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1、神经鞘瘤1 病 例患患者者钱钱云云莉莉，女女性性，3232岁岁，因因“后后枕枕部部疼疼痛痛一一周周”入院入院既往体健，无特殊病史。既往体健，无特殊病史。现病史：患患者者一一周周前前无无明明显显诱诱因因头头疼疼发发作作，胀胀痛痛，后后枕枕部部明明显显，向向颈颈项项部部、胸胸背背部部放放射射，间间断断发发作作，双双脚脚着着力力时时疼疼痛痛可可加加重重，休休息息时时症症状状缓缓解解，发发作作时时不不伴伴有有意意识识障障碍碍，无无恶恶心心呕呕吐吐，无无肢肢体体抽抽搐搐，肢肢体体活活动动不不受受限限，大大小小便便无无失失禁禁，无无呼呼吸吸困困难难，无无视视物物不不清清，外外院院治治疗疗（具具体体不不详详
2、）无无效效，行行MRIMRI示示颅颅颈颈部部交交界界处处髓髓外外硬硬膜膜内内占位，为求进一步治疗住院。占位，为求进一步治疗住院。2查体：神神清清，精精神神稍稍差差，语语言言正正确确，自自知知力力良良好好，步步入入病病房房，查查体体合合作作，颅颅无无畸畸形形，颅颅颈颈部部无无压压痛痛，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，直直径径3.0mm,3.0mm,光光反反射射灵灵敏敏，伸伸舌舌居居中中，颈颈软软，无无抵抵抗抗，心心肺肺未未见见明明显显异异常常，四四肢肢肌肌力力肌肌张张力力正正常常，双双HoffmanHoffman征征阴阴性性，双双巴巴氏氏征征阴阴性性，肢肢体体及及躯躯体体感觉对称无缺失。感觉对
3、称无缺失。辅助检查：MRI MRI 外院。外院。初步诊断：颈髓神经鞘瘤颈髓神经鞘瘤3神 经 鞘 瘤脊脊髓髓神神经经鞘鞘瘤瘤，髓髓外外硬硬膜膜内内肿肿瘤瘤，为为椎椎管管内内肿肿瘤瘤中中最最常见的肿瘤，多见于青壮年，常见的肿瘤，多见于青壮年，20-4020-40岁高发。岁高发。起起源源于于神神经经鞘鞘膜膜的的施施万万细细胞胞，多多发发于于脊脊髓髓神神经经后后根根。肿肿瘤瘤在在椎椎管管内内膨膨胀胀性性生生长长，多多呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，多多单单发发，颈颈胸胸段段多多发发，常常累累及及神神经经根根，部部分分肿肿瘤瘤通通过过椎椎间间孔孔向向外外延延伸伸形形成成哑哑铃铃状状。肿肿瘤瘤经经常常有有包
4、包膜膜，柔柔软软或或可可有有波波动动感感，在在刚刚切切除除的的肿肿瘤瘤具具有有完完整整包包膜膜者者呈呈淡淡红红、黄黄或或三三叉叉神神经经鞘鞘瘤瘤珠珠样样灰灰白白色色，切切面面常常可可见见变变性性所所引引起起的的囊囊肿肿，其其中中有有液液体体或或血血性性液液体体。极极少少数数肿肿瘤瘤为为纤纤维性，故质地较硬维性，故质地较硬镜镜下下观观察察：由由纤纤维维致致密密的的纤纤维维束束交交织织构构成成，大大致致分分两两种种组组织织类类型型，一一种种细细胞胞核核呈呈栅栅栏栏状状排排列列，另另一一种种由由退退行性变组织稀疏呈网状结构。行性变组织稀疏呈网状结构。4发病原因：相相当当多多的的观观点点认认为为肿肿瘤
5、瘤的的发发生生及及生生长长主主要要系系基基因因水水平平的的分分子子的的改改变变所所形形成成。许许多多癌癌症症形形成成被被认认为为是是由由于于正正常常肿肿瘤瘤抑抑制制基基因因丢丢失失及及其其癌癌基因激活所致。基因激活所致。两两种种类类型型的的神神经经纤纤维维瘤瘤病病已已被被广广泛泛研研究究。遗遗传传学学研研究究认认为为NF1NF1和和NF2NF2基基因因分分别别定定位位于于第第1717号号和和2222号号染染色色体体长长臂臂上上。两两种种类类型型的的神神经经纤纤维维瘤瘤病病均以常染色体显性遗传，具有高度的外显率。均以常染色体显性遗传，具有高度的外显率。NF1NF1发发生生率率大大约约为为1/40
6、001/4000出出生生次次，其其中中一一半半为为散散在在病病例例，由由更更新新的的突突变变所所引引起起。除除脊脊神神经经纤纤维维瘤瘤外外，NF1NF1临临床床表表现现包包括括咖咖啡啡色色素素斑斑、皮皮肤肤结结节节、骨骨骼骼异异常常、皮皮下下神神经经纤纤维维瘤瘤、周周围围神神经经丛丛状状神神经经瘤瘤，并并发发某某些些儿儿童童常常见见肿肿瘤瘤，如如视视神神经经及及下下丘丘脑脑胶胶质质瘤瘤、室室管管膜膜瘤瘤。椎椎管管内内神神经经纤纤维瘤远比发生在椎管外的神经纤维瘤少。维瘤远比发生在椎管外的神经纤维瘤少。5NF1NF1基基因因编编码码的的神神经经元元纤纤维维属属于于GTPGTP酶酶激激活活蛋蛋白白家
7、家族族的的分分子子(220-KD)(220-KD)。GTPGTP蛋蛋白白由由其其配配体体激激活活参参与与rasras癌癌基基因因的的下下调调。目目前前推推断断NF1NF1基基因因突突变变导导致致变变异异的的基基因因产产物物形形成成，从从而而不不能能有有效效地地引引起起GTPGTP的的脱脱氧氧反反应应，因因此此促促进进rasras基基因因上上调调，加加强强了了生生长长因因子子通通路路的的信信号号，最最终终导导致致NF1NF1肿肿瘤瘤的特征产物出现，形成了的特征产物出现，形成了NF1NF1肿瘤。肿瘤。NF2NF2首首次次被被公公认认独独特特的的肿肿瘤瘤类类型型始始发发于于19701970年年。其其
8、发发生生率率相相当当于于NF1NF1的的10%10%。双双侧侧听听神神经经瘤瘤是是其其定定义义的的特特征征，但但其其他他脑脑神神经经、脊脊神神经经和和周周围围神神经的施万细胞瘤亦很常见。皮肤表现较少发生。经的施万细胞瘤亦很常见。皮肤表现较少发生。6与与NF1“NF1“周周围围性性”相相比比较较，NF2NF2似似乎乎更更加加“中中枢枢性性”。NF2NF2基基因因编编码码的的蛋蛋白白质质似似乎乎是是介介导导细细胞胞外外基基质质和和细细胞胞内内构构架架之之间间的的相相互互作作用用，有有助助于于调调节节细细胞胞分分布布与与迁迁徙徙。这这种种肿肿瘤瘤抑抑制制功功能能的的丧丧失失似似乎乎是是隐隐性性特特征
9、征，需需要要在在每每个个NF2NF2等等位位基基因因上上含含有有匹匹配配的的突突变变。零零星星发发生生的的施施万万细细胞胞瘤瘤及及脑脑膜膜瘤瘤常常在在2222号号染染色色体体上上产产生生细细胞胞行行为为异异常常。肿肿瘤瘤形形成成的的确确切切机机制制至至今今仍仍在在研研究究中中。LotheLothe的的新新近近研研究究表表明明某某些些恶恶性性周周围围神神经经鞘鞘瘤瘤的的形形成成是是与与1717号号染染色色体体短短臂臂上上的的TP53TP53肿肿瘤瘤抑抑制制基基因因的的失活相关。失活相关。7(二)发病机制神神经经鞘鞘瘤瘤可可分分为为施施万万细细胞胞瘤瘤或或神神经经纤纤维维瘤瘤。虽虽然然组组织织培培
10、养养、电电镜镜分分析析和和免免疫疫组组化化均均支支持持神神经经纤纤维维瘤瘤和和施施万万细细胞胞瘤瘤均均有有一一个个共共同同的的起起源源，即即来来自自施施万万细细胞胞，然然而而，神神经经纤纤维维瘤瘤形形态态学学的的异异形形性性提提示示了了有有其其他他细细胞胞参参与与，如如神神经经元元周周围围细细胞胞、纤纤维维细细胞胞等等。由由于于形形态态学学、组组织织学学及及生生物物学学特特征征的的差差异异，神神经经纤纤维维瘤瘤与与施施万万细细胞胞瘤瘤被被认认为为是是两两个个相相对对独独立立的的群群体体。神神经经纤纤维维瘤瘤组组织织学学特特征征表表现现为为富富含含纤纤维维组组织织和和瘤瘤体体内内有有散散在在神神
11、经经纤纤维维，一一般般说说来来，肿肿瘤瘤使使受受累累神神经经能能产产生生梭梭形形膨膨大大，几几乎乎不不能能鉴鉴别别肿肿瘤瘤与与神神经经组组织织的的界界限限，多多发发的的神神经经纤纤维维瘤瘤常常被被诊诊断断为为多多发发性性神神经经纤纤维维瘤瘤病病。施施万万细细胞胞瘤瘤总总的的来来说说呈呈球球形形，不不产产生生受受累累神神经经的的扩扩大大，但但当当呈呈偏偏心心性性生生长长并并且且有有明明显显附附着着点点时时，鉴鉴别别诊诊断断亦亦较较困困难难，组组织织学学特特征征表表现现为为细细长长的的菱菱形形状状的的双双极极细细胞胞，胞胞核核深深染染且且排排列列致密，疏散排列的星状细胞较为少见。致密，疏散排列的星
12、状细胞较为少见。8临床表现：首首发发症症状状最最常常见见者者为为神神经经根根痛痛，其其次次为为感感觉觉异异常常和和运运动动障障碍碍上上颈颈段段肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛主主要要在在颈颈项项部部，偶偶向向肩肩部部及及上上臂臂放放射射;颈颈胸胸段段的的肿肿瘤瘤疼疼痛痛多多位位于于颈颈后后或或上上背背部部，并并向向一一侧侧或或双双侧侧肩肩部部、上上肢肢及及胸胸部部放放射射;上上胸胸段段的的肿肿瘤瘤常常表表现现为为背背痛痛，放放射射到到肩肩或或胸胸部部;胸胸段段肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛多多位位于于胸胸腰腰部部，可可放放射射到到腹腹部部、腹腹股股沟沟及及下下肢肢。胸胸腰腰段段肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛位位于于腰腰部部，
13、可可放放射射至至腹腹股股沟沟、臂臂部部、大大腿腿及及小小腿腿部部。腰腰骶骶段段肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛位位于于腰腰骶骶部部、臀臀部部、会会阴阴部部和下肢。和下肢。9以以感感觉觉异异常常为为首首发发症症状状者者占占20%20%，其其可可分分感感觉觉过过敏敏和和减减退退两两类类。前前者者表表现现为为蚁蚁行行感感，发发麻麻、发发冷冷、酸酸胀胀感感、灼热灼热;后者大多为痛、温及触觉的联合减退。后者大多为痛、温及触觉的联合减退。运运动动障障碍碍为为首首发发症症状状者者占占第第3 3位位。因因肿肿瘤瘤的的部部位位不不同同，可可产产生生神神经经根根性性或或束束性性损损害害致致运运动动障障碍碍，随随着着症症状状的
14、的进进展展可可出出现现锥锥体体束束的的功功能能障障碍碍，因因而而瘫瘫痪痪范范围围和和程程度度各不相同。各不相同。脊脊髓髓神神经经鞘鞘瘤瘤主主要要的的临临床床症症状状和和体体征征表表现现为为疼疼痛痛、感感觉觉异异常常、运运动动障障碍碍和和括括约约肌肌功功能能紊紊乱乱。感感觉觉异异常常的的发发生率达生率达85%85%左右，疼痛的发生率近左右，疼痛的发生率近80%80%。10感感觉觉障障碍碍一一般般从从远远端端开开始始，逐逐渐渐向向上上发发展展，病病人人早早期期主主观观感感觉觉异异常常，而而检检查查无无特特殊殊发发现现，继继之之出出现现感感觉觉减减退退，最最后后所所有有感感觉觉伴伴同同运运动动功功能
15、能一一起起丧丧失失。圆圆锥锥马马尾尾部部已已无无脊脊髓髓实实质质，故故感感觉觉异异常常呈呈周周围围神神经经型型分分布布，典典型的是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。型的是肛门和会阴部皮肤呈现马鞍区麻木。多多数数病病人人来来院院时时已已有有不不同同程程度度的的行行动动困困难难，有有半半数数病病人人已已有有肢肢体体瘫瘫痪痪。运运动动障障碍碍发发现现的的时时间间因因肿肿瘤瘤部部位位而而异异，圆圆锥锥或或马马尾尾部部的的肿肿瘤瘤在在晚晚期期时时才才会会出出现现明明显显的的运运动障碍，胸段肿瘤较早出现症状。动障碍，胸段肿瘤较早出现症状。11括括约约肌肌功功能能紊紊乱乱往往往往是是晚晚期期症症状状，表表明明
16、脊脊髓髓部部分分或或完完全受压。全受压。有有明明显显的的神神经经根根性性疼疼痛痛，运运动动、感感觉觉障障碍碍自自下下而而上上发发展展，肿肿瘤瘤节节段段水水平平有有一一个个皮皮肤肤过过敏敏区区，特特别别是是存存在在脊脊髓髓半半切切综综合合征征，即即表表现现为为病病变变节节段段以以下下，同同侧侧上上运运动动神神经经元元性性运运动动麻麻痹痹以以及及触触觉觉、深深感感觉觉的的减减退退，对对侧侧的的痛痛、温温觉觉丧丧失失，以以及及脑脑脊脊液液动动力力学学改改变变常常引引起起疼疼痛痛加加剧剧时时，均均提提示示脊脊髓髓髓髓外外神神经经鞘鞘瘤瘤的的可可能能，需需作作必必要要的的辅助性检查加以确诊。辅助性检查加
17、以确诊。12诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腰椎穿刺：因因脊脊髓髓神神经经鞘鞘瘤瘤多多发发生生于于蛛蛛网网膜膜下下腔腔，肿肿瘤瘤生生长长较较容容易易造造成成蛛蛛网网膜膜下下腔腔堵堵塞塞，所所以以腰腰椎椎穿穿刺刺压压颈颈试试验验，多多表表现现为为不不同同程程度度蛛蛛网网膜膜下下腔腔梗梗阻阻。因因蛛蛛网网膜膜下下腔腔梗梗阻阻，使使肿肿瘤瘤所所在在部部位位以以下下脑脑脊脊液液循循环环发发生生障障碍碍，以以及及肿肿瘤瘤细细胞胞脱脱落落，造造成成脑脑脊脊液液蛋蛋白白含含量量增增高高。另另外外因因肿肿瘤瘤在在椎椎管管内内，一一般般较较游游离离，故故腰腰椎椎穿穿刺刺放放出出脑脑脊脊液液后后症症状状可可以以加加重
18、重。这这是是由由于于椎椎管管腔腔内内动动力力学学改改变变肿肿瘤瘤加加重重压压迫脊髓所致。迫脊髓所致。13影像学检查：1.1.脊脊柱柱平平片片：直直接接征征象象是是神神经经鞘鞘瘤瘤钙钙化化斑斑阴阴影影，较较少少见见，间间接接征征象象是是指指肿肿瘤瘤压压迫迫椎椎管管及及其其邻邻近近骨骨质质结结构构而而产产生生的的相相应应改改变变，包包括括椎椎弓弓破破坏坏、椎椎弓弓根根间间距距离离加加宽宽，甚甚至至椎椎弓弓根根破破坏坏消消失失、椎体凹陷或椎间孔扩大等。椎体凹陷或椎间孔扩大等。2.2.脊脊髓髓造造影影 ：蛛蛛网网膜膜下下腔腔完完全全梗梗阻阻率率约约占占95%95%以上，典型的呈杯口状充盈缺损。以上，典
19、型的呈杯口状充盈缺损。3.CT3.CT与与MRI MRI：CTCT扫扫描描难难以以做做出出确确切切诊诊断断。肿肿瘤瘤在在MRI MRI T1T1加加权权图图像像上上呈呈髓髓外外低低信信号号瘤瘤灶灶，在在T2T2加加权权图图像像上上呈呈高高信信号号瘤瘤灶灶，增增强强后后扫扫描描，实实体体性性肿肿瘤瘤呈呈均均匀匀强强化化，囊囊性性肿肿瘤瘤呈呈环环形形强强化化，少少数数肿肿瘤瘤呈呈不不均均匀匀强强化化。另另视视肿肿瘤瘤所所在在解解剖剖层层次次不同，出现相应的脊髓移位。不同，出现相应的脊髓移位。14鉴别：对对硬硬膜膜内内肿肿瘤瘤，主主要要的的鉴鉴别别诊诊断断是是脊脊膜膜瘤瘤。脊脊膜膜瘤瘤常常好好发发于
20、于胸胸椎椎部部位位。但但发发病病率率女女性性明明显显高高于于男男性性。肿肿瘤瘤很很少少生生长长至至神神经经孔孔，并并表表现现出出椎椎旁肿块。旁肿块。对对于于肿肿瘤瘤中中心心位位于于神神经经孔孔或或椎椎旁旁软软组组织织的的病病变变，鉴鉴别别诊诊断断应应考考虑虑到到起起源源于于交交感感链链或或背背根根神神经经节节的的神神经经节节细细胞胞瘤瘤、神神经经母母细细胞胞瘤瘤、副副神神经经节节细细胞胞瘤瘤或或起起源源于于局局部部的的癌癌及及肉肉瘤瘤向向心心性性扩扩展展等等病病变。变。15治疗方法良良性性神神经经鞘鞘瘤瘤的的治治疗疗主主要要为为外外科科手手术术切切除除。绝绝大大多多数数病病例例均均可可通通过过
21、标标准准的的后后路路椎椎板板切切开开，肿肿瘤瘤全全切切除除，进进而而达达到到治治愈愈。如如果果手手术术全全切切除除肿肿瘤瘤，复复发发一一般般很很少少发发生。生。绝绝大大多多数数神神经经鞘鞘瘤瘤位位于于脊脊髓髓背背侧侧或或背背侧侧方方，在在硬硬膜膜打打开后，很容易见到。开后，很容易见到。位位于于腹腹侧侧的的肿肿瘤瘤可可能能需需要要切切断断齿齿状状韧韧带带，获获得得充充分分的的显显露露。腰腰部部肿肿瘤瘤可可能能被被马马尾尾或或脊脊髓髓圆圆锥锥所所覆覆盖盖，在在这这些些病病例例，神神经经根根要要分分离离开开，提提供供足足够够的的显显露露，通通常常肿肿瘤瘤将将马马尾尾神神经经或或圆圆锥锥压压向向一一侧
22、侧。当当获获得得充充分分暴暴露露后后，肿肿瘤瘤与与神神经经或或脊脊髓髓的的界界面面容容易易辨辨认认。通通常常有有蛛蛛网网膜膜层层与与肿肿瘤瘤紧紧贴贴，这这层层蛛蛛网网膜膜为为多多孔孔结结构构，独独立立的的包包绕绕背背侧侧及及腹腹侧侧神神经经根根。术术中中进进行行锐锐性性分分离离，断断开开并并分分离离肿肿瘤瘤，囊囊壁壁表表面面进进行行电电凝凝缩缩小小肿肿瘤瘤体体积积。对对于于肿肿瘤瘤近近端端及远端相连的神经根要切断，这样方能全切除肿瘤。及远端相连的神经根要切断，这样方能全切除肿瘤。16如如果果肿肿瘤瘤较较大大，可可以以先先进进行行囊囊内内切切除除，囊囊内内减减压压，对对于于肿肿瘤瘤起起源源的的神
23、神经经根根须须行行切切断断。偶偶尔尔地地对对神神经经根根的的某某些些小小枝枝可可以以作作保保留留，尤尤其其是是较较小小的的肿肿瘤瘤。切切断断这这些些神神经经根根，即即使使在在颈颈椎椎和和腰腰椎椎膨膨大大水水平平也也很很少少引引起起严严重重的的神神经经功功能能缺缺失失，通通常常这这些些神神经经根根的的功功能能已已被被邻邻近近的的神神经经根根所所代代偿偿。部部分分肿肿瘤瘤组组织织镶镶嵌嵌入入脊脊髓髓软软膜膜组组织织，并并压压迫迫脊脊髓髓在在这这些些病病例例肿肿瘤瘤和和脊脊髓髓的的界界面面通通常常很很难难分分离离，切切除除部部分分节节段段的的软软膜膜组组织织方方可可获获得得肿肿瘤瘤的的全全切切除。除
24、。对对于于肿肿瘤瘤通通过过椎椎间间孔孔明明显显侵侵犯犯椎椎旁旁结结构构时时，手手术术中中应应该该做做特特殊殊处处理理。术术前前对对硬硬膜膜下下肿肿瘤瘤的的邻邻近近扩扩展展应应该该仔仔细细分分析析，便便于于手手术术入入路路的的准准确确。磁磁共共振振检检查查通通常常可可以以仔仔细细了了解解肿肿瘤瘤的的比比邻邻结结构构。但但对对于于哑哑铃铃状状肿肿瘤瘤，行行脊脊髓髓造造影影后后CTCT断断层层将将更更加敏感，便于观察椎管及椎旁结构。加敏感，便于观察椎管及椎旁结构。17颈颈部部椎椎旁旁区区域域的的肿肿瘤瘤经经颈颈前前入入路路通通常常难难以以到到达达，由由于于颈颈前前血血管管神神经经结结构构丰丰富富，如
25、如臂臂丛丛神神经经、后后组组脑脑神神经经及及其其椎椎动动脉脉等等，下下颌颌骨骨及及其其颅颅底底肌肌肉肉骨骨骼骼附附属属结结构构进进一一步步限限定定了了上上颈颈椎椎的的暴暴露露。幸幸运运的的是是，绝绝大大多多数数哑哑铃铃状状肿肿瘤瘤可可以以通通过过扩扩大大后后颅颅暴暴露露，取取得得肿肿瘤瘤切切除除。中中线线切切口口加加标标准准的的椎椎板板切切开开可可以以安安全全地地切切除除椎椎管管硬硬膜膜内内外外的的肿肿瘤瘤。一一侧侧关关节节面面的的全全切切除除，最最多多达达3cm(3cm(从从硬硬膜膜边边缘缘到到椎椎旁旁)，可可以以增增加加椎椎旁旁暴暴露露，椎椎动动脉脉通通常常向向前前内内侧侧移移位位，通通过
26、过骨骨膜膜下下分分离离椎椎动动脉脉及及其其肿肿瘤瘤，可可以以很很好好地地保保护护椎椎动动脉脉。虽虽然然一一侧侧颈颈椎椎关关节节面面切切除除后后所所造造成成的的稳稳定定性性影影响响尚尚难难以以判判断断，单单作作一一侧侧的的椎椎板板切切除除可可以以显显著著降降低低对对脊脊椎椎稳稳定定性性的的破坏。破坏。18胸胸部部肿肿瘤瘤向向椎椎旁旁扩扩张张通通常常可可以以形形成成巨巨大大肿肿块块侵侵及及胸胸腔腔。标标准准的的后后路路入入路路很很难难提提供供足足够够的的视视角角处处理理椎椎旁旁前前方方的的病病变变。前前路路经经胸胸腔腔或或胸胸膜膜外外开开胸胸，可可以以很很好好地地暴暴露露椎椎前前方方结结构构。如如
27、果果硬硬膜膜下下暴暴露露必必须须，则则可可能能会会发发生生术术后后脑脑脊脊液液胸胸腔腔漏漏。主主要要是是因因为为胸胸腔腔负负压压及及其其术术后后胸胸腔腔闭闭式式引引流流可可能能会会加加重重脑脑脊脊液液流流出出。前前路路、后后路路联联合合入入路路增增加加暴暴露露，可可以以分分阶阶段段进进行行。侧侧方方胸胸腔腔外外入入路路对对于于同同时时需需要要增增加加椎椎管管内内和和椎椎旁旁暴暴露露的的病病例例极极有有价价值值，通通常常作作曲曲棍棍球球棍棍样样切切口口，保保证证牵牵拉拉椎椎旁旁肌肌肉肉。浅浅表表的的胸胸肩肩胛胛肌肌肉肉在在中中线线处处剥剥离离，然然后后沿沿着着皮皮瓣瓣向向侧侧方方旋旋转转，纵纵形
28、形暴暴露露椎椎旁旁肌肌肉肉。这这些些肌肌肉肉应应剥剥离离脊脊柱柱后后附附属属结结构构与与肋肋骨骨。肋肋骨骨切切除除和和胸胸腔腔减减压压可可以以增增加加胸胸膜膜外外椎椎旁旁的的暴暴露露。椎椎管管内内暴暴露露可可以以通通过过椎椎旁旁肌肌肉肉内内侧侧标标准准的的椎椎板板切切开开获获得得。由由于于未未进进入入胸胸腔腔，脑脑脊脊液液漏漏很很少少发发生生。腰腰部部哑哑铃铃状状肿肿瘤瘤亦亦可可以以通通过过侧侧方方入入路路获获得得，在在这这个个水水平平，胸背筋膜可以沿着皮肤切口被切开，并牵向侧方。胸背筋膜可以沿着皮肤切口被切开，并牵向侧方。19腰腰椎椎椎椎旁旁肌肌肉肉很很深深厚厚，肿肿瘤瘤往往往往被被包包埋埋
29、在在腰腰大大肌肌内内。单单纯纯通通过过腹腹膜膜后后入入路路很很难难全全切切除除肿肿瘤瘤，因因为为腰腰大大肌肌纤纤维维和和肿肿瘤瘤边边缘缘结结缔缔组组织织很很难难相相鉴鉴别别。腰腰丛丛神神经经根根及及其其分分支支，包包括括股股神神经经，通通过过腰腰大大肌肌表表面面，很很难难辨辨认认，在在后后腹腹膜膜分分离离过过程程中中很很容容易易受受损损。侧侧方方腹腹腔腔外外入入路路能能够够保保证证通通过过椎椎间间孔孔追追寻寻肿肿瘤瘤及及腰腰大大肌肌，所所有有分分离离均均在在肿肿瘤瘤表表面面进进行行，能能够够从从近近端端辨辨认认神神经经，从从而而进进一一步步减减少少神神经经的的损损伤伤。椎椎管管内内硬硬膜膜下下
30、肿肿瘤瘤很很容容易易通通过过椎椎板板切切开开得得到到切切除除。骶骶部部哑哑铃铃状状肿肿瘤瘤通通常常需需要要前前路路和和后后路路暴暴露露，保保持持侧侧卧卧位位，可可以以分分期期手手术术或一期手术同时进行。或一期手术同时进行。20并发症脊髓神经鞘瘤如进行手术治疗，可能出现以下并发症：脊髓神经鞘瘤如进行手术治疗，可能出现以下并发症：1.1.硬硬脊脊膜膜外外血血肿肿 椎椎旁旁肌肌肉肉、椎椎骨骨和和硬硬脊脊膜膜静静脉脉丛丛止止血血不不彻彻底底，术术后后可可形形成成血血肿肿，造造成成肢肢体体瘫瘫痪痪加加重重，多多在在术术后后72h72h内内发发生生，即即使使在在放放置置引引流流管管的的情情况况下下也也可可
31、发发生生血血肿肿。如如出出现现这这种种现现象象，应应积积极极探探查查，清清除除血血肿肿，彻彻底止血。底止血。2.2.脊脊髓髓水水肿肿 常常因因手手术术操操作作损损伤伤脊脊髓髓造造成成，临临床床表表现现类类似似血血肿肿，治治疗疗以以脱脱水水、激激素素为为主主，严严重重者者可可再再次次手手术术，开放硬脊膜。开放硬脊膜。3.3.脑脑脊脊液液漏漏 多多因因硬硬脊脊膜膜和和肌肌肉肉层层缝缝合合不不严严密密引引起起，如如有有引引流流，应应提提前前拔拔除除引引流流管管。漏漏液液少少者者换换药药观观察察，漏漏液不能停止或漏液多者，应在手术室缝合瘘口。液不能停止或漏液多者，应在手术室缝合瘘口。4.4.切切口口感感染染、裂裂开开 一一般般情情况况较较差差，切切口口愈愈合合能能力力不不良良或或脑脑脊脊液液漏漏者者易易发发生生。术术中中应应注注意意无无菌菌操操作作。术术后后除除抗抗生生素素治治疗疗外外，应应积积极极改改善善全全身身情情况况，特特别别注注意意蛋蛋白白质及多种维生素的补充。质及多种维生素的补充。2122