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1、上肢骨折上肢骨折 保定市第一中医院骨科 赵亚飞1 锁锁 骨骨 解解 剖剖锁骨是桥架于胸骨与肩峰之间的骨性连接，呈“”形，内侧2/3凸向前，呈三棱棒形外侧1/3凸向后，呈扁平形。2覆盖在锁骨表覆盖在锁骨表面，面，其为皮肌，其为皮肌，起自胸大肌和起自胸大肌和三角肌表面筋膜。三角肌表面筋膜。颈阔肌颈阔肌3锁骨内侧连接4外侧连接5病因病机 诊查要点直接暴力：多为打伤，临床少见。间接暴力：肩部或手着地，临床多见。临床表现：疼痛；肿胀；畸形；骨擦音；异常活动。X线片可明确诊断。6锁骨骨折分型（Allman 分类分类）内内1/3骨折骨折 （临床少见）（临床少见）7锁骨骨折分型（Allman 分类分类）中中1
2、/3骨折（临床多见，尤其儿童）骨折（临床多见，尤其儿童）8锁骨骨折分型（Allman 分类分类）外外1/3骨折（临床多见）骨折（临床多见）9治疗复位方法 固定方法10手术治疗为减少并发症的发生临床多采取手术治疗。11药物治疗初期：活血化瘀，消肿止痛。中期：截骨续筋。后期：补肝肾，壮筋骨。12肱骨外科颈骨折（肱骨近端骨折）肱骨外科颈骨折（肱骨近端骨折）肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干交界处，为松骨质和密骨质接壤处，易发生骨折。骨折严重移位时，可合并腋神经、腋动静脉损伤。13肱骨近端解剖图14病因间接暴力多见，跌倒时手部着地引起，老年及儿童多见。15肱骨外科颈骨折三维立
3、体图16肱骨近端骨折分型17肱骨近端骨折Neer分型（临床常用）18肱骨近端骨折Neer分型（临床常用）19治疗无移位骨折悬吊固定有移位骨折需手法复位夹板固定，石膏固定或外展夹固定。复位失败或伴随神经症状者手术治疗。20治疗整复方法 外展型内收型21夹板固定 外展夹固定22手术治疗23药物治疗初期：活血化瘀，消肿止痛。中期：截骨续筋。后期：补肝肾，壮筋骨。24功能锻炼0-3周：手腕肘活动。3-4周：肩关节钟摆运动。4-6周：去除固定，肩关节各方位功能锻炼。25肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨外科颈下1cm 至内、外髁上2cm 处的一段长管状坚质骨，称为肱骨干。肱骨干中下1/3交界处后外侧有一桡神经沟，
4、容桡神经通过，紧贴骨干，故此处骨折，易并发桡神经损伤。26肱骨干骨折肱骨干骨折肱骨干中上部骨折多因直接暴力引起，为横断或粉碎骨折。肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉，导致不同平面的骨折造成不同方向的移位。27肱骨干骨折移位方向28诊查要点诊查要点根据受伤史、临床表现和X线检查可明确诊断。绝大多数为有移位骨折，上臂有短缩或成角畸形。检查时注意腕和手指的功能，以确定桡神经是否损伤。X线正侧位片可明确骨折的部位、类型和移位情况。29肱骨干骨折30治疗治疗在治疗过程中，必须防止骨折断端的分离移位，分离移位及骨折端微动是导致肱骨干骨折不愈合的主要因素。31整复方法整复方法患者坐位或平卧位。一助手用
5、布带通过腋窝向上，另一助手握持前臂在中立位向下，沿上臂纵轴对抗牵引，牵引力不宜过大，否则易引起断端分离移位。待重叠移位完全矫正后，根据骨折不同部位的移位情况进行整复。32整复方法33夹板固定夹板固定前后内外四块夹板，长度视骨折部位而定：上1/3骨折超肩关节，下1/3骨折超肘关节，中1/3骨折不超过上、下关节，注意前夹板下端不能压迫肘窝。固定后肘关节屈曲90，以木托板将前臂置于中立位，患肢悬吊在胸前。固定时间：成人68周，儿童35周。定期作X线透视或拍摄照片，以便及时发现是否有分离移位。34固定方法35手术适应症手术适应症应用闭合方法治疗肱骨干骨折，一般都能收到良好的治疗效果，骨折愈合率高。如果
6、没有特殊的手术指征，原则上对肱骨干骨折应避免手术治疗。36外固定架固定37内固定钛板固定38髓内钉固定39肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折40 肱骨下端扁薄，髁上部处于松骨质和密骨质交肱骨下端扁薄，髁上部处于松骨质和密骨质交界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅界处，后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅为一层极薄的骨片；为一层极薄的骨片；前臂完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈前臂完全旋后时，上臂与前臂纵轴呈10101515外翻的携带角，骨折移位可使此角改变而呈肘外翻的携带角，骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。内翻或肘外翻畸形。肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下通过，桡肱动脉和正中神经从肱二头肌腱膜下
7、通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂，神经通过肘窝前外方并分成深浅两支进入前臂，肱骨髁上骨折时，易合并血管、神经损伤。肱骨髁上骨折时，易合并血管、神经损伤。肱骨远端解剖 41肱骨远端解剖肱骨远端解剖42肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多见于儿童，多因跌倒所致。根据暴力形式和受伤机理的不同，可将肱骨髁上骨折分为伸直型、屈曲型和粉碎型三种。43分型分型伸直型 屈曲型 粉碎型44受伤机理（伸直型）受伤机理（伸直型）若在伸肘位跌仆，手掌先触地，则引起伸直型骨折，这是因地面反作用力经手掌、前臂传达，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，容易合并血管神经损伤。45肱骨髁上骨折
8、屈曲型肱骨髁上骨折屈曲型若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，则引起屈曲型骨折，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，很少并发血管神经损伤。46粉碎性粉碎性粉碎型骨折常因肱骨下端受到压缩性暴力所致，尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两骨片，故又称肱骨髁间骨折，多见于成人。47诊查要点诊查要点肘部呈“靴形”畸形；肘后肱骨内、外髁和鹰嘴三点关系保持正常，这一点可与肘关节后脱位相鉴别。注意检查是否合并有神经或血管的损伤：肱动脉、桡神经、正中神经损伤多见。肘关节正侧位X线片可显示骨折类型和移位方向。48合并血管损伤若肘部肿胀严重，桡动脉搏动消失，患肢剧痛，手部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸指
9、有剧烈疼痛，说明肱动脉损伤或受压，处理不当将导致前臂屈肌坏死，日后形成缺血性肌挛缩。49并发症骨折畸形愈合的后遗症以肘内翻多见，肘外翻少见。粉碎骨折多后遗肘关节不同程度的屈伸活动功能障碍。50治疗治疗无移位骨折置患肢于屈肘90位，颈腕带悬吊23周；有移位骨折按以下方法处理。51整复方法整复方法患者仰卧，两助手分别握住上臂和前臂，作顺势拔伸牵引，术者两手分别握住远、近段，相对挤压，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。52整复方法整复伸直型骨折时，两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近段向后提拉，同时用端挤手法矫正侧方移位，并令助手在牵引下徐
10、徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位时的骨擦感；整复屈曲型骨折时，手法与上述相反，应在牵引后将远端向背侧压下，并徐徐伸直肘关节。53整复方法伸直型54整复方法屈曲型55固定方法固定方法夹板：长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲；伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90110位置3周；屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲4060位置3周，以后逐渐屈曲至90位置12周。56小夹板固定57石膏固定 支具固定58手术治疗肱骨髁上骨折一般无需手术治疗，除非手法复位失败或伴有血管神经损伤，才考虑手术治疗。59肱骨髁上骨折60预防和调护预防和调护本骨折多数为伸直
11、型骨折，早期换药、调整夹板松紧度或护送病者拍X线片检查等都不可使患肘伸直，否则易引起骨折再移位。反之，屈曲型骨折，早期就不可随意作屈肘动作。骨折固定后，应密切观察患肢血运情况。61肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折保定市第一中医院骨科保定市第一中医院骨科 赵亚飞赵亚飞62肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折肱骨外髁骨折是儿童常见的一种肘关节损伤。肱骨外髁包括非关节面和关节面两部分，非关节面包括外上髁。前臂伸肌群附着于肱骨外髁。关节面部分为肱骨小头。63病因病机病因病机本病多由间接暴力引起，跌倒时手部先着地，外力经手部传达至桡骨头撞及肱骨外髁而引起，或因附着于肱骨外髁的前臂伸肌群强烈收缩而将肱骨外髁撕脱。64肱骨外髁
12、骨折肱骨外髁骨折后，由于前臂伸肌群的牵拉，骨折块可发生翻转移位，有的甚至达180。根据骨折块移位情况分为无移位骨折、轻度移位骨折和翻转移位骨折三种，翻转移位骨折又分为前移翻转型和后移翻转型。6566肱骨外髁骨折翻转移位轻度移位67诊查要点诊查要点伤后肘关节明显肿胀、疼痛，活动功能严重障碍；肱骨外髁部压痛明显；肘关节正侧位X线照片可明确骨折类型和移位方向。68肱骨外髁骨折幼儿患者，骨折块常常是相当大的一块，几乎等于肱骨下端的一半，但由于骨折块中大部属于软骨性，在X线照片上不显影，以致常被误诊为仅是一块小骨片的轻微骨折，甚至漏诊。故在处理时，应当充分估计到这一点，不能完全以X线显示的形态来衡量骨折
13、的严重程度。这种骨折属关节内骨折，若处理不当，将引起肢体严重畸形和功能障碍。69肘关节各骨骺出现与闭合年龄肱骨远端有4 骨骺，其中出现年龄顺序为肱骨小头12岁，内上髁78岁，滑车911岁，外上髁1113岁，而闭合年龄均在1618岁，其中内上髁较其他3个骨骺闭合较晚。桡骨小头骨骺出现时间为57岁，尺骨鹰嘴骨骺911岁，二者闭合年龄与内上髁骨骺闭合年龄相同，为1720岁。70肱骨外髁实际大小71治疗治疗无明显移位的肱骨外髁骨折，仅屈肘90、前臂悬吊胸前即可；有移位的骨折，要求解剖复位。72整复方法整复方法单纯向外移位者，屈肘、前臂旋后，将骨折块向内推挤，使骨折块进入关节腔而复位。有翻转移位者，凡属
14、前移翻转型者，先将骨折块向后推按，使之变为后移翻转型，再复位。73固定方法固定方法固定垫：外髁及尺侧肘关节上、下各放一个；夹板长度：从上臂中上段到前臂中下段；固定体位及时间：肘关节伸直而稍外翻位固定2周，以后改屈肘90固定1周。或肘关节屈曲60位固定3周。74手术治疗 关节内骨折移位需小于2mm。因关节软骨不显影，临床上肱骨外髁骨折常规手术治疗75肱骨内上髁骨折肱骨内上髁骨折保定市第一中医院骨科保定市第一中医院骨科 赵亚飞赵亚飞76肱骨内上髁解剖肱骨内上髁解剖肱骨内上髁为前臂屈肌群和旋前圆肌的附着处，后方有尺神经紧贴尺神经沟通过。77肱骨内上髁骨折多由间接暴力引起，根据伤后骨折块移位程度可分为
15、四度。度：裂缝骨折或仅有轻度移位；度：骨折块有分离和旋转移位，但仍位于肘关节间隙水平面上。度：撕脱的内上髁进入关节腔内，被肱骨滑车和尺骨半月切迹关节面紧紧夹住。度：伴有旋转移位和肘关节桡侧脱位，易误诊为单纯肘关节脱位。78肱骨内上髁骨折分度79诊查要点诊查要点伤后肘关节明显肿胀、疼痛，活动功能严重障碍；第度和第度骨折可合并尺神经损伤；肘关节正侧位X线照片可明确骨折类型和移位方向。80整复手法整复手法第度骨折，屈肘90位夹板固定2周即可。第度骨折，屈肘45前臂中立位，以拇、食指固定骨折块，拇指自下往上推挤，使其复位。第度骨折，先将关节内的骨折块拉出，再按第度骨折作手法整复。第度骨折，先将脱位的肘
16、关节整复，防止骨折块进入关节腔内，使其转化为第度或第度骨折，再按上法处理，整复时注意勿使其转变为第度，整复后进行X线复查，并常规检查尺神经有无损伤。81固定方法固定方法对位满意后，在骨折块前内下方放一固定垫，用夹板超肘关节固定于屈肘90位23周。82手术适应症手法整复失败或复位成功后固定方式失败均需手术治疗。83合并症合并尺神经症状时需手术治疗并行尺神经前置术。84功能锻炼1周：手指轻微屈伸1-2周：手指屈伸，禁忌握拳及前臂旋转2-4周：轻微屈肘4周：屈肘锻炼85 尺骨鹰嘴骨折保定市第一中医院骨科 赵亚飞86尺骨鹰嘴解剖尺骨鹰嘴为肱三头肌附着处，尺骨半月切迹关节面与肱骨滑车关节面构成肱尺关节，
17、是肘关节屈伸的枢纽。87病因病机病因病机尺骨鹰嘴骨折多由间接暴力引起：跌倒时，肘关节突然屈曲，肱三头肌强烈收缩，发生尺骨鹰嘴撕脱骨折，近端被肱三头肌牵拉而向上移位。直接暴力引起者，多属粉碎骨折；骨折片多侵入半月切迹，属关节内骨折；少数撕脱的骨折片较小，不侵入关节。88病因病机间接暴力间接暴力撕脱骨折89病因病机直接暴力致粉碎性骨折90尺骨鹰嘴骨折示意图91诊查要点诊查要点伤后尺骨鹰嘴部疼痛，压痛明显，局限性肿胀，肘关节屈曲活动障碍。关节内有积血时，鹰嘴两侧凹陷处隆起。肘关节X线侧位照片可明确骨折类型和移位程度。92治疗治疗无移位骨折或老人粉碎性骨折移位不显著者，不必手法整复。有分离移位者，必须整复或手术。93整复手法整复手法先把血肿抽吸干净，术者站在患肢近端外侧，两手环握患肢，两拇指推迫近端向远端靠拢，两食指与两中指使肘关节徐徐伸直，即可复位。94固定方法固定方法无移位骨折，固定肘关节于屈曲2060位3周；有移位骨折手法整复后，在尺骨鹰嘴上端用抱骨垫固定，再用前、后侧超肘夹板固定肘关节于屈曲020位3周，以后逐渐改在90位固定12周。95手术治疗手法整复不满意或粉碎骨折需手术治疗钢丝张力带为尺骨鹰嘴经典固定方式96尺骨鹰嘴骨折粉碎骨折多采用锁定钢板97