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1、肺炎临床思维肺炎临床思维1病例病例1o孟某，孟某，586330，男性，男性，31岁，职员，间断发热伴咳嗽、咳岁，职员，间断发热伴咳嗽、咳痰痰3周于周于2018年年1月月11日入院。日入院。o3周前无明显诱因发热，体温周前无明显诱因发热，体温39.4摄氏度，畏寒、肌肉酸痛，摄氏度，畏寒、肌肉酸痛，卫生院输液，体温正常卫生院输液，体温正常o伴咳嗽，少量白痰，胸闷，无胸痛及咯血，无盗汗伴咳嗽，少量白痰，胸闷，无胸痛及咯血，无盗汗o来我院门诊，胸来我院门诊，胸CT提示双肺渗出影提示双肺渗出影o3周体重下降约周体重下降约5Kg2 病例简介病例简介o既往史：高血压、抑郁症。否认糖尿病病史，否既往史：高血压
2、、抑郁症。否认糖尿病病史，否药敏。否认肝炎、结核病史药敏。否认肝炎、结核病史o个人史：吸烟，个人史：吸烟，8年，每日年，每日3支，未戒。无粉尘接支，未戒。无粉尘接触史触史3入院查体入院查体oT:37.1摄氏度，摄氏度，P 101次次/分，分，RR 25次次/分，分，BP 100/55mmHgo神志清楚，精神可，皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结神志清楚，精神可，皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未见肿大。颈无抵抗，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大未见肿大。颈无抵抗，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大o胸廓无畸形，呼吸急促，左肺叩诊清音，右下肺叩诊浊音，双胸廓无畸形，呼吸急促，左肺叩诊清音
3、，右下肺叩诊浊音，双肺可闻及湿罗音。心率肺可闻及湿罗音。心率101次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及杂音o腹部无阳性体征腹部无阳性体征o四肢关节无红肿，双下肢无水肿四肢关节无红肿，双下肢无水肿4入院辅助检查入院辅助检查(2018-01-08)o胸胸CT5辅助检查辅助检查o血常规：血常规：WBC 7.13x109,NE 61.9%,HB 140g/L,PLT 452x109o血沉：血沉：25mm/h，CRP 25.2mg/Lo生化：肌酐生化：肌酐80umol/L，尿素氮，尿素氮8umol/L，肝功正常，肝功正常oPCT 0.1ng/ml6指南与临床实践指南与临床实
4、践中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）临床实践临床思维临床决策7CAP的诊治思路的诊治思路患者患者诊断诊断非感染患者非感染患者 感染患者感染患者 经验性选择抗菌经验性选择抗菌药物治疗药物治疗动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果病原学检查病原学检查 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度选择治疗场所选择治疗场所治疗后随访，健康宣教治疗后随访，健康宣教推测推测CAP可能的可能的病原体及耐药风险病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2 21 13 34 45 56 68第一步：判断CAP诊断是否成立 CAP
5、临床诊断标准1、社区发病社区发病2、肺炎相关临床表现肺炎相关临床表现胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查胸部影像学检查CAP的临床的临床诊断标准诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞（WBC）10109/L或7 mmol/lR-呼吸频率 30/minB-血压(收缩压90mmHg或舒张压60mmHg)年龄 65周岁评分评分=0-1评分=2评分=3-5门诊治疗门诊治疗或住院治疗住院治疗是否需要住院治疗？应用CURB-65评分系统：但
6、任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断确诊的确诊的CAP患者患者中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.低危中危高危患者，男性，患者，男性，31岁，岁，无意识障碍，无意识障碍，P:101次次/分分 R:25次次/分分 BP:100/55mmHgBUN 8UMOL/L13Atypical community-acquired pneumoniaReference:Lim WS,van der Erden MM,Laing R
7、;et al.(2003)Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study.Thorax 58(5):377-82.The risk of death at 30days increases as the score increases 14是否是重症肺炎？重症CAP的诊断标准o主要标准：（主要标准：（1）需要气管插管行机械通气治疗；（）需要气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症）脓毒症休克经积极液体
8、复苏后仍需要血管活性药物治疗。休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。o次要标准次要标准：（：（1）呼吸频率）呼吸频率30次次/分；（分；（2）氧合指数）氧合指数250mmHg;（3）多肺叶浸润；）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；）意识障碍和（或）定向障碍；（5）尿素氮尿素氮 7.14mmol/L;7.14mmol/L;（6 6）收）收缩压90mmHg50%CAP患者未能患者未能检出病原体出病原体u抗感治抗感治疗要求在要求在4-6h内内进行行u经验治治疗前必前必须评估可能的病估可能的病原体原体u初始初始经验性治性治疗:适当、合理、适当、合理、有效有效参考本地区，尤其是本医院的流
9、行病学资料对评估病原体更有价值参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值19 进一步评估可能的病原体20疾病疾病临床症状临床症状实验室检查实验室检查血清血清PCT影像学影像学细菌性肺炎起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)白细胞计数15109/L或6109/L，杆状核升高0.25g/L呈节段性密度增高影或肺叶实变支原体或衣原体肺炎年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且没有急性加重表现白细胞计数正常或稍高0.1g/L病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见军团菌病与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性
10、肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝、肾功能损害，低钠血症和低磷血症等0.25g/L为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。病毒性肺炎有相关流行病学史，上呼吸道症状明显血白细胞计数正常或稍升高0.1g/L斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见肺结核咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦血白细胞正常或轻度升高，ESR增快不高病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴
11、影表表4.不同病原体肺炎不同病原体肺炎临床特点床特点有助于有助于评估可能病原体，估可能病原体，进而而选择合理合理经验性抗感染治性抗感染治疗评估可能病原体评估可能病原体根据临床特点根据临床特点发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):169-176.21评估可能病原体影像学特征Radiographic patternsulobar pneumoniau(lobular pneumoniauinterstitial pneumoniaStreptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrha
12、lis:Mycoplasma Pneumoniae,Chlamydia Species,Legionella Pneumoniae,virues.Staphylococcus aureusKlebsiella,E.coil Pseudomonas,Mycoplasma pneumoniae,Chlamydia pneumoniae,Legionella pneumoniae.22疾病疾病影像学影像学非典型病原体及肺结核分枝杆菌病变累及上肺叶且为双侧时肺炎链球菌肺炎大叶性肺炎肺炎克雷伯菌肺炎大叶实变伴有叶间裂膨隆病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎病变表现类似肺水肿改变吸人性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近
13、后背肺野甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP非典型病原体及肺结核分枝杆菌病变累及上肺叶且为双侧时流感病毒或呼吸道合胞病毒x线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，CT上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影传染性病毒性肺炎可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶表表3.不同病原体肺炎影像学改不同病原体肺炎影像学改变发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和
14、呼吸杂志,2016,39(3):169-176.评估可能病原体影像学特征23肺炎是否出现了并发症？肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位感染21肺炎可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等出现肺脓肿常见的病原体：出现肺脓肿常见的病原体：厌氧菌、金黄色葡厌氧菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌假单胞菌、大肠埃希菌、军团菌、奴卡菌、结核分枝杆菌、卫氏并殖吸虫、曲霉、隐球菌同时出现肺空洞及胸腔积液的同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP
15、CAP可能的病原可能的病原体：体：MRSA和军团菌肺炎军团菌肺炎24 第三步：可能的病原体男性，男性，31岁岁“发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰3周周”血常规：血常规：WBC 7.13 109，NE 61.9%肺炎链球菌？肺炎链球菌？支原体？支原体？军团菌？军团菌？流感病毒？流感病毒？25CAP的诊治思路的诊治思路患者患者诊断诊断非感染患者非感染患者 感染患者感染患者 经验性选择抗菌经验性选择抗菌药物治疗药物治疗动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果病原学检查病原学检查 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度选择治疗场所选择治疗场所治疗后随访，健康宣教治疗后随访，健康宣教推测推
16、测CAP可能的可能的病原体及耐药风险病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2 21 13 34 45 56 626治疗及效果治疗及效果o二代头孢联合喹诺酮二代头孢联合喹诺酮o无发热无发热o咳嗽好转咳嗽好转o气短好转气短好转27复查复查CT(2018-01-17)28病例病例252岁女性，岁女性，586843，主因咳嗽、咳痰，主因咳嗽、咳痰5天，喘息、发热天，喘息、发热1天天p 5天前感冒后咳嗽，少量黄白粘痰天前感冒后咳嗽，少量黄白粘痰p 1天前喘息，不能平卧，体温天前喘息，不能平卧，体温38摄氏度，卫生院输液，无改善，摄氏度，卫生院输
17、液，无改善，当晚就诊我院急诊，胸片右肺渗出影当晚就诊我院急诊，胸片右肺渗出影p 血常规血常规WBC 15x109,NE 85.9%，CRP 252.96。血气：。血气：PH 7.357，PCO2 38.4mmHg，PO2 74.4mmHg，氧和，氧和指数指数150p肌酐肌酐78umol/L，尿素氮，尿素氮6.46mmol/L29病例病例2既往史：高血压，否糖尿病，否药敏。既往史：高血压，否糖尿病，否药敏。个人史：无吸烟，无粉尘接触史。无发热人群接触史个人史：无吸烟，无粉尘接触史。无发热人群接触史入院查体：经口气管插管推入病房，入院查体：经口气管插管推入病房，P 141 次次/分，呼吸分，呼吸
18、33次次/分，血压分，血压139/105mmHg，镇静状态，右，镇静状态，右 肺湿罗音肺湿罗音。心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部无阳性。心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部无阳性 体征。双下肢无水肿。体征。双下肢无水肿。30病例病例2oPCT 5.05ng/mlo胸片：胸片：o呼吸机：呼吸机：PEEP 4 PS 18 FiO2 50%31CAP的诊治思路的诊治思路患者患者诊断诊断非感染患者非感染患者 感染患者感染患者 经验性选择抗菌经验性选择抗菌药物治疗药物治疗动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果病原学检查病原学检查 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度选择治疗场所选择治疗场所治疗后随
19、访，健康宣教治疗后随访，健康宣教推测推测CAP可能的可能的病原体及耐药风险病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2 21 13 34 45 56 632治疗及效果治疗及效果o哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星（哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星（5天）天）33下一步怎么办？下一步怎么办？努力寻找病原学努力寻找病原学p 痰痰p 2次气管镜：镜下表现次气管镜：镜下表现p BALF送中日医院送中日医院p 血培养血培养34气管镜检查气管镜检查35转运呼吸机转运呼吸机CT36积极完善病原学检查积极完善病原学检查o3次痰及灌洗液：次痰及灌洗液：MRSAo2次
20、血培养：金葡次血培养：金葡o3次痰及灌洗液：丝状真菌次痰及灌洗液：丝状真菌 调整为万古霉素、伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦调整为万古霉素、伏立康唑、头孢哌酮舒巴坦 24日再次完善气管镜时：粘膜明显改善日再次完善气管镜时：粘膜明显改善372-2复查胸复查胸CT38体温变化（体温变化（2-5出院）出院）39CAP?o到底是社区获得性还是另有原因？到底是社区获得性还是另有原因？o追问病史，曾陪护儿媳保胎，医院追问病史，曾陪护儿媳保胎，医院25天天40病例病例3o50岁男性，岁男性，564302，因肾病综合征入肾内科，后因喘息、发热、肺部感，因肾病综合征入肾内科，后因喘息、发热、肺部感染转入染转入RICU。
21、患者长期口服激素。患者长期口服激素1年。转入后仍间断发热，体温年。转入后仍间断发热，体温39.5摄摄氏度，畏寒，无寒战。氏度，畏寒，无寒战。o查体：消瘦，喘息貌，口唇发绀，双肺湿罗音。查体：消瘦，喘息貌，口唇发绀，双肺湿罗音。o辅检：血常规白细胞辅检：血常规白细胞7.25x109，中性中性95.5%，血色素，血色素109g/L，血小板，血小板159x109。血沉。血沉55mm/h。PCT 29.69ng/ml.o血气：血气：PH7.482，PO2 22.3mmHg，PO2 85.5mmHg，氧和指数，氧和指数17141胸胸CT42CAP的诊治思路的诊治思路患者患者诊断诊断非感染患者非感染患者
22、感染患者感染患者 经验性选择抗菌经验性选择抗菌药物治疗药物治疗动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果病原学检查病原学检查 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度选择治疗场所选择治疗场所治疗后随访，健康宣教治疗后随访，健康宣教推测推测CAP可能的可能的病原体及耐药风险病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2 21 13 34 45 56 643下一步治疗下一步治疗o免疫低下患者：结核免疫低下患者：结核 真菌真菌 PCP 巨细胞病毒巨细胞病毒获取病原学的重要性：获取病原学的重要性：痰（不咳嗽）痰（不咳嗽）气管镜气管镜44气
23、管镜气管镜BALF 抗酸染色阳性；光滑念珠菌抗酸染色阳性；光滑念珠菌45病例病例4o顾某，顾某，47岁女性，工人，咳嗽、咳痰半发热半月，喘息岁女性，工人，咳嗽、咳痰半发热半月，喘息3天于天于2017-10-10日入呼吸一日入呼吸一o患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，发热，体温患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰，发热，体温39摄氏摄氏度，伴畏寒、寒战，恶心、进食差度，伴畏寒、寒战，恶心、进食差o3天前喘息，我院门诊白细胞天前喘息，我院门诊白细胞7.72x109，中性，中性 87.1%，血色素，血色素88g/L，血小板，血小板163 x109，CRP 98.41mg/L46入院查体入院查体oT 38，P
24、 129次次/分，分，RR 20次次/分，血压分，血压120/80mmHg神志清，精神一般，浅表淋巴结无肿神志清，精神一般，浅表淋巴结无肿大，胸廓无畸形，右肺语颤增强，右下肺叩诊实音，右大，胸廓无畸形，右肺语颤增强，右下肺叩诊实音，右下肺湿罗音，心率下肺湿罗音，心率129次次/分，律齐，无杂音分，律齐，无杂音o腹部查体阴性腹部查体阴性o双下肢无水肿双下肢无水肿47门诊门诊CT48辅助检查辅助检查o血气血气PH 7.560，PCO2 33mmHg，PO2 162mmHg(氧和指数不祥氧和指数不祥)oCTNI 0.022ug/L（升高）。（升高）。ESR 92mm/hoD-dimer 4.52mg
25、/L。BNP 278.3pg/mlo生化：钠生化：钠134mmol/L，氯，氯97.1mmol/L，肌酐，肌酐73umol/L，BUN 6.54mmol/L，AST 47U/L，ALT 50U/L，ALB 26.1g/L49CAP的诊治思路的诊治思路患者患者诊断诊断非感染患者非感染患者 感染患者感染患者 经验性选择抗菌经验性选择抗菌药物治疗药物治疗动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果病原学检查病原学检查 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度选择治疗场所选择治疗场所治疗后随访，健康宣教治疗后随访，健康宣教推测推测CAP可能的可能的病原体及耐药风险病原体及耐药风险中华医学会呼吸
26、病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2 21 13 34 45 56 650初步诊断初步诊断o社区获得性肺炎社区获得性肺炎o炎性胸腔积液炎性胸腔积液o贫血（中度）贫血（中度）51治疗经过治疗经过o10-16 左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g ivgtto哌拉西林舒巴坦哌拉西林舒巴坦5gq8h ivgtto尿蛋白尿蛋白3+o骨穿：骨髓增生低下，未发现幼稚细胞骨穿：骨髓增生低下，未发现幼稚细胞o心脏超声：左房增大，左室后壁运动不良心脏超声：左房增大，左室后壁运动不良 三尖瓣关闭不全（轻度），左心功能三尖瓣关闭不全（轻度），左心功能 轻度降低，轻度降低，EF 52.9%p
27、腹部腹部B超：胆囊内稍强回声，泥沙结石？沉积物？超：胆囊内稍强回声，泥沙结石？沉积物？52治疗效果治疗效果o体温高，体温高，37.8-38.8摄氏度摄氏度o喘息加重，胸片无好转喘息加重，胸片无好转o10-18日喘息。端坐位，双肺湿罗音，心率日喘息。端坐位，双肺湿罗音，心率160次次/分。文丘里，脉氧分。文丘里，脉氧75%-90%。无创呼吸机。无创呼吸机。米乐松米乐松80mg、西地兰、西地兰0.4mg及速尿及速尿20mg静推静推，导入，导入RICU，气管插管，有创通气，气管插管，有创通气53下一步怎么办？下一步怎么办？p 肺炎进展，下一步怎么办？肺炎进展，下一步怎么办？痰痰 支气管镜支气管镜p
28、贫血原因不祥，下一步怎么办？贫血原因不祥，下一步怎么办？完善自身免疫方面检查：完善自身免疫方面检查：ENA、抗核抗体、抗核抗体54治疗治疗o比阿培南、莫西沙星比阿培南、莫西沙星o呼吸支持、营养支持、强心、利尿呼吸支持、营养支持、强心、利尿oENA Sm3+,nRNP/Sm 3+o抗核抗体抗核抗体dsDNA 阳性，阳性，ANA阳性阳性总结：贫血、尿蛋白、胸腔积液，考虑总结：贫血、尿蛋白、胸腔积液，考虑SLE，加用甲，加用甲强龙强龙10-21日拔管撤机，日拔管撤机，10-23日转普通病房，日转普通病房，10-30出院出院55复查胸复查胸CT 2017-10-08 2017-10-2356病例病例5
29、o刘某，刘某，587550，48岁女性，咳嗽、咳痰伴发热岁女性，咳嗽、咳痰伴发热5天天于于2018-01-28日入院。日入院。o5天前上感症状，打喷嚏、流鼻涕、咽痛，咳嗽，痰天前上感症状，打喷嚏、流鼻涕、咽痛，咳嗽，痰少。发热，体温少。发热，体温39.8摄氏度，畏寒，肌肉酸痛摄氏度，畏寒，肌肉酸痛o门诊输液莫西沙星门诊输液莫西沙星3日，无好转。无腹痛、腹泻日，无好转。无腹痛、腹泻o门诊给予鼻导管吸氧，门诊给予鼻导管吸氧，10L/MIN，脉氧，脉氧82%57入院查体入院查体oT 38.5 P 90次次/分分 RR 25次次/分，分，BP 102/69mmHgo神志清，精神差，喘息明显，口唇凃有口
30、红，咽部神志清，精神差，喘息明显，口唇凃有口红，咽部充血，双侧扁桃体充血，双侧扁桃体I度肿大，双肺呼吸音粗，双肺较度肿大，双肺呼吸音粗，双肺较多湿罗音。心率多湿罗音。心率90次次/分，律齐，未闻及心脏杂音分，律齐，未闻及心脏杂音o腹部无阳性体征腹部无阳性体征o双下肢无水肿双下肢无水肿58辅助检查辅助检查o血常规：血常规：WBC 2.44x109,NE60.94%,血色素血色素126g/L，PLT128x109oPCT 0.56ng/mlo血沉血沉 18mm/hoCRP 31oALB 33.4g/l，ALT 300U/L，AST 450U/L，LDH 1247U/L59胸胸CT（01-24）60
31、胸胸CT（01-28）61CAP的诊治思路的诊治思路患者患者诊断诊断非感染患者非感染患者 感染患者感染患者 经验性选择抗菌经验性选择抗菌药物治疗药物治疗动态评估动态评估CAP经验性抗感染效果经验性抗感染效果病原学检查病原学检查 评估评估CAP病情严重程度病情严重程度选择治疗场所选择治疗场所治疗后随访，健康宣教治疗后随访，健康宣教推测推测CAP可能的可能的病原体及耐药风险病原体及耐药风险中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.2 21 13 34 45 56 662治疗及治疗效果治疗及治疗效果o文丘里吸氧文丘里吸氧o无创呼吸机无创呼吸机 70%o莫西沙星
32、静点莫西沙星静点o奥斯他韦奥斯他韦 150mg bid口服口服o营养支持营养支持63治疗效果治疗效果o体温好转，体温好转，37.0-37.5摄氏度摄氏度o氧和好转，鼻导管氧和好转，鼻导管3L/MIN，98%o咳嗽及咳痰好转，肺部啰音减少咳嗽及咳痰好转，肺部啰音减少 挺好的，哈哈挺好的，哈哈64体温单体温单2-2,2-3,2-465下一步怎么办？下一步怎么办？o问病人：咽痛，咽部充血问病人：咽痛，咽部充血o一般情况：氧和无加重一般情况：氧和无加重o血常规：白细胞血常规：白细胞6.3x109，中性，中性65.4%oPCT 小于小于0.05o胸片：较前无改变胸片：较前无改变 再怎么办？再怎么办？66
33、体温单体温单67复查胸复查胸CT（2-5）68对比胸对比胸CT69病例病例6o米某，男米某，男62岁，咳嗽、咳浓臭痰伴发热岁，咳嗽、咳浓臭痰伴发热17天于天于2018-01-28日入院日入院o17天前着凉后咳嗽，浓臭痰，伴发热，体温天前着凉后咳嗽，浓臭痰，伴发热，体温38度，度，无畏寒、寒战，就诊当地卫生院，后体温升至无畏寒、寒战，就诊当地卫生院，后体温升至40度度o既往：高血压、糖尿病，餐后血糖既往：高血压、糖尿病，餐后血糖20mmol/L。37年前曾患肺结核年前曾患肺结核70体检及辅助检查体检及辅助检查oT 37.2，P 105次次/分，呼吸分，呼吸25次次/分，血压分，血压163/88mmHg 口唇发绀，右肺大量湿罗音口唇发绀，右肺大量湿罗音o甲流及乙流阴性甲流及乙流阴性oWBC 10.37 x109,NE 60.94%,HB 126g/L，PLT128x109oCRP 245mg/LoESH 142mm/ho乙流抗体阳性乙流抗体阳性71胸胸CT72结局？结局？o预知后事如何预知后事如何o请听下回分解请听下回分解 谢谢谢谢！1124或或112573