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1、神经源性膀胱功能康复神经源性膀胱功能康复南京医科大学南京医科大学神经源性膀胱功能障碍神经源性膀胱功能障碍 下尿路解剖下尿路解剖下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成345逼尿肌逼尿肌实实际际上上是是富富含含胶胶原原纤纤维维的的网网状状结结构构，只只是是在在膀膀胱胱出出口口处处才才不不太太规规则则的的分分为为三三层层，其其他部位无明显肌肉层次他部位无明显肌肉层次6逼尿肌逼尿肌7尿道括约肌尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀
2、胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断89下尿道神经支配下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制传出神经支配：交感神经副交感神经躯体神经10下尿道神经支配下尿道神经支配交感神经交感神经来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿11下尿道神经支配下尿道神经支配副交感神经副交感神经副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换
3、神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿12下尿道神经支配下尿道神经支配躯体神经躯体神经主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经支支配配尿尿道道外外括括约约肌肌，使使其其收收缩缩并并维维持持其其紧张性紧张性131415下尿道神经支配下尿道神经支配受体分布受体分布受受体体分分布布在在膀膀胱胱基基底底部部及及后后尿尿道道，兴兴奋奋使使该该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加受体分布于膀胱体，平滑肌舒张受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩胆碱
4、能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩16膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B:B:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期贮尿期17下尿道神经支配下尿道神经支配SCI后受体变化后受体变化平平滑滑肌肌失失神神经经支支配配后后，敏敏感感性性增增高高（失失神神经经超超敏），对神经递质的敏感性增高。敏），对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化受体分布和密度变化受体减少，受体减少，受体增加，使膀胱顺应性降低受体增加
5、，使膀胱顺应性降低18下尿道神经支配下尿道神经支配传入神经传入神经A-纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）纤维：感受膀胱扩张刺激（正常排尿）C类类纤纤维维：沉沉默默纤纤维维，不不感感受受膀膀胱胱扩扩张张刺刺激激，但可感受膀胱壁的化学和冷刺激但可感受膀胱壁的化学和冷刺激19中枢性排尿反射中枢性排尿反射脊脊髓髓内内排排尿尿反反射射初初级级中中枢枢接接受受较较脑脑干干及大脑皮质高级中枢的调节。及大脑皮质高级中枢的调节。膀膀胱胱胀胀满满感感觉觉经经薄薄束束上上行行达达脑脑干干及及大大脑脑皮皮质质。自自这这些些中中枢枢下下行行的的纤纤维维，经经锥锥体体束束及及锥锥体体外外系系下下行行，调调节节脊脊髓髓排排
6、尿初级中枢尿初级中枢20中枢性排尿反射中枢性排尿反射脑脑干干内内排排尿尿中中枢枢对对脊脊髓髓排排尿尿反反射射起起促促进或抑制作用。进或抑制作用。排排尿尿开开始始后后，膀膀胱胱感感受受压压力力的的刺刺激激已已在在维维持持排排尿尿反反射射所所需需的的阈阈值值之之下下，此此时时，脑脑干干的的排排尿尿中中枢枢作作用用为为维维持持和和促促进进逼逼尿尿肌肌的的继继续续收收缩缩及及尿尿道道膜膜部部括括约约肌松弛，使膀胱完全排空肌松弛，使膀胱完全排空212223病因病因脑血管意外脑血管意外1周，周，60%有尿失禁有尿失禁36个月，个月，21%42%612月，月，15%尿尿动动力力学学：逼逼尿尿肌肌反反射射亢亢
7、进进及及无无抑抑制制性性收收缩缩最最常见常见24病因病因帕金森病帕金森病72%患者有膀胱功能障碍患者有膀胱功能障碍逼逼 尿尿 肌肌 反反 射射 亢亢 进进 及及 无无 抑抑 制制 性性 收收 缩缩（72%100%）少数逼尿肌少数逼尿肌-括约肌失协调括约肌失协调但大多数括约肌功能正常但大多数括约肌功能正常25病病 因因多发性硬化（多发性硬化（MS）6%的的MS首首发发症症状状为为排排尿尿障障碍碍，其其中中50%需需要要随访，随访，50%需要治疗。需要治疗。最终会影响最终会影响50%男性和男性和80%女性女性功功能能障障碍碍类类型型难难以以分分类类：累累计计范范围围广广，且且此此疾疾病不断变化病不
8、断变化26病因病因多发性硬化（多发性硬化（MS）研研究究报报道道：86名名有有症症状状的的MS，49%尿尿失失禁禁，32有时或偶尔尿失禁，有时或偶尔尿失禁，19%尿潴留尿潴留症症状状相相同同，而而排排尿尿障障碍碍可可能能不不同同，可可以以表表现现为为从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进从逼尿肌无反射到逼尿肌反射亢进50%逼尿肌反射亢进，逼尿肌反射亢进，20%逼尿肌无反射逼尿肌无反射27病因病因骶髓上骶髓上SCI脊髓休克期：逼尿肌无反射脊髓休克期：逼尿肌无反射无抑制性膀胱收缩在无抑制性膀胱收缩在68周腱反射恢复时出现。周腱反射恢复时出现。无抑制性膀胱收缩不断增强，残余尿减少无抑制性膀胱收缩不断增强，残
9、余尿减少有认为，残余尿少于有认为，残余尿少于20%时为膀胱平衡。时为膀胱平衡。但但这这种种膀膀胱胱平平衡衡需需要要膀膀胱胱内内高高的的压压力力，这这将将会会导致肾脏损害。导致肾脏损害。96%逼尿肌逼尿肌-括约肌失协调括约肌失协调28病因病因骶髓骶髓SCI逼尿肌无反射逼尿肌无反射高顺应性无收缩性膀胱高顺应性无收缩性膀胱尿道外括约肌去神经尿道外括约肌去神经尿道内括约肌失弛缓：尿道内括约肌失弛缓：排排尿尿时时尿尿道道内内括括约约肌肌不不开开放放，因因支支配配尿尿道道内内括括约约肌肌的的交交感感神神经经中中枢枢相相对对完完整整，但但交交感感神神经经与与骶骶髓髓内内的的副交感神经联系中断，不能产生协调活
10、动。副交感神经联系中断，不能产生协调活动。尿尿道道外外括括约约肌肌失失弛弛缓缓:见见于于骶骶髓髓内内阴阴部部神神经经中中枢枢不完全性损伤时不完全性损伤时2930病因病因周围神经损伤周围神经损伤膀胱丧失感觉膀胱丧失感觉过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加过度充盈，膀胱膨胀，残余尿增加大膀胱：平均大膀胱：平均635ml，最大可达，最大可达1500ml31神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类尿失禁尿失禁尿潴留尿潴留32尿失禁或潴留原因尿失禁或潴留原因尿失禁 尿潴留 膀胱原因 膀胱原因 无抑制性收缩 逼尿肌无反射 容量降低 容量增加 低顺应性 高顺应性 出口原因 出口原因 膀胱颈压力降低 高充盈压力伴低流速 外
11、括约肌张力降低 内外括约肌失协调尿潴留和失禁 无抑制性膀胱收缩，且逼尿肌收缩不充分 33神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类上运动神经元膀胱上运动神经元膀胱完全性完全性不完全性不完全性下运动神经元膀胱下运动神经元膀胱完全性完全性不完全性不完全性34神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类感觉麻痹性膀胱感觉麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱运动麻痹性膀胱自主性膀胱自主性膀胱反射性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱无抑制性膀胱35神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类C型型在在排排尿尿过过程程中中具具备备大大脑脑控控制制下下随随意意放放松松尿尿道道外外括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤括约肌的能力，常见于不完全性脊髓损伤S型型约约
12、10%-15%的的完完全全性性脊脊髓髓损损伤伤患患者者失失去去尿尿道道外外括括约约肌肌皮皮层层控控制制，可可用用Crede腹腹部部挤挤压压，用用力力屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松屏气及叩击法达到协同反射性括约肌放松36神经源性膀胱分类神经源性膀胱分类Q型型多多为为完完全全性性四四肢肢瘫瘫，无无皮皮层层控控制制及及尿尿道道外外括括约约肌肌的的脊脊髓髓协协同同放放松松，无无正正常常手手功功能能实实施施自自我我导导尿尿，不不能能通通过过随随意意的的或或会会阴阴的的刺刺激激使使膀膀胱胱排排空空，导尿仅能由护理人员完成导尿仅能由护理人员完成P型型无无尿尿道道外外括括约约肌肌的的皮皮层层及及脊脊髓髓
13、协协同同控控制制，但但具具备备正正常常的的手手功功能能可可以以进进行行间间断断自自我我导导尿尿和和肛肛门门牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫牵伸以排空膀胱，多为完全性截瘫37评定评定神经方面的病史神经方面的病史神经系统体格检查神经系统体格检查泌尿系评定泌尿系评定38泌尿系评定泌尿系评定上尿路与下尿路上尿路与下尿路根据疾病是否累及上尿路而选择根据疾病是否累及上尿路而选择例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查例如：髋关节置换，可不进行上尿路检查SCI患患者者，排排尿尿时时膀膀胱胱压压力力较较高高，则则需需全全面面检检查查（necessary）。）。检查频率根据病情变化而定检查频率根据病情变化而定SCI后
14、后510年年一一般般认认为为要要每每年年至至少少检检查查1次次，此此后后可可隔隔年年检检查查。有有证证明明SCI后后20年年膀膀胱胱功功能能还还会会发发生生变变化，因此可考虑年年进行检查化，因此可考虑年年进行检查.耻耻骨骨上上造造瘘瘘或或留留置置导导尿尿，则则要要每每年年膀膀胱胱镜镜检检查查排排除除结石和肿瘤结石和肿瘤39泌尿系评定泌尿系评定上尿路检查方法上尿路检查方法静脉造影静脉造影B超超24h肌酐清除率肌酐清除率Quatitative renal scanCT40泌尿系评定泌尿系评定下尿路检查方法下尿路检查方法膀胱造影膀胱造影血血尿尿、症症状状性性UTIs复复发发、伴伴促促结结石石形形成成
15、的的有有机机物物（即即奇奇异异变变形形杆杆菌菌）无无症症状状的的菌菌尿尿复复发发、泌泌尿尿系系的的脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。脓毒症、尿潴留或失禁、长期留置导尿。膀胱镜膀胱镜留留置置导导尿尿46周周才才去去除除或或改改为为其其他他治治疗疗方方法法时时，可可以发现影像学遗漏的结石以发现影像学遗漏的结石尿动力学尿动力学41尿流动力学尿流动力学尿尿流流动动力力学学是是依依据据流流体体力力学学和和电电生生理理学学的的基基本本原原理理和和方方法法，检检测测尿尿路路各各部部压压力力、流流率率及及生生物物电电活活动动，从从而而了了解解尿尿路路排排尿尿功功能能及及机机制制，以以及及排排尿尿功功能能障碍
16、性疾病的病理生理学变化障碍性疾病的病理生理学变化42用途用途残余尿残余尿初始膀胱反射初始膀胱反射最大膀胱容量最大膀胱容量尿流率尿流率括约肌情况括约肌情况逼尿肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗膀胱冲洗4344尿流率尿流率单位时间内排出的尿量单位时间内排出的尿量主主要要反反映映排排尿尿过过程程中中逼逼尿尿肌肌与与尿尿道道括括约约肌肌相相互互作作用用的的结结果果，即即下下尿尿路路的的总总体体功功能能情情况。况。参数：最大尿流率、尿流时间及尿量参数：最大尿流率、尿流时间及尿量尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响尿流率受性别、年龄和排尿等因素影响45膀胱压力容积测定膀胱压力容积测定膀膀胱胱内内压压、直直肠肠内内压压
17、（腹腹压压）及及逼逼尿尿肌肌压压（膀胱压直肠压）。正常测定为：（膀胱压直肠压）。正常测定为：无残余尿；无残余尿；膀胱充盈期内压膀胱充盈期内压0.491.47kPa，顺应性良好；，顺应性良好；没有无抑制性收缩；没有无抑制性收缩；膀胱最初排尿感觉时的容量为膀胱最初排尿感觉时的容量为100200ml；膀胱总容量膀胱总容量400500ml；排尿及中止排尿受意识控制排尿及中止排尿受意识控制46尿道压力分布测定尿道压力分布测定最最 大大 尿尿 道道 闭闭 合合 压压 4.9012.75kPa（女女 性性5.886.87kPa）；）；功功能能性性尿尿道道长长度度男男性性为为5.40.8cm，女女性性为为3.
18、70.5cm47括约肌肌电图括约肌肌电图用用表表面面电电极极置置入入肛肛门门，测测定定肛肛门门括括约约肌肌肌肌电电活活动动，或或用用针针式式电电极极经经会会阴阴部部直直接接插插入入尿尿道道外外括括约约肌肌，记记录录肌肌电电活活动动，从从而而了了解解在在逼逼尿尿肌肌收收缩缩时时尿尿道道外外括约肌的协调性活动。括约肌的协调性活动。正正常常排排尿尿周周期期中中，膀膀胱胱充充盈盈期期间间，尿尿道道外外括括约约肌肌呈呈持持续续活活动动，排排尿尿时时肌肌电电活活动动突突然然中中止止。排排尿尿完完毕毕，肌肌电电活活动动重重新新出出现现。病病理理情情况况可可见见：逼逼尿尿肌肌收收缩缩时时，括括约约肌肌肌肌电电
19、活活动动同同时时增增强强，即即逼逼尿尿肌肌-括括约约肌肌协协同同失失调调；膀膀胱胱充充盈盈过过程程中中，突突然然出出现现括括约约肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿肌肌电活动静止，患者出现不自主漏尿48495051治疗目标治疗目标预预防防上上尿尿路路并并发发症症：肾肾功功能能恶恶化化、肾肾积积水水、肾结石和肾盂肾炎肾结石和肾盂肾炎预预防防下下尿尿路路并并发发症症：膀膀胱胱结结石石、膀膀胱胱炎炎膀膀胱输尿管返流胱输尿管返流建立膀胱管理方案，回归社区建立膀胱管理方案，回归社区52失禁型障碍治疗失禁型障碍治疗此此型型相相当当于于传传统统分分类类的的无无抑抑制制性性膀膀胱胱、部部分分反反射射膀膀胱胱，尿
20、尿流流动动力力学学分分类类中中逼逼尿尿肌肌反反射射亢亢进进、括括约约肌肌协协同同失失调调，逼逼尿尿肌肌无无反反射射，外括约肌失神经。外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空53抑制膀胱收缩、减少感觉传入抑制膀胱收缩、减少感觉传入药药物物治治疗疗：抗抗胆胆碱碱能能制制剂剂减减少少膀膀胱胱收收缩缩能能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用神经阻断或选择性骶神经根切断神经阻断或选择性骶神经根切断行行为为治治疗疗用用于于认认知知障障碍碍患患者者，制制定定排排尿尿方方案案同同时时进进行行必必要要的的膀膀胱胱训训练练，每每隔隔天天排排尿尿间间隔隔时
21、时间间增增加加105分分钟钟，直直至至合合理理的的间隔时间为止间隔时间为止54增加膀胱出口阻力增加膀胱出口阻力使使用用肾肾上上腺腺素素能能药药物物和和受受体体阻阻滞滞剂剂。如如麻麻黄黄素素25-100mg/日日，丙丙咪咪嗪嗪儿儿童童25mg睡睡前前，成成人人100-200mg/日日。高高血血压压、心心绞绞痛痛、甲亢禁用。甲亢禁用。手手术术治治疗疗如如人人工工括括约约肌肌植植入入，需需在在发发病病后后半半年年至至少少年年后后确确定定括括约约肌肌功功能能不不能能恢恢复复患患者才能使用。者才能使用。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗55其它其它抗利尿激素应用抗利尿激
22、素应用外部集尿器外部集尿器间歇和持续性导尿间歇和持续性导尿尿流改道术尿流改道术56潴留型障碍潴留型障碍相相当当于于传传统统分分类类的的感感觉觉及及运运动动麻麻痹痹性性膀膀胱胱、自自主主性性膀膀胱胱及及部部分分反反射射性性膀膀胱胱，尿尿流流动动力力学学分分类类中中逼逼尿尿肌肌无无反反射射、外外括括约约肌肌痉痉挛挛、逼逼尿尿肌肌反反射射亢亢进进，合合并并内内、外外括括约约肌肌协协同同失调或痉挛。失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空治疗原则：促进膀胱排空57增加膀胱内压与促进膀胱收缩增加膀胱内压与促进膀胱收缩行行为为治治疗疗：目目的的为为保保持持规规律律的的排排尿尿；减减少少残残余余尿尿量量（50cm
23、H2O。膀膀胱胱反反射射：促促进进或或引引发发反反射射性性收收缩缩，寻寻找找触触发发点点，如如牵牵张张、叩叩击击耻耻骨骨上上、会会阴阴区区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利手法中以坐位、站位排尿较为有利59增加膀胱内压与促进膀胱收缩增加膀胱内压与促进膀胱收缩药药物物治治疗疗：胆胆碱碱能能制制剂剂氨氨基基甲甲酰酰甲甲基基胆胆碱碱，40mg-100mg/日日，增增加加膀膀胱胱内内压压促促进进排排尿尿。溃疡病溃疡病/哮喘哮喘/甲亢甲亢/肠梗阻禁用。肠梗阻禁用。支持治疗：间歇或留置导尿管。支持治疗：间歇或留置导尿管。电电刺刺激激：作作用用于
24、于膀膀胱胱及及骶骶神神经经运运动动支支。可可采用经皮电刺激或直肠内刺激采用经皮电刺激或直肠内刺激60减低膀胱出口阻力减低膀胱出口阻力解解除除梗梗阻阻：如如根根据据不不同同原原因因作作前前列列腺腺切切除除和和尿尿道道狭窄修复或扩张。狭窄修复或扩张。尿尿道道内内括括约约肌肌：经经尿尿道道膀膀胱胱颈颈切切除除和和YV膀膀胱胱颈颈成成型型术术，药药物物治治疗疗采采用用受受体体阻阻滞滞剂剂，降降低低膀膀胱胱出出口口压力。压力。尿尿道道外外括括约约肌肌：尿尿道道扩扩张张、阴阴神神经经阻阻滞滞和和尿尿道道外外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen61间歇性导尿
25、间歇性导尿每每小时导尿一次，或据摄入量定小时导尿一次，或据摄入量定膀胱容量膀胱容量300500ml，配合饮水控制。，配合饮水控制。残余尿少于残余尿少于80ml时，可停止导尿。时，可停止导尿。间间歇歇导导尿尿可可教教育育患患者者采采用用清清洁洁间间歇歇导导尿尿，导导尿尿管管生生理理盐盐水水冲冲洗洗即即可可，并并不不增增加加感感染染发生率发生率62保留导尿保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。抢救期和不能主动配合时使用。患患者者愿愿意意配配合合，没没有有静静脉脉输输液液时时尽尽量量停停止止使用，以减少菌尿及感染发生。使用，以减少菌尿及感染发生。流流出出道道梗梗阻阻没没有有解解决决则则仍仍需需持持续续
26、导导尿尿。要要注意保持导尿管的正常方向和固定方法注意保持导尿管的正常方向和固定方法63注意注意避免尿道穹隆部压力避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁导尿管固定在腹壁避免牵拉避免牵拉拔除时务必抽空气囊拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水保证足够的饮水集尿袋注意排空集尿袋注意排空每周应更换导尿管每周应更换导尿管选择柔软的导尿管选择柔软的导尿管64手术手术尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱65菌尿菌尿常常见见的的问问题题，尤尤其其是是脊脊髓髓损损伤伤后后长长期期使用间歇导尿患者。使用间歇导尿患者。65岁岁以以上上1025%社社区区居居民民和和25 40%家庭护理患者发现存在无
27、症状菌尿。家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗无症状者不需抗生素预防治疗66脓尿脓尿约约96%伴随感染症状伴随感染症状显微镜观察显微镜观察10 个白细胞个白细胞/mm3泌泌尿尿系系感感染染：尿尿急急、尿尿频频、尿尿痛痛，同同时时肢肢体寒颤、发热和白细胞升高。体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患患者者膀膀胱胱感感觉觉消消失失，因因此此常常表表现现为为尿尿混混浊浊、异异味味、腹腹部部和和下下肢肢痉痉挛挛，新新发发生生尿尿失失禁禁与与潴潴留留以以及及T6以以上上损损伤伤者者自自主主神神经经反反射射障碍障碍67治疗治疗明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素明确致病菌后立即开始全身使
28、用敏感抗生素通常接受天治疗程序。通常接受天治疗程序。有有高高热热、脱脱水水或或自自主主神神经经反反射射失失常常者者则则治治疗疗更更要要积积极极。对对这这些些患患者者建建议议住住院院并并接接受受监监护护、补补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）68上尿路感染上尿路感染明明显显发发热热还还需需考考虑虑上上泌泌尿尿系系感感染染（如如肾肾盂盂肾炎）肾炎）治治疗疗热热退退后后，仍仍应应连连续续应应用用口口服服抗抗生生素素周周由由于于尿尿路路感感染染，应应检检查查肾肾功功能能损损害害，摄摄腹腹部部平平片片以以排排除除尿尿路路结结石石，其其后后作作超超声声检检查查，必要时
29、行肾盂造影必要时行肾盂造影69改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法脊脊髓髓损损伤伤患患者者感感觉觉丧丧失失，症症状状表表现现不不明明显显，泌尿系感染的正确判断。泌尿系感染的正确判断。采采用用生生理理盐盐水水50ml，冲冲洗洗20次次的的改改良良膀膀胱胱冲冲洗洗法法，同同时时冲冲洗洗后后即即刻刻和和90分分钟钟后后收收集集尿尿样样本本进进行行半半定定量量计计数数，比比较较冲冲洗洗前前后后细细菌菌浓浓度度和和总总数数变变化化。既既有有诊诊断断价价值值又又有有治治疗价值疗价值70清洁导尿技术清洁导尿技术清清洁洁导导尿尿（间间歇歇导导尿尿），指指由由非非医医务务人人员员（患患者者、亲亲属属或或陪陪护护者者）进
30、进行行的的不不留留置置导导尿尿管管的的导导尿尿方方法法，以以减减少少患患者者对对医医务务人人员员的依赖性，提高患者的生活独立性。的依赖性，提高患者的生活独立性。国国际际上上已已经经较较普普遍遍应应用用于于脊脊髓髓损损伤伤和和其其他他神经瘫痪的患者神经瘫痪的患者71适应证不不能能自自主主排排尿尿或或自自主主排排尿尿不不充充分分（残残余余尿尿80100 ml）的的脊脊髓髓损损伤伤或或其其他他神经瘫痪。神经瘫痪。神志清楚并主动配合神志清楚并主动配合72禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合患者神志不清或不配合接受大量输液接受大量输液全身感染或免
31、疫力极度低下全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤前列腺显著肥大或肿瘤73操作程序0.9%氯氯化化钠钠溶溶液液或或其其他他无无粘粘膜膜刺刺激激的的医医用用消消毒毒液液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。局局部部用用肥肥皂皂或或清清洁洁液液清清洗洗患患者者会会阴阴部部。清清洗洗操操作作者（可以为患者或陪护者）双手。者（可以为患者或陪护者）双手。手手持持导导尿尿管管插插入入尿尿道道，并并徐徐徐徐推推入入，直直到到尿尿液液从从导导尿尿管管排排出出。男男性性患患者者注注意意尿尿道道口口朝朝腹腹部部方方向向以以避避免免尿尿道道峡峡部部的的损损伤伤
32、。插插入入前前可可在在导导尿尿管管外外部部涂涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力74操作程序导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿完成后立即将导尿管拔除。导导尿尿管管拔拔除除后后用用清清水水清清洗洗，再再放放入入无无粘粘膜膜刺刺激激的的医医用用消消毒毒液液或或0.9%氯氯化化钠钠溶溶液液内内保保存。也可以采用煮沸消毒的方法存。也可以采用煮沸消毒的方法757677使用频率使用频率如如果果患患者者完完全全不不能能自自主主排排尿尿，使使用用频频率率可可以为以为34次次/日；日；如能部分排尿，使用频率如能部分排尿，使用频率12次次/日。日。每每次次导导尿尿出出的的尿尿液
33、液一一般般以以400 ml左左右右（生生理性膀胱容量）为宜。理性膀胱容量）为宜。残余尿残余尿80100 ml时停止清洁导尿时停止清洁导尿78注意事项患患者者必必须须有有定定时时定定量量喝喝水水、定定时时排排尿尿的的制制度，以便合理选择导尿时机度，以便合理选择导尿时机患患者者每每日日进进水水量量一一般般不不需需要要超超过过2000 ml，保持尿量保持尿量8001000 ml/d左右左右尽尽管管导导尿尿管管不不强强调调严严格格消消毒毒，但但是是仍仍然然要要强调充分地清洗和合理保存。强调充分地清洗和合理保存。插插入入动动作作必必须须轻轻柔柔，不不可可有有暴暴力力，以以避避免免尿道损伤尿道损伤79膀胱
34、控制训练适应证适应证上上运运动动神神经经元元损损伤伤综综合合征征患患者者合合并并膀膀胱胱控控制制障障碍碍，包包括括脊脊髓髓损损伤伤、中中风风、脑脑外外伤伤等等。患患者者手手功功能能良良好好时时可可以以独独立立完完成成，否否则则可可由由陪陪护护者者进进行。但是患者必须能够主动配合行。但是患者必须能够主动配合禁忌证禁忌证神志不清，或无法配合治疗神志不清，或无法配合治疗膀胱或尿路严重感染膀胱或尿路严重感染严重前列腺肥大或肿瘤严重前列腺肥大或肿瘤80膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练常常用用盆盆底底肌肌练练习习法法：主主动动收收缩缩耻耻骨骨尾尾骨骨肌肌（肛肛门门括括约约肌肌），每每次次收收缩缩持
35、持续续10 s，重重复复10次，每日次，每日35次次818283肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力改善流出道阻力肛门牵拉技术肛门牵拉技术84排尿反射训练排尿反射训练发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”，促进反射性排尿。，促进反射性排尿。常常见见“触触发发点点”：叩叩击击/触触摸摸耻耻骨骨上上区区、牵牵拉拉阴阴毛毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听听流流水水声声、热热饮饮、洗洗温温水水浴浴等等均均为为辅辅助助性性措措施施。叩叩击击时时宜宜轻轻而而快快，避避免免重重叩叩。击击频频率率501
36、00次次/min，扣击次数，扣击次数100500次。次。高位高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿患者一般都可以恢复反射性排尿8586代偿性排尿训练代偿性排尿训练Valsalva法法：患患者者取取坐坐位位，放放松松腹腹部部身身体体前前倾倾，屏屏住住呼呼吸吸1012 s，用用力力将将腹腹压压传传到到膀膀胱胱、直直肠肠和和骨骨盆盆底底部部，屈屈曲曲髋髋关关节节和和膝膝关关节节，使使大大腿腿贴贴近近腹腹部部，防止腹部膨出，增加腹部压力防止腹部膨出，增加腹部压力87代偿性排尿训练代偿性排尿训练Crede手手法法：双双手手拇拇指指置置于于髂髂嵴嵴处处，其其余余手手指指放放在在膀膀胱胱顶顶部部（脐脐下下方
37、方），逐逐渐渐施施力力向向内内下下方方压压，也也可可用用拳拳头头由由脐脐部部深深按按压压向向耻耻骨骨方方向向滚滚动动。加加压压时时须须缓缓慢慢轻轻柔柔，避避免免使使用用暴暴力力和和耻耻骨骨上上直直接接加加压压。过过高高的的膀膀胱胱压压力力可可导导致致膀膀胱胱损伤和尿液返流到肾脏损伤和尿液返流到肾脏88水出入量控制训练水出入量控制训练定定时时、定定量量饮饮水水和和定定时时排排尿尿制制度度是是各各种种膀膀胱训练的基础措施。胱训练的基础措施。膀膀胱胱安安全全生生理理容容量量400 ml，每每次次饮饮水水量量以以400450 ml为为宜宜，以以使使其其后后排排尿尿时时的的膀膀胱胱容容量量达达到到400
38、 ml左左右右。每每日日总总尿尿量量1000 ml左右。左右。饮饮水水和和排排尿尿的的间间隔隔一一般般在在12 h，与与体体位位和和气气温温有有关关。卧卧位位和和气气温温低低时时排排尿尿间间隔隔缩缩短短，反之延长反之延长89注意事项注意事项开开始始训训练练时时必必须须加加强强膀膀胱胱残残余余尿尿量量的的监监测测，避避免免发生尿潴留。发生尿潴留。避避免免由由于于膀膀胱胱过过度度充充盈盈或或者者手手法法加加压压过过分分，导导致致尿液返流到肾脏。尿液返流到肾脏。膀膀胱胱反反射射出出现现需需要要一一定定的的时时间间积积累累，因因此此训训练练时时注意循序渐进。注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌
39、肉痉挛的关系合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系90神经源性直肠功能障碍神经源性直肠功能障碍解剖生理解剖生理乙状结肠与直肠乙状结肠与直肠的充盈与扩张的充盈与扩张圆锥部的脊髓圆锥部的脊髓骶节段中枢骶节段中枢乙状结肠和直肠收缩而肛乙状结肠和直肠收缩而肛门括约肌协调性松弛门括约肌协调性松弛 排排 便便大大 脑脑92直肠控制基础解剖基础生理基础病理生理基础93结肠局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。具有良好顺应性的袋状结构。整体形态：门门形形结结构构，长长约约1.5米米，始始于于回回盲盲瓣瓣，止止于于肛肛门门括括约约肌肌。升升结结肠肠-横横结结肠肠-降降结肠结肠-乙状结肠乙状结肠-直肠直肠排空因
40、素：重力作用和结肠袋协调收缩。重力作用和结肠袋协调收缩。体位影响：坐位体位影响：坐位3.6Mets,卧位卧位4.0Mets94结肠运动结肠运动序贯收缩（蠕动）：粘粘膜膜下下神神经经丛丛节节律律性性慢慢波波序序贯贯性性沿沿结结肠肠传传播播。可可以以双双向向传传播播，环环形形肌肌层层收收缩缩以以搅搅拌拌、混混合合食食物物。使使肠肠道道内内的的物物质质得得到到充充分分吸吸收。收。集团收缩（摆动）：排排便便的的基基本本动动力力，促促使使升升结结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。时间：回盲瓣到直肠的传输时间为回盲瓣到直肠的传输时间为1230 1230 小时。小时。95蠕
41、动机制蠕动机制纵纵行行肌肌协协调调性性收收缩缩和和食食团团前前环环形形肌肌抑抑制制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。食食团团前前纵纵行行肌肌的的收收缩缩是是由由肌肌间间神神经经丛丛释释放放乙乙酰酰胆胆碱碱引引起起的的，环环形形肌肌舒舒张张是是由由内内在在抑抑制制性性神神经经元元放放电电增增加加引引起起的的；食食团团后后环环形形肌肌的的收收缩缩是是持持续续性性抑抑制制性性神神经经元元的的突突触触暂暂时时关关闭闭引引起起的的肌肌源源性性收收缩缩或或是是肌肌肉肉的的胆胆碱碱能兴奋性传入造成的，或两者兼有。能兴奋性传入造成的，或两者兼有。96结肠解剖结肠解剖97肛门
42、括约肌肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内括约肌（IAS）：内内层层平平滑滑肌肌在在直直肠肠末端增厚呈环状。末端增厚呈环状。外括约肌（EAS）：外外层层三三束束纵纵行行平平滑滑肌肌（含含于于骨骨盆盆底底部部的的肛肛提提肌肌内内），在在肛肛门门内内侧侧形形成成肛肛门门复复合合体体。分分别别受受下下痔痔神神经和经和S4会阴支支配。会阴支支配。98肛肛门门括括约约肌肌99乙乙状状结结肠肠和和肛肛门门肌肌肉肉100肛肛门门结结构构101盆底肌和直肠盆底肌和直肠102多重神经支配每每一一环环层层括括约约肌肌都都有有独独立立的的两两侧侧神神经经支配，各自独立具有括约肌功能。支配，
43、各自独立具有括约肌功能。多多重重神神经经支支配配的的特特点点有有利利于于在在部部分分神神经损伤时保持一定的排便控制能力。经损伤时保持一定的排便控制能力。103排便控制肛管内静息张力：由由IAS张力性收缩维持。张力性收缩维持。肛管反射性收缩：咳咳嗽嗽或或腹腹压压增增加加时时引引起起EAS反反射射性性收收缩缩使使肛肛管管向向相相反反方方向向扭扭转转，以防止粪漏。以防止粪漏。肛门主动收缩：肛肛提提肌肌和和EAS，作作用用于于强强制性抑制排便。制性抑制排便。104排便反射性节制排便反射性节制过程：扩张的直肠使扩张的直肠使IAS反射性舒张反射性舒张粪便推送到肛管上部粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器，刺激
44、肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈收缩，关闭直肠颈机械地阻止机械地阻止IAS进一步舒张进一步舒张粪便回送入乙状结肠粪便回送入乙状结肠 105排便过程直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大EAS舒张和直肠收缩 直肠扩张刺激排便的临床价值直肠扩张刺激排便的临床价值IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘106排便的神经控制局部环路内在神经元内在神经元的复杂网络感受信息的复杂网络感受信息中间神经元中间神经元处理信息处理信息运动神经元运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩引起腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交交感感和和副副交交感感
45、神神经经系系统统的的传传入入和和传传出出纤纤维维与与自自主神经中枢协同对括约肌的控制主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢皮层中枢对提肛肌的控制对提肛肌的控制107108排便相关的神经反射横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。109直肠与膀胱活动的关联直肠与膀胱活动的关联共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。直肠与膀胱都受会阴神经支配。共同肌肉参与：盆盆底底肌肌共共同同参
46、参与与膀膀胱胱和和直直肠肠的的括括约肌活动。约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动。排尿和排便往往同时活动。膀胱肛门反射：膀膀胱胱充充盈盈增增强强IASIAS脊脊髓髓节节段段的的电电活活动动，排排空空后后则则减减弱弱。其其反反射射可可能能部部分分来来自自腰腰脊脊髓髓，部部分分来来自自肠肠系系膜膜下下神神经经节节。高高位位脊脊髓髓离离断断后后括括约约肌肌压压力力不不变变，提提示示脊脊髓髓以以上上中中枢枢对对IASIAS张张力力没没有有影影响。响。110直肠与膀胱直肠与膀胱111肠道神经控制的中央与地方关系肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。中中央央（中
47、中枢枢神神经经）主主要要通通过过交交感感和和副副交交感感神神经系统参与肠道运动调节。经系统参与肠道运动调节。大脑皮层的作用有限，但存在。大脑皮层的作用有限，但存在。失失中中枢枢神神经经控控制制时时，肠肠道道功功能能仍仍然然保保留留，但但活动协调能力显著下降。活动协调能力显著下降。112113副交感神经对排便的影响副交感神经对排便的影响调调节节肠肠神神经经系系统统控控制制的的协协调调性性运运动动应应答答，以以提高肠道收缩活动。激激活活非非肾肾上上腺腺素素能能、非非胆胆碱碱能能壁壁内内神神经经元元和和副副交交感感神神经经末末梢梢的的壁壁内内胆胆碱碱能能神神经经元元的突触前活动，使括约肌舒张。的突触
48、前活动，使括约肌舒张。用用阿阿托托品品阻阻滞滞胆胆碱碱能能纤纤维维，刺刺激激副副交交感感神神经经，使使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶骶副副交交感感中中枢枢对对结结肠肠动动力力起起着着重重要要的的调调节节作作用用，特别是在排便时。特别是在排便时。114交感神经作用交感神经作用节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交交感感神神经经系系统统是是抑抑制制性性的的，功功能能是是降降低低血血流流、舒舒张结肠壁，使张结肠壁，使肠动力降低，顺
49、应性增加。交交感感神神经经传传入入冲冲动动作作用用于于突突触触前前末末梢梢，抑抑制制在在肠肠神经系统内释放兴奋性神经递质。神经系统内释放兴奋性神经递质。115交感神经与副交感神经交感神经与副交感神经交交感感神神经经兴兴奋奋（激激动动、兴兴奋奋/愉愉悦悦）：排排便便抑制、肠道蠕动抑制。抑制、肠道蠕动抑制。副副交交感感神神经经兴兴奋奋（压压抑抑、焦焦虑虑/紧紧张张）：肠肠道蠕动增强，排便促进。道蠕动增强，排便促进。116脊髓损伤脊髓损伤平面与直平面与直肠控制肠控制117肠道梗阻的影响便便秘秘的的实实质质是是肠肠道道梗梗阻阻，反反复复发发作作可可导导致致肠肠肌肌和和神经节肥大。神经节肥大。梗梗阻阻上
50、上端端标标本本中中P物物质质、VIP的的组组织织含含量量明明显显降降低低，内内毒毒素素所所致致的的神神经经递递质质释释放放增增加加可可能能是是其其重重要要的的原因。原因。P物物质质降降低低减减弱弱了了肠肠管管收收缩缩性性，从从而而削削弱弱动动力力；VIP降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。降低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。机机械械性性阻阻塞塞可可能能是是肠肠梗梗阻阻的的主主要要原原因因，但但肠肠内内神神经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。经肽的变化最终导致肠道运动失代偿。118卧床休息对大便性状的影响卧床休息对大便性状的影响卧位时血容量减少卧位时血容量减少回回心心血血量量-右右心心房房压压