不够充分，推荐行诊断性的切除。HSIL的处理流程对于21-24岁间、ASC-H或HSIL的女性，推荐行阴道镜。立即治疗（即查即治）是不可接受的。如果阴道镜下活检组织学未能发现CIN2+的病变，确认CIN1或没有病灶，推荐联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）的方案观察到24个月，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评估的结果为阴性或CIN1。HSI
14、L的处理流程如果一个年轻女性组织学诊断CIN2，最好观察，但治疗也是可以接受的。对于组织学诊断CIN2,3但没有其他特异发现的年轻女性无论是治疗还是联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）都是可以接受的，前提要求阴道镜检查及细胞学检查是充分的。HSIL的处理流程对CIN2，CIN3或CIN2,3接受治疗的女性，推荐在12个月后、24个月后进行同时检测。如果同时检测均为（-），推荐3年后再次检测。如果任一检查异常，推荐阴道镜结合内膜活检。如果检查均为（-），推荐持续20年的常规筛查（即使已经超过65岁也推荐继续筛查）。HSIL的处理流程发现诊断性切除的标本边缘或宫颈管内标本存在CIN2，CIN
15、3或CIN2,3，最好在治疗后4-6个月行细胞学和宫颈管内活检进行再次评估。初次诊断CIN2，CIN3或CIN2,3就行全子宫切除是不能接受的。完成生育要求以及诊断性切除标本中发现AIS的女性最好行全子宫切除。AGC的处理流程除了不典型内膜细胞，所有AGC和AIS的亚类，无论HPV什么结果，都推荐同时行阴道镜检查和内膜活检。对于35岁所有AGC和AIS的亚类，推荐行阴道镜检查和内膜活检及宫颈管内活检。对于绝经后细胞学结果为良性内膜细胞的女性，无论有无症状，都要对内膜进行评估。新指南总结不再强调每年一次筛查，而是根据年龄段确定筛查的方法和间隔。新指南总结首次将HPV DNA纳入筛选过程。证据显示
16、近100的宫颈癌病例其HPV是阳性的.HPV检测增加了对子宫颈腺癌及原位腺癌筛查的效果。如果细胞学检查的结果阳性，而HPV检测结果为阴性，不需要立即进行下一步诊治。新指南总结如果细胞学检查结果为阴性，HPV阳性，则有2个选择：一个是在12个月内重复测定细胞学和HPV。如果其中一项结果为阳性，则下一步是做阴道镜检查。如果这两项结果均阴性，则可恢复正常的筛查程序。第二个选择是直接测HPV型别，如果HPV16型或HPV18型阳性，建议阴道镜检查。如果HPV 16/18均阴性，可在12个月再次复查。郎景和院士指出：“适宜筛查方案应具有四大特点：较好的特异性和敏感性是有效筛查的基础和前提；技术方法需简便
17、易行，便于实施；公众可接受，便于推行；满足卫生经济学适宜要求，便于开展。”世界卫生组织和宫颈癌预防协会都认为，最好的公共卫生战略包括：（1）特定年龄的筛查，女性一生中至少有一次；（2）随访和治疗有阳性结果的女性。特定人群的筛查方法推荐?曾因CIN 2、CIN 3或癌接受过治疗的女性郎景和院士指出：“适宜筛查方案应具有四大特点：较好的特异性和敏感性是有效筛查的基础和前提；HPV感染与年龄的关系初次诊断CIN2，CIN3或CIN2,3就行全子宫切除是不能接受的。侵入性检查(如阴道镜和活检)社会投入及患者费用增加对于HPV（+）的ASC-US，应行阴道镜检查。PubMed是 家医学图书馆(NLM)下
18、属的国家生物技术信息中心(NCBI)开发的、基于WWW的查询系统，提供免费的MEDLINE、PREMEDLINE与其他相关数据库接入服务，MEDLINE是一个拥有1亿字条的巨大数据库，也包含着与提供期刊全文的出版商 的链接，来自第三方的生物 学数据，序列中心的数据等等，提供与综合分子生物学数据库的链接与接入服务，这个数据库归NCBI所有，其内容包括：DNA与蛋白质序列，基因图数据、3D蛋白构象，人类孟德尔遗传在线。如果阴道镜下活检组织学未能发现CIN2+的病变，确认CIN1或没有病灶，推荐联合应用阴道镜和细胞学检查（每6个月一次）的方案观察到24个月，前提是保证阴道镜检查是充分的，而且宫颈管评
19、估的结果为阴性或CIN1。宫颈内膜原位癌(AIS)HPV（-），最好1年后重复联合检查，均阴性，3年后重复检查。不典型腺细胞(AGC)比ASC或LSIL有更高患宫颈内病变的风险。HPV感染常常见于青少年和20多岁的女性，但能够通过有效的免疫应答在平均8个月内清除HPV感染，或85-90%的女性在8-24个月内将病毒负荷量降低至检测阴性。宫颈已有肉眼可见病灶或可疑病灶，可直接活检并行病理学检查，当病变为浸润性宫颈癌时可按照NCCN宫颈癌诊疗指南进行处理；多数宫颈癌发生在于那些从来没有筛查或筛查不足的女性，据估计50%的宫颈癌患者从未接受过宫颈细胞学检查,另有10%在确诊前5年内没有进行筛查。TH
20、ANK YOU 对绝经妇女ASC_US的处理，如临床和细胞学显示萎缩的改变，同时无使用雌激素禁忌症，可通过提供1个疗程大约1周的阴道内使用雌激素后重复细胞学检查，重复细胞学检查阴性可转为常规随访；若仍为ASC-US或更高则应阴道镜检查，对免疫抑制妇女ASC-US应推荐阴道镜检查。而ASC-US妊娠妇女与非妊娠妇女同样管理。不典型腺细胞(AGC)比ASC或LSIL有更高患宫颈内病变的风险。多方面的研究发现，9%54%AGC经活检证实为CIN,O8%为AIS，1%906为浸润癌。在2001年的TBS分类中把不典型腺细胞不能肯定(AGGNOS)从AGC倾向上皮内病变中分离出来，因为这两种分类提示了对
21、高度病变的不同风险，AGC倾向上皮内病变组比AGCNOS有较高的风险；经活检证实为高度病变在AGC-NOS有90h41%，在AGC倾向上皮内病变组则高达27%96%。进一步确定和筛查AGC是较困难的，重复细胞学检查确定腺上皮内病变的敏感度仅50%72%且比阴道镜检查要低，有许多经病理证实为AIS的病例阴道镜也不能观察到异常图像，甚至细胞学和阴道镜结合也可能遗漏一些位于宫颈管内细小的宫颈管内膜腺癌和AIS，宫颈管搔刮术结合阴道镜是被推荐作为AGC的进一步检查的方法。另一方面，对AGC或AIS作诊断性排除性方案是宫颈冷刀锥切，以了解宫颈深部的情况。PubMed是 家医学图书馆(NLM)下属的国家生
22、物技术信息中心(NCBI)开发的、基于WWW的查询系统，提供免费的MEDLINE、PREMEDLINE与其他相关数据库接入服务，MEDLINE是一个拥有1亿字条的巨大数据库，也包含着与提供期刊全文的出版商 的链接，来自第三方的生物 学数据，序列中心的数据等等，提供与综合分子生物学数据库的链接与接入服务，这个数据库归NCBI所有，其内容包括：DNA与蛋白质序列，基因图数据、3D蛋白构象，人类孟德尔遗传在线。PubMed系统包含三个数据库：MEDLINE、PreMEDLINE和Record supplied by Publisher。PubMed在网上免费向用户开放。它具有收录范围广泛、更新速度快、检索系统完备、链接广泛的特点。感谢观看感谢观看