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1、疼痛的评定疼痛的评定周斌疼痛(Pain)是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。包含痛感觉和痛反应两个成份。痛感觉：是指人类对疼痛的感觉，是人类所特有的,主要发生在大脑皮层。痛反应：是指伤害性刺激所产生的一系列的躯体和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理和情绪反应交织的一起，从低等动物到人均有痛反应。疼痛的共同特征疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛是个体身心受到侵害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是痛感觉和痛反应两个成分的结合。对痛的反应是各式各样的如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕
2、吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。发生机制伤害因素组织致痛物质（组胺等）痛觉感受器（位于皮肤及组织内的游离神经末梢）痛觉冲动脊髓v丘脑大脑皮层疼痛感作用于释放作用于产生神经传导投射到产生 疼痛的原因 v温度刺激温度刺激 v化学刺激化学刺激 v物理损伤物理损伤 v病理改变病理改变 v心理因素心理因素 护理v1、评估：vA内容：部位，时间，性质，程度，表达方式，影响疼痛的因素，对患者的影响。vB方法：数字式疼痛评定法，文字描述式评定法，视觉模拟评定法，面部表情测量图。v2、治疗vA、减少或消除引起疼痛的原
3、因。vB、缓解或解除疼痛：药物，物理，针灸，电刺激等。根据疼痛发生的原始部位可分v（1）皮肤疼痛：为烧灼感或刺痛感。v（2）躯体疼痛：痛感较迟钝。v（3）内脏疼痛：定位不清，而且疼痛的传导较慢。v（4）牵涉性疼痛：内脏的损伤导致在身体某一特定体表部位出现明显痛感。v（5）神经痛：表现为剧烈灼痛或酸痛。v（6）假性疼痛：某些病人在病变部位已经去除后仍感到疼痛。根据疼痛持续的时间可将其分v（1）急性疼痛：在几小时、几天、直至6个月以内可缓解的疼痛。v（2）慢性疼痛：持续6个月以上的疼痛。疼痛程度疼痛程度世界卫生组织疼痛分级 评分法测量评分法测量 0级 1级 2级 3级0-10数字疼痛强度量表 疼痛
4、强度简要描述量表疼痛强度简要描述量表 目测模拟量表目测模拟量表 面部表情测量图面部表情测量图世界卫生组织疼痛分级0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 评分法测量评分法测量v 45区体表面积评定法v 0-10数字分级评分法v 口述分级评分法vv 疼痛强度简要描述量表v 视觉模拟量表v 面部表情测量图4545区体表面积评分法区体表面积评分法v4545区体表面积评分法是将人体表面分成区体表面积评分法是将人体表面分成4545个个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相区域
5、并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明应的区域上标明v评分标准：评分标准：每一个区域定为每一个区域定为1 1分，总评分反映疼痛区域的数目分，总评分反映疼痛区域的数目用不的颜色表示不同的疼痛强度用不的颜色表示不同的疼痛强度计算病人疼痛占体面面积的百分比计算病人疼痛占体面面积的百分比 0-10数字疼痛强度量表数字疼痛强度量表v012345678910没有疼痛没有疼痛 极度疼痛极度疼痛口述描绘评分法口述描绘评分法（VRS，verbal rating）123456无无痛痛轻轻痛痛中中痛痛重重痛痛剧剧痛痛最最痛痛将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容
6、易为病人理解和使用 疼痛强度简要描述量表疼痛强度简要描述量表没有疼痛中度疼痛极度疼痛重度疼痛轻度疼痛 视觉模拟量表视觉模拟量表0无痛无痛100最痛最痛 面部表情测量图面部表情测量图极度疼痛重度疼痛中度疼痛轻度疼痛少量疼痛无痛药物止痛v1、阶梯给药v第一阶梯：应用非麻醉性止痛药，加辅助药物。v第二阶梯：弱麻醉性止痛药，加第一阶梯药物。v第三阶梯：强麻醉性止痛药，加第二阶梯药物。v2、给药原则：（1）以口服给药为主。（2）按阶梯给药。（3）按时给药。（4）剂量个体化。v3、使用药物性止痛的注意事项：v（1）在给止痛剂之前，应了解药物的有关知识。v（2）在诊断未明确前，不能随意使用止痛剂。v（3）按
7、需给药过度到按时给药，v（4）联合应用，交替使用。v（5）使用不同的剂量。v（6）避免病人成瘾。v（7）及时评价。带状疱疹带状疱疹河南中医学院第三附属医院河南中医学院第三附属医院疼痛科疼痛科 周斌周斌带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带带状疱疹是由具有亲神经和亲皮肤特性的水痘带状疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节状疱疹病毒引起的一种以剧烈疼痛，伴有皮肤多节段性水疱为特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的段性水疱为特征的疾病。该病毒经皮肤或鼻粘膜的感觉神经末梢，进入神经节细胞内，长期无症状潜感觉神经末梢，进入神经节细胞内，长期无症状潜伏存在。当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受伏存在。
8、当人体免疫功能低下时，病毒激活并在受累神经节内大量繁殖，引发炎性反应。累神经节内大量繁殖，引发炎性反应。诱发因素诱发因素v常见因素：局部外伤、预防接种和手术常见因素：局部外伤、预防接种和手术v神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等神经系统疾病：流脑、结脑、癫痫、脊髓炎等v急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等急慢性传染病：传染性肝炎、麻疹等v化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和化学品或药物中毒以及糖尿病、高血压、某些心肾疾病和正常的分娩等均可为其诱发因素正常的分娩等均可为其诱发因素v何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大何杰金氏病、恶性淋巴瘤、其它恶性肿瘤以及长期使用大剂
9、量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较剂量激素、免疫抑制剂或放射线治疗的患者，其发生率较正常人明显增高，且病情较严重正常人明显增高，且病情较严重发病率发病率v因年龄而异，约为因年龄而异，约为0.21%v50岁以上的人群可达岁以上的人群可达0.5%以上以上v男女之比为男女之比为3:2好发部位好发部位v胸背部（胸背部（55）v头面部（头面部（15）v腰腹部（腰腹部（14）v颈项部（颈项部（12）v骶尾部（骶尾部（3）v全身占全身占1临床表现临床表现v前驱症状前驱症状：发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，：发作性、短暂、针刺样、电击样疼痛，并伴有局部感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧并伴有局部
10、感觉异常。有时可有肌肉酸痛、低烧等全身不适感，持续约等全身不适感，持续约310天天v皮肤症状（疱疹期）皮肤症状（疱疹期）：同一部位、突然出现群集：同一部位、突然出现群集性伴有红晕的水疱，呈带状分布，不超过体表中性伴有红晕的水疱，呈带状分布，不超过体表中线。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏线。水疱多在一周内结痂，有时变成出血性或坏死性，治愈后留有瘢痕死性，治愈后留有瘢痕 若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神若累及三叉神经半月神经节，除具有三叉神经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼经痛症状外，尚可在三叉神经分布区（大部是眼支或支或/和上颌支分布区），出现独立或群集性伴和上颌支分布区）
11、，出现独立或群集性伴有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及有红晕的水疱，严重时水疱可融合成片。若累及膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听膝状神经节，除具有病侧面神经周围性瘫痪、听力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现力过敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出现分散或群集性疱疹（分散或群集性疱疹（Ramsay-Hunt综合征）。综合征）。严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、严重病例可引起带状疱疹性脑膜炎、脑膜脑炎、小脑炎小脑炎极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，极少数急性带状疱疹病人仅出现一侧，沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的沿一定的神经皮节分布区剧痛而无典型的疱疹出现，可称
12、之为无疱型带状疱疹或另疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹或另有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称有部分病人仅在受累区出现微小疱疹，称之为微皮损或微疱型带状疱疹之为微皮损或微疱型带状疱疹带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛急性带状疱疹皮肤疱疹愈后急性带状疱疹皮肤疱疹愈后46周，若皮肤的周，若皮肤的疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、疼痛仍持续存在，并伴有皮损区感觉异常（蚁行感、痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的痒、紧束感、麻木感）或不定时抽动及其他不适的感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛。大约感觉时，则临床上可诊断为疱疹后神经痛。大约10的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病
13、的带状疱疹病人可能发生疱疹后神经痛，部分病人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常人有时叙述比疼痛还要难以忍受，疼痛持续时间常为几个月，很少超过一年，个别病人可持续为几个月，很少超过一年，个别病人可持续510年年v带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老带状疱疹后神经痛的发生率与年龄成正比。老年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，年人不仅易患带状疱疹，而且急性期疼痛剧烈，持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高持续时间长，疱疹后神经痛的发生率也高v由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担由于受长期剧烈疼痛的折磨，病人的心理负担重、情绪抑郁、焦虑、对生活失去信心，多数重、情绪抑郁、焦虑、对生
14、活失去信心，多数有自杀倾向有自杀倾向(合并抑郁症合并抑郁症)，应予以特别关照，应予以特别关照 治治 疗疗v消炎痛消炎痛25mg/次，次，23次次/dv布洛芬布洛芬0.2g/次，次，3次次/dv舒尔芬舒尔芬25mg/次，次，23次次/dv卡马西平卡马西平0.10.2/次，次，3次次/dv大仑丁大仑丁0.1/次，次，3次次/d。镇痛及安定剂镇痛及安定剂按三阶梯原则给药v按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。第一阶梯轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应注)的问题。（常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛
15、芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控释片)等等。）第二阶梯中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。（常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等。）第三阶梯重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。（常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片，可直肠给药)等等。度冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。另外，一些辅助药物的使用增加了止痛的疗效，减少了止痛
16、药的剂量，起到了良好的止痛效果。这些药物包括皮质类固醇激素地塞米松和强的松，可以减轻周围神经水肿和压迫引起的疼痛；抗抑郁药阿米替林、多虑平、美舒郁、百忧解，用来镇痛、镇静、改善心情；抗惊厥药卡马西平、苯妥英钠，可治疗撕裂性及烧灼样痛和放化疗后疼痛；羟嗪类抗组胺药，用于镇痛、镇静、镇吐。）B族维生素族维生素VitB1、B6、B12或甲钴胺或甲钴胺500g肌注，隔肌注，隔天一次或片剂天一次或片剂500g口服，口服，3次次/d抗病毒剂抗病毒剂v阿昔洛韦阿昔洛韦200mg，34次次/dv泛昔洛韦泛昔洛韦 0.25g，3次次/dv磷酸腺苷磷酸腺苷100mg肌注，隔日一次肌注，隔日一次免疫调节剂免疫调节剂
17、v虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带虽然我们还未确切了解有关免疫因素对于急性带状疱疹后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但状疱疹后遗留神经痛的发生和预后有何联系，但目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降目前公认急性带状疱疹的发生与机体的免疫力降低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一低密切相关，所以免疫调节治疗应该是方向之一糖皮质激素糖皮质激素免疫功能正常，免疫功能正常，50岁以上的患者，早期使岁以上的患者，早期使用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用用糖皮质激素治疗，可防止疱疹后神经痛，常用强的松强的松3045mg/日，共日，共710天天局部治疗局部治疗以保护创面防止继发感染
18、为目的以保护创面防止继发感染为目的.水疱不水疱不宜刺破，可用炉甘石洗剂外用，每日多次。有宜刺破，可用炉甘石洗剂外用，每日多次。有继发感染者可应用抗生素继发感染者可应用抗生素光光 疗疗光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些光对人体可产生许多有益的作用，所以能对一些疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、疾病起到治疗作用。临床常用的有红外线、紫外线、激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光激光和超激光，它们对人体的共同作用均主要通过光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光化学作用和热能的形式进行的。光疗中使细胞吸收光能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。能并在局部产热，使患区血供增加，促进细胞的代谢。作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较作为辅助治疗，急性带状疱疹有时使用光疗能取得较满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神满意的效果，尤其早期应用激光或超激光在受累的神经根照射可促进病情的康复经根照射可促进病情的康复臭氧水局部注射v疱疹期v适量臭氧水每个疱疹根部注射v后遗神经痛期v沿发病部位、疼痛部位皮下注射臭氧水