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1、头痛的诊断与鉴别头痛的诊断与鉴别在临床工作中头痛是最常见的症状之一。人的一生中没有头痛体验的极少。在健康人群中约2/3的人曾发生过头痛，其中仅18以头痛为主诉而求诊。曾有统计,单纯头痛到神经内科就诊者,占就诊总数的30%40%,头痛作为神经症来就诊者,占就诊总数的40%50%,故有头痛症状者,占神经内科门诊总数的70%90%。流行病学60-75%of adults have at least one headache/year5-10%will seek physician evaluation2.8 million annual Emergency Department（ED）visits
2、for headacheLess than 10%of ED patients with chief complaint of headache will have emergent secondary causeHeadache in the Emergency Department hTension hMigrainehCluster32%22%1%PrimaryHeadachehSubarachnoid HemorrhagehMeningitishTemporal ArteritishSubdural HematomahCNS tumorhMiscellaneous illnesshNo
3、 specific diagnosis1%1%1%1%3%33%7%3%SecondaryHeadache 头部的神经支配头部的神经支配 及对疼痛的敏感组织及对疼痛的敏感组织 头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经供应及传导,其他还有面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈神经1-3。所有痛觉的传入纤维,不论源自上述哪一条神经,均终于脑干三叉神经脊束核。疼痛觉二级神经元位于三叉神经脊束核。（一）颅外对疼痛敏感的结构（一）颅外对疼痛敏感的结构颅外的动脉：颅外的动脉：额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动脉和枕动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感，这是血管性头痛的主要原因。颅外肌肉：颅外肌肉：颞肌、项部深
4、层的半棘肌、头最长肌、颞最长肌及枕下肌肉、项部中层的头夹肌和颈夹肌、浅部的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；这些肌肉的持续收缩和血流受阻引起代谢产物堆积并释放致痛物质而产生疼痛。颅外末梢神经：颅外末梢神经：常见滑车神经、眶上神经、耳颞神经、枕大、小神经和耳大神经，若受到刺激，可产生深部放射痛。头颅骨膜：头颅骨膜：颅底骨膜对疼痛敏感。（二）颅内对疼痛敏感的结构（二）颅内对疼痛敏感的结构血管：血管：主要是脑膜动脉、脑底动脉环、大部分静脉窦及皮层静脉。脑膜：脑膜：颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜有痛感，小脑幕上痛感明显。神经：神经：主要为三叉神经、面神经、舌咽神经及迷走神经、颈13脊神经的分支。头痛头痛 发病机
5、理发病机理（一）、血管病变1.血管被牵拉、伸展、挤压、移位；2.动脉扩张；3.静脉扩张；4.血管炎症；（二）脑膜受刺激；（三）肌肉病变；（四）神经病变；（五）血管活性物质对组织的刺激；（六）中枢神经系统的异常放电。头痛的病因头痛的病因 及诊断头痛的步骤及诊断头痛的步骤 产生头痛的原因很多,有器质性的、也有非器质性的或功能性的。尽管多数头痛为原发性，即迄今为止尚不明确其病因和确切发病机制，如偏头痛、紧张型头痛、丛集性偏头痛和三叉神经-自主神经痛，而也有不少头痛是由特定病因所致，此类称为继发性头痛。所有原发性头痛的诊断必须先排除器质性病变因素，否则易造成误诊，延误治疗，甚者可危及患者生命。因此，正
6、确认识和识别继发性头痛临床意义重大。一、头痛诊疗思路ChiefComplaint:HeadacheHeadache AlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexamDiagnosisofPrimary Headache DisorderWork-up to identify/exclude secondary headache etiologyTreat Primary HeadacheNOYESYESNOConsiderwork-upforsecondaryheadache详细询问病史和体检详细询问病史和体检有无值得
7、警惕的发现有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处有无不典型之处明确原发性头痛类型明确原发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病继发性的疾病明确继发性头痛类型明确继发性头痛类型无无无无无无有有有有有有 需进一步检查的头痛警报突然发作的首次头痛加重的头痛新近出现的晚发头痛伴有发热、皮疹、颈部抵抗的头痛进行性加重的头痛伴有神经系统症状体征而非先兆的头痛伴有精神改变的头痛伴有视乳头水肿的头痛癌症或HIV患者新出现的头痛二、头痛的分类（最新国际头痛分类，最新国际头痛分类，ICHD-）原发性头痛原发性头痛(功能性头痛功能性头痛 慢性头痛慢性
8、头痛)偏头痛（偏头痛（1 1）紧张性头痛（紧张性头痛（2 2）丛集性头痛（丛集性头痛（3 3）其他原发性头痛（其他原发性头痛（4 4）继发性头痛继发性头痛(症状性头痛症状性头痛)（5-115-11）颜面神经痛颜面神经痛 颅神经痛、中枢神经痛（颅神经痛、中枢神经痛（1313）其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛 （1414）一、分类一、分类 *头和（或）颈部创伤性头和（或）颈部创伤性头痛头痛 急性创伤、慢性创伤、挥鞭伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或其他头部和（或）颈部创伤。（一）继发性头痛 *头和（或）颈部血管疾患所致头和（或）颈部血管疾患所致头痛头痛 缺
9、血性发作（脑梗死）、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑出血、蛛网膜下腔出血、囊状动脉瘤、动静脉畸形、硬脊膜动静脉瘘、巨大血管瘤、脑三叉神经或软脑膜血管瘤病（Sturge Weber 综合征）、巨细胞动脉炎（GCA）、原发性中枢神经系统脉管炎、继发性中枢神经系统脉管炎、动脉剥离、动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形术、颅内血管内操作、脑血管造影术、脑静脉血栓形成、伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作（MELAS）、中枢神经系统良性血管病以及垂体卒中。*非血管性颅内疾患所致头痛非血管性颅内疾患所致头痛 原发性颅内高压，继发于代谢、中毒或
10、激素原因引起的颅内高压，继发于脑积水的颅内高压，低颅内压（腰椎穿刺后、脑脊液漏），神经结节病，无菌性脑膜炎，淋巴细胞性垂体炎，颅内新生物，鞘内注射，癫痫发作和Chiari 畸形1型（CM1）。*某些物质或某些物质戒断所致头痛某些物质或某些物质戒断所致头痛 突然应用或暴露于一氧化氮（NO）前体、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、组织胺及降钙素基因相关肽（CGRP）；药物滥用引起的头痛，如麦角胺、舒巴坦、止痛剂、阿片、外源性激素等；物质戒断，如咖啡因、阿片、雌激素。*感染所致头痛感染所致头痛 颅内感染，如细菌性脑膜炎、淋巴细胞性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬脑膜下积脓；系统
11、性感染如系统性细菌感染、系统性病毒感染、其他系统性感染、人类获得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感染等。*代谢疾患所致头痛代谢疾患所致头痛 缺氧和（或）高碳酸血症，如高纬度、潜水、睡眠呼吸暂停；透析；高血压、嗜铬细胞瘤、高血压危象、高血压脑病；先兆子痫、子痫；甲状腺功能减退、禁食。*头部、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔头部、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致或其他头面部结构疾患所致头痛头痛 颅骨、颈部疾患，如咽后腱炎、颅颈肌张力障碍；眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隐斜视或斜视（隐性或显性斜视）、炎性疾患；耳部疾患，鼻窦炎，牙齿、口腔或相关结构疾患；颞下颌关节（T
12、MJ）疾患。*脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛 三叉神经痛、舌咽神经痛、中间神经痛、喉上神经痛、鼻睫神经痛、眶上神经痛、枕神经痛、颈-舌综合征、外部压迫性头痛、冷刺激性头痛、结构性损伤导致脑神经或颈上神经根的受压、刺激或扭曲引起的持续性疼痛、视神经炎、眼的糖尿病性神经病、归因于带状疱疹的头痛或面痛、Tolosa-Hunt 综合征、眼肌麻痹性“偏头痛”。二、病史采集二、病史采集 详细询问病史是诊断头痛的首要步骤，通过询问病史常能提示器质性头痛的某些病因。头痛病史应包括头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴发症状和诱发或加重因素等。病史的采集及体检中的注意事项
13、：1.头痛的发生速度；2.头痛的部位；3.头痛发生的时间和持续时间；4.头痛的程度：5.头痛的性质：6.头痛的伴随症状：7.头痛诱发、加重及缓解因素：8.头痛的周期性。部位部位*头额颞部疼痛提示幕上病变。*枕颈背部疼痛提示颅后窝病变。*全头部弥漫性疼痛，则提示非血管性颅内疾患、某些物质或某些物质戒断性头痛、感染性头痛和代谢疾患。*单侧头痛提示脑神经痛和与中枢性疾患有关的面部疼痛。*若颈部剧烈疼痛则多见于流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎。*头痛起源于头部浅表部位者通常由头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部疾患所致。疼痛性质疼痛性质*搏动性头痛或者跳痛常见于高血压病、急
14、性发热性疾病和脑肿瘤等（非器质性头痛的偏头痛）。*面部呈阵发性电击样短促剧痛，并沿三叉神经分支的支配区放射，则为三叉神经痛之特征表现。*舌咽神经痛可由吞咽动作诱发或使疼痛加剧。疼痛程度疼痛程度*三叉神经痛、脑膜刺激导致的头痛症状最为剧烈。*脑肿瘤所致头痛在一较长的时间里可能较轻或仅呈中度疼痛，多与肿瘤的性质及生长速度有关。*眼源性、鼻源性和齿源性头痛，一般呈中等程度的疼痛。发生时间和持续时间发生时间和持续时间*晨间头痛加剧可见于颅内占位性病变。*有规律的晨间或午后头痛则多见于鼻窦炎。*长时间阅读后发生头痛者，多为眼源性。原发性三叉神经痛的疼痛持续时间仅数十秒。伴发症状伴发症状*头痛伴有剧烈呕吐
15、者，常为颅内压增高的征象，尤其是颅后窝肿瘤，也常见于脑膜脑炎。*伴有剧烈眩晕者，多见于小脑肿瘤、小脑脑桥角肿瘤、椎基底动脉供血不足。*慢性进行性头痛患者，如早期出现精神呆滞、情绪淡漠、对周围事物漠不关心，或者表现为欣快，应警惕额叶肿瘤。*慢性头痛患者若头痛程度骤然加剧，并出现意识不清，提示可能发生脑疝。头痛伴有视力障碍，见于某些眼病和脑瘤。*短暂的视力减退见于椎血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说血管源性学说血管源性学说1963年Harold Wolff提出先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点：l 先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失；l 头痛是搏动性的，与脉搏相一致；l 在颈动脉和
16、颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解；l 血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效神经源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作 三叉神经血管反射学说大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核三叉神经节三叉神经SP,CGRP,VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质偏头痛的有关概念偏头痛特征是发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动样头痛，一般持续472h，可伴有恶心、呕吐，光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状表现为视觉、感觉、言语、运动等的
17、缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形。感觉症状多呈面-手区域分布。先兆症状一般在5-20 min内逐渐形成，持续不超过60 min。不同先兆可以接连出现。典型偏头痛临床表现1、前驱期：精神症状、神经症状和其它等2、先兆期：视觉先兆、感觉先兆和运动先兆等3、头痛期：部位：一侧或扩张到全头部；持续时间：4-72h，儿童2-8h；伴随症状：消化道症状和畏光、声等；与头颈部活动症状加重；睡眠后减轻。4、头痛后期：常有疲劳、倦怠、烦燥等精神症状。国际ICHD偏头痛分型1.1 无先兆偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 典型先兆性偏头痛1.2.
18、2 伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 儿童良性发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的并发症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续状态1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发性癫痫1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛1.6.3 很可能的慢性偏头痛常见常见1.1无先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D项特征
19、的至少5次发作B头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续472hC至少有下列中的2项头痛特征：(1)单侧性，(2)搏动性，(3)中或重度疼痛，(4)日常活动会加重头痛或头痛时避免此类活动D头痛过程中至少伴随下列1项：(1)恶心和(或)呕吐，(2)畏光和畏声E不能归因于其他疾病1.2.1典型先兆偏头痛的诊断标准A符合B-D特征的至少2次发作B先兆至少有下列的1种表现，没有运动无力症状：(1)完全可逆的视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点亮线)和(或)阴性表现(如视野缺损)，(2)完全可逆的感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和(或)阴性表现(如麻木)，(3)完全可逆的语言功能障碍C至少满足下列的2项：(
20、1)同向视觉症状和(或)单侧感觉状，(2)至少1个先兆症状逐渐发展的过程5min，和/或不同先兆症状接连发生，过程5min，(3)每个症状持560 minD在先兆症状同时或在先兆发生后60min内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准B-D项E不能归因于其他疾病如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，应诊断为1.2.2伴伴典型先兆的非偏典型先兆的非偏头痛性痛性头痛痛；如典型先兆后无头痛发作，应诊断为1.2.3典型先兆不伴典型先兆不伴头痛痛；如先兆表现为肢体无力，同时其一级亲属中有类似发作，则诊断为1.2.4家族性偏家族性偏瘫性偏性偏头痛痛，否则诊断为1.2.5散散发性偏性偏瘫性偏性偏头痛痛
21、；先兆表现为后循环系统支配的神经受累，如构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感异常等，而非肢体无力时，诊断为1.2.6基底型偏基底型偏头痛痛；偏头痛防治的基本原则(1)帮助患者确立科学的正确的防治观念和目标；(2)保持健康的生活方式；(3)寻找并避免各种偏头痛诱因；(4)充分利用非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；(5)药物治疗包括急性发作期和预防性治疗两大类。中药被广泛应用，但尚需更多的循证医学证据。1急性发作期治疗 迅速缓解疼痛、消除伴随症状并恢复日常功能。1、非特异性治疗药物：1.1 非甾体类抗炎
22、药(NSAIDs)；1.2 巴比妥类等镇静药；1.3 阿片类药物。2、特异性治疗药物：2.1 麦角类制剂；2.2 曲坦类药物。阶梯梯选药首选NSAIDs，效果不佳，再改用特异性药物分分层选药即根据症状的严重程度选用药物，轻中度头痛和以往对NSAIDs反应好的重度头痛选择NSAIDs；中重度头痛对NSAIDs反应差直接选用特异性药物；药物选择胃胃肠外外给药严重的恶心和呕吐联合用合用药NSAIDs或特异性药物胃复安、多潘立酮：治疗伴随症状，促进其他药物的吸收。中中药（头痛宁）痛宁）二、紧张性头痛二、紧张性头痛 紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频
23、发性和慢性紧张型头痛三亚型。紧张型头痛紧张型头痛(TTH)分类和诊断标准分类和诊断标准紧张型头痛分类紧张型头痛分类（紧张性头痛、肌紧张性头痛）（紧张性头痛、肌紧张性头痛）（1）少发性发作性紧张型头痛）少发性发作性紧张型头痛（2）频发性发作性紧张型头痛）频发性发作性紧张型头痛（3）慢性紧张型头痛）慢性紧张型头痛ICHD-紧张型头痛紧张型头痛诊断标准诊断标准A.发作频率发作频率1、平均每月发作、平均每月发作1日（每年日（每年12日），共发作日），共发作10次以上次以上2、1日平均每月发作日平均每月发作15日（每日（每年年12日并日并180日）日）,共发作共发作10次以上次以上3、平均每月发作、平均
24、每月发作15日（每年日（每年180日）日）B.头痛持续头痛持续30分钟到分钟到7天天C.头痛至少有以下特点中的头痛至少有以下特点中的2个个:1.双侧头痛双侧头痛2.性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样(非搏动性非搏动性)3.轻到中度头痛轻到中度头痛4.日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛D.符合以下两条符合以下两条:1.无恶心和呕吐无恶心和呕吐(可以有厌食可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一项畏光或畏声中不超过一项E.除外其他原因的头痛除外其他原因的头痛紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗心理治疗心理治疗 除外器质性病变消除患者疑虑、焦虑或精神压力药物药物 一般非麻
25、醉药物肌松药物肌松药物 乙哌立松 安定类伴抑郁者伴抑郁者 可用抗抑郁药阿米替林、多塞平（多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等生物反馈疗法生物反馈疗法针刺、理疗、按摩针刺、理疗、按摩三、丛集性头痛三、丛集性头痛 丛集性头痛常固定于一侧。每次发作时间较短，头痛一般在丛集性头痛常固定于一侧。每次发作时间较短，头痛一般在10 10 1515分钟内分钟内迅速达到高峰，剧烈头痛平均持续迅速达到高峰，剧烈头痛平均持续1 1小时左右，难以忍受，过后便迅速缓解。患小时左右，难以忍受，过后便迅速缓解。患者常用者常用“钻、刺、剐、
26、烙钻、刺、剐、烙”等词来形容头痛的惨烈。等词来形容头痛的惨烈。丛集性头痛丛集性头痛(CH)的诊断标准的诊断标准A A有有5 5次以上头痛发作符合下列次以上头痛发作符合下列B-DB-D的条件的条件B B未治疗时为单侧性的重未治疗时为单侧性的重-极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续发作持续l5l5180180分钟分钟C C在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项:1 1结膜充血和或流泪结膜充血和或流泪 2 2鼻塞和或流涕鼻塞和或流涕 3 3眼睑浮肿眼睑浮肿 4 4额部和面部出汗额部和面部出汗 5 5瞳孔
27、缩小和或眼睑下垂瞳孔缩小和或眼睑下垂 6 6无法冷静或兴奋的样子无法冷静或兴奋的样子D D发作频率为隔日发作频率为隔日1 1次次8 8 次次/日日E E排除其它疾病排除其它疾病CH的治疗与预防新推荐的治疗与预防新推荐CH的急性期治疗的急性期治疗,可使用舒马普坦可使用舒马普坦6mg(皮下皮下)、佐米曲、佐米曲普普坦坦5mg和和10mg(鼻腔噴雾鼻腔噴雾)及吸纯氧及吸纯氧6-12L/min(A级级)舒马普坦舒马普坦20mg(鼻腔噴雾鼻腔噴雾)、佐米曲、佐米曲普坦普坦5mg和和10mg(口口服服)(B级级)CH预防的预防性治疗预防的预防性治疗:Civamide100ug/d(鼻内给药鼻内给药)和枕和枕骨下类固醇注射骨下类固醇注射(B级级),或维拉帕米或维拉帕米360mg、碳酸锂、碳酸锂900900mg和褪黑激素和褪黑激素10mg(C级级)谢谢！谢谢！